依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《安徽省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第232號）的規定，縣政府成立了由縣應急管理局牽頭，縣總工會(huì )、縣公安局、縣衛健委、縣住建局、縣經(jīng)信局、縣發(fā)改委和孫集鎮政府等單位人員組成的利辛縣孫集鎮“2022.4.11”物體打擊事故調查組，邀請縣紀委監委派員參加，同時(shí)，聘請兩名建筑施工消防管道安裝專(zhuān)家參與事故調查。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、綜合分析，查明了事故經(jīng)過(guò)、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，對有關(guān)責任人員和責任單位提出了處理建議，并就事故防范和隱患排查整改提出了措施建議，現將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）項目概況

利辛縣農林生物質(zhì)熱電聯(lián)產(chǎn)項目工程，位于利辛縣孫集鎮，總投資4.9158億元，工程采用EPC（詳勘、初步設計、施工圖設計、采購、安裝、監造、調試、竣工圖設計）總承包方式建設。項目占地200畝，主要建設1臺130t/h生物質(zhì)鍋爐、1套30MW抽凝式汽輪發(fā)電機組及塵硝硫一體化煙氣凈化系統。工程建設單位為利辛皖能生物質(zhì)能發(fā)電有限公司，EPC總承包單位為中機第一設計研究院有限公司，施工單位為湖南省工業(yè)設備安裝有限公司，消防設施工程專(zhuān)業(yè)分包單位為上海兩個(gè)斗實(shí)業(yè)有限公司，監理單位為安徽能建工程監理咨詢(xún)有限公司，消防設施工程勞務(wù)派遣單位為安徽智勛勞務(wù)服務(wù)公司。

（二）事故相關(guān)單位情況

1.建設單位。利辛皖能生物質(zhì)能發(fā)電有限公司，統一社會(huì )信用代碼：9****************2，有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人：盛某斌，注冊資本：9500萬(wàn)人民幣，注冊地址：安徽省亳州市利辛縣孫集鎮宋寨村329國道與217鄉道交叉口，成立日期：2017年03月14日，經(jīng)營(yíng)范圍：許可項目：發(fā)電業(yè)務(wù)、輸電業(yè)務(wù)、供（配）電業(yè)務(wù)；供電業(yè)務(wù)（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）一般項目：熱力生產(chǎn)和供應；固體廢物治理等（除許可業(yè)務(wù)外，可自主依法經(jīng)營(yíng)法律法規非禁止或限制的項目），隸屬于安徽皖能環(huán)保發(fā)電有限公司。

2.EPC總承包單位。中機第一設計研究院有限公司，統一社會(huì )信用代碼：9****************（8-8），公司類(lèi)型：有限責任公司（國有獨資），法定代表人：孟某宇，注冊資本：5000萬(wàn)人民幣，住所：安徽省合肥市經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區繁華大道12550號，成立日期：1993年08月20日，經(jīng)營(yíng)范圍：工程咨詢(xún)服務(wù)設計、工程項目建設總承包、巖土工程、工程監理、承擔本行業(yè)國內和國內外資工程的勘測、咨詢(xún)、設計和監理項目（以上項目憑資質(zhì)證經(jīng)營(yíng)）；技術(shù)服務(wù)、咨詢(xún)服務(wù)；上述項目所需的設備、材料及零配件采購、銷(xiāo)售、出口（國家限制或禁止經(jīng)營(yíng)的除外）；新產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)、研制及轉讓?zhuān)环课葑赓U；物業(yè)服務(wù)。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。具有電力行業(yè)火力發(fā)電乙級設計資質(zhì)，建筑行業(yè)甲級工程設計資質(zhì)。2020年9月1日，中機第一設計研究院有限公司與利辛皖能生物質(zhì)能發(fā)電有限公司簽訂EPC總承包合同，承包利辛縣農林生物質(zhì)熱電聯(lián)產(chǎn)項目建設工程。

3.施工總承包單位。湖南省工業(yè)設備安裝有限公司，統一社會(huì )信用代碼：9****************8，公司類(lèi)型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人：王某祥，注冊資本：150000萬(wàn)人民幣，住所：株洲市蘆淞區七一路88號中旺錦安城，成立日期：1958年08月02日，經(jīng)營(yíng)范圍：承裝核準的經(jīng)營(yíng)范圍從事工程承包及壓力管道、鍋爐、起重機械安裝、改造、維修；工程設計、咨詢(xún)；無(wú)損檢測；焊接培訓及發(fā)證；電氣儀表調試；鋼模板制造；房屋、設備租賃；金屬材料、化工產(chǎn)品（不含危險化學(xué)品）、五金交電、建筑材料、一般勞保用品、機電設備銷(xiāo)售；特種設備檢驗檢測等。具有電力工程施工總承包壹級資質(zhì)、消防設施工程專(zhuān)業(yè)承包壹級資質(zhì)，持有安全生產(chǎn)許可證，證號：（湘）JZ安許證字[2005]000059-4（23），延期有效期：2019年12月17日至2022年12月16日。2021年3月，其與中機第一設計研究院有限公司簽訂利辛縣農林生物質(zhì)熱電聯(lián)產(chǎn)項目主體及輔助系統土建和安裝工程合同。

4.監理單位。安徽能建工程監理咨詢(xún)有限公司，統一社會(huì )信用代碼：9****************（1-3），公司類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：朱某德，注冊資本：816萬(wàn)人民幣，住所：安徽省合肥市經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區金星商業(yè)城二期1501-1508號，成立日期：2001年04月28日，經(jīng)營(yíng)范圍：建設工程監理，一般項目：工程管理服務(wù)；工程造價(jià)咨詢(xún)業(yè)務(wù)等。工程監理資質(zhì)證書(shū)：E234004815，資質(zhì)類(lèi)別及等級：房屋建筑工程監理乙級，電力工程監理甲級，市政公用工程監理乙級，證書(shū)有效期至2025年6月5日。2020年12月3日，其與利辛皖能生物質(zhì)能發(fā)電有限公司簽訂利辛縣農林生物質(zhì)熱電聯(lián)產(chǎn)項目工程監理合同。

5.消防工程專(zhuān)業(yè)分包單位。上海兩個(gè)斗實(shí)業(yè)有限公司，統一社會(huì )信用代碼：9****************4，公司類(lèi)型：有限責任公司（自然人獨資），法定代表人：黃某，注冊資本：1500萬(wàn)人民幣，住所：上海市奉賢區大葉公路8188號8幢，成立日期：2021年04月28日，經(jīng)營(yíng)范圍：各類(lèi)工程建設活動(dòng)；建設工程設計；建設工程監理；建設工程勘察等。具有消防設施工程專(zhuān)業(yè)承包二級，建筑機電安裝工程專(zhuān)業(yè)承包三級資質(zhì)，持有安全生產(chǎn)許可證，證號：（滬）JZ安許證字[2021]191866，有效期：2021年12月27日至2024年12月26日。2021年10月14日，其與湖南省工業(yè)設備安裝有限公司簽訂消防工程項目專(zhuān)業(yè)分包合同，負責建設利辛縣農林生物質(zhì)熱電聯(lián)產(chǎn)項目消防工程建設。

6.勞務(wù)派遣單位。安徽智勛勞務(wù)服務(wù)有限公司，統一社會(huì )信用代碼：9****************（1-1），公司類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：鄒某（與黃某系夫妻關(guān)系），注冊資本：500萬(wàn)人民幣，住所：合肥市包河區高鐵路藍天花園1棟2302室，成立日期：2018年10月10日，經(jīng)營(yíng)范圍：勞務(wù)服務(wù)、勞務(wù)分包（除勞務(wù)派遣）；機械設備租賃；普通貨物道路運輸；消防工程等。2021年10月10日，其與上海兩個(gè)斗實(shí)業(yè)有限公司簽訂工程施工勞務(wù)分包合同，由該公司負責利辛縣農林生物質(zhì)熱電聯(lián)產(chǎn)項目消防工程安裝、調試檢測、協(xié)助驗收等。

（三）事故地點(diǎn)情況

事故現場(chǎng)為利辛縣農林生物質(zhì)熱電聯(lián)產(chǎn)項目工程1#干料棚在建廠(chǎng)房?jì)?span style=";padding: 0px;outline: 0px;max-width: 100%;box-sizing: border-box !important;overflow-wrap: break-word !important">24-B柱旁，該廠(chǎng)房南北長(cháng)198米，共有24根（沉降縫處兩根柱子貼鄰建造）承重柱；東西寬90米，共有9根承重柱，高度17米，頂棚由南北朝向四排鋼梁和網(wǎng)排架構成，無(wú)外墻。1#干料棚位于廠(chǎng)區中間，東側是已投入使用的辦公建筑，西側為在建廠(chǎng)房，南北兩側為廠(chǎng)區內部道路。

（四）審批許可情況

2019年11月12日，縣自然資源和規劃局與利辛皖能生物質(zhì)能發(fā)電有限公司簽訂國有建設用地使用權出讓合同；2020年12月3日，縣自然資源規劃局頒發(fā)建設工程規劃許可證；2020年12月9日，縣住房和城鄉建設局發(fā)放建筑工程施工許可證。

（五）天氣情況

事故發(fā)生時(shí)天氣晴好，南風(fēng)1級。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、報告和應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

（二）事故傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

死者，劉某保，男，43歲，住江西省新余市渝水區羅紡鎮東邊街366號，公民身份號碼：360502********6059。

該起事故造成的直接經(jīng)濟損失約135萬(wàn)元。

（三）事故報告

2022年4月11日18時(shí)30分左右，孫集鎮政府接到利辛皖能生物質(zhì)能發(fā)電有限公司關(guān)于事故的報告，立即向縣政府進(jìn)行電話(huà)報告；20時(shí)55分，孫集鎮政府向縣應急管理局進(jìn)行電話(huà)報告；縣應急管理局立即電話(huà)報告縣政府和亳州市應急管理局；22時(shí)30分，縣應急管理局書(shū)面報告亳州市應急管理局。

（四）應急救援情況

事故發(fā)生后，16時(shí)51分，湖南安裝公司員工尋成就撥打120急救電話(huà)；17時(shí)25分許，縣人民醫院120急救人員到達現場(chǎng)將劉某保運往利辛縣人民醫院；18時(shí)12分，120急救中心工作人員確認劉某保死亡。

（五）善后處理情況

事故發(fā)生后，縣委縣政府主要負責同志高度重視，要求有關(guān)鄉鎮和部門(mén)立即行動(dòng)，全力做好死亡人員善后和家屬安撫工作。2022年4月14日，上海兩個(gè)斗實(shí)業(yè)有限公司與死者家屬簽訂賠償協(xié)議書(shū)，賠償家屬135萬(wàn)元人民幣。目前，129萬(wàn)元已到位，剩余6萬(wàn)元待家屬提供保險相關(guān)資料后支付。

三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）事故的直接原因

消防管道安裝不牢固脫落，在進(jìn)行水壓試驗時(shí)，施工人員劉某保疏于觀(guān)察、未按要求做好安全防護，是造成此次事故的直接原因。

（二）事故的間接原因

1.消防工程施工安全管理混亂。安裝過(guò)程中現場(chǎng)監督、安全巡視、專(zhuān)項巡視檢查未有效落實(shí)，消防管道安裝過(guò)程中的違規作業(yè)行為未得到及時(shí)糾正，未排查整治存在的事故隱患。

2.項目管理缺失。專(zhuān)業(yè)分包單位上海兩個(gè)斗實(shí)業(yè)有限公司項目經(jīng)理，安全負責人長(cháng)期不在現場(chǎng)，未認真實(shí)施事故防范措施，對事故隱患整改不力。事故發(fā)生時(shí)現場(chǎng)無(wú)安全管理人員、監理人員。

3.施工人員未按規定施工。該消防工程給水管道吊架選型錯誤，事發(fā)消防給水管道采用焊接方式連接，不符合要求，無(wú)法承受充水管網(wǎng)重量，消防給水管道未按規定安裝防晃支架和抗震支架。

4.安全教育培訓不到位。勞務(wù)派遣單位安徽智勛勞務(wù)服務(wù)有限公司未對勞務(wù)派遣人員進(jìn)行安全教育培訓。

5.縣住房和城鄉建設局，履行行業(yè)監管職責不到位，未對該在建項目進(jìn)行有效監管。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，利辛縣孫集鎮“2022.4.11”物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

（一）免予追究責任人員

劉某保，男，漢族，身份證號碼：360502********6059，無(wú)特種作業(yè)操作證進(jìn)行焊接支吊架作業(yè)，違反操作程序，未穩壓觀(guān)察，逐步加壓，出現異常未能及時(shí)發(fā)現。對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已死亡，免予追究責任。

（二）建議依法追究刑事責任人員

付某，男，漢族，身份證號碼：362527********0511，消防工程專(zhuān)業(yè)分包單位上海兩個(gè)斗實(shí)業(yè)有限公司施工現場(chǎng)負責人、施工員。未按照圖集選擇消防管道支吊架，私自改變支吊架和消防管道連接方式；施工過(guò)程中擅自離開(kāi)作業(yè)現場(chǎng)，未履行現場(chǎng)安全管理職責，對事故發(fā)生負有主要責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移交司法機關(guān)追究其刑事責任。

（三）建議給予行政處罰的人員和單位

 1.宋某兵，男，漢族，身份證號碼：340603********0631，監理單位安徽能建工程監理咨詢(xún)有限公司項目總監，未有效履行建設工程安全生產(chǎn)監理責任，對現場(chǎng)存在的違規行為監督管理不到位，對事故發(fā)生負有監理責任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第六項的規定，建議由縣應急管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規定予以行政處罰，由縣住建局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規定對其安全生產(chǎn)有關(guān)的資格依法處理。^①

2.鄒某，男，漢族，身份證號碼：362527********051X，勞務(wù)派遣單位安徽智勛勞務(wù)服務(wù)有限公司法定代表人，上海兩個(gè)斗實(shí)業(yè)有限公司實(shí)際負責人。未對被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第三項的規定，建議由縣應急管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項的規定給予其上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。^②

①《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條?生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機構以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責：（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規程的行為。

第九十六條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的其他負責人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規定的安全生產(chǎn)管理職責的，責令限期改正，處一萬(wàn)元以上三萬(wàn)元以下的罰款；導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關(guān)規定追究刑事責任。

②《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條?生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃。

第九十五條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應急管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。

3.黃某，女，漢族，身份證號碼：362527********0521，消防工程專(zhuān)業(yè)分包單位上海兩個(gè)斗實(shí)業(yè)有限公司法定代表人。未建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責任制，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未及時(shí)消除消防管道工程施工中存在的違規行為和事故隱患，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項、第三項、第五項的規定，建議由縣應急管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條的規定給予其上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。^③

③《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：（一）建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責任制，加強安全生產(chǎn)標準化建設；（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；。

第九十五條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應急管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。

4.上海兩個(gè)斗實(shí)業(yè)有限公司，未落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制，未組織實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓，未按規定設置安全生產(chǎn)管理機構或者配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，對事故發(fā)生負有重要責任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條第一款，第二十四條，第二十八條第一款、第二款的規定，建議由縣應急管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的規定予以行政處罰。^④

（四）建議給予處理單位

利辛縣住房和城鄉建設局 。未對該在建項目進(jìn)行有效監管，責成其向縣委縣政府寫(xiě)出深刻檢查。

④《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規，加強安全生產(chǎn)管理，建立健全全員安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度，加大對安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員的投入保障力度，改善安全生產(chǎn)條件，加強安全生產(chǎn)標準化、信息化建設，構建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，健全風(fēng)險防范化解機制，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。

第二十四條 礦山、金屬冶煉、建筑施工、運輸單位和危險物品的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲存、裝卸單位，應當設置安全生產(chǎn)管理機構或者配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員。

第二十八條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位使用被派遣勞動(dòng)者的，應當將被派遣勞動(dòng)者納入本單位從業(yè)人員統一管理，對被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行崗位安全操作規程和安全操作技能的教育和培訓。勞務(wù)派遣單位應當對被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓。

第一百一十四條 發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款。

五、事故防范措施和建議

（一）建設單位、施工總承包單位要完善制度措施，加強分部分項工程專(zhuān)項施工方案設計審核、安全交底、施工監測和安全巡視；對承擔的建設工程加強定期和專(zhuān)項安全檢查，督促落實(shí)隱患排查整改。監理單位安徽能建工程監理咨詢(xún)有限公司要履行監理職責，采取有效措施及時(shí)處理監理過(guò)程中的問(wèn)題隱患，確保工程項目建設安全。

（二）孫集鎮政府要以對人民群眾生命高度負責的態(tài)度，切實(shí)采取有效措施，加強對轄區內在建項目的安全監管，督促企業(yè)認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，加強項目施工安全技術(shù)管理和施工現場(chǎng)安全管理，結合工程實(shí)際，組織開(kāi)展風(fēng)險辨識和隱患排查治理，堅決杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。

（三）各鄉鎮各單位要深刻吸取孫集鎮“2022.4.11”生產(chǎn)安全事故教訓，舉一反三，按照縣委、縣政府關(guān)于安全生產(chǎn)工作部署要求，對轄區、行業(yè)內在建工程進(jìn)行全面排查，對施工、監理等單位加強安全監管，依法依規查處企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)等違法違規行為。