2021年4月22日8時(shí)50分左右，漳州市行政服務(wù)中心建設項目在建工地1#塔吊拆卸作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院第493號令）規定，龍文區政府成立了由區應急局牽頭，區住建局、公安局、總工會(huì )和碧湖街道辦事處有關(guān)負責人參加的區“4·22”高處墜落事故調查組，同時(shí)邀請漳州市建筑安全站、區監察委派員參加，對事故展開(kāi)了調查?，F將事故調查情況報告如下：

一、事故相關(guān)單位和工程概況

該工程名稱(chēng)：漳州市行政服務(wù)中心建設項目；工程地點(diǎn)：漳州市龍文區水仙大街道以南、龍江中路以西、建元東路以北、龍溪南路以東地塊。建設單位：漳州市行政服務(wù)中心管理委員會(huì )；施工單位（總包）：漳州市建筑工程有限公司；監理單位：廈門(mén)高誠信工程技術(shù)有限公司。

發(fā)生事故的分包工程名稱(chēng)為1#塔式起重機拆卸工程。1#塔式起重機（又稱(chēng)“塔吊”）拆卸前的安裝高度為46米，起重臂長(cháng)度為60米，用于項目的主體結構吊裝作業(yè)。由專(zhuān)業(yè)分包施工單位（又稱(chēng)“安裝單位”）福建省魯旺機械設備有限公司負責該塔吊拆除作業(yè)。2014年福建省魯旺機械設備有限公司被省住建廳列入建機一體化企業(yè)名錄。2021年4月8日與汽車(chē)吊出租單位漳州市誠杰吊裝有限公司簽訂《汽車(chē)起重機吊裝合同》，明確了雙方有關(guān)安全生產(chǎn)職責；2021年4月9日，與總包單位漳州市建筑工程有限公司簽訂《塔式起重機拆卸工程安全安全生產(chǎn)管理協(xié)議書(shū)》，明確了雙方的安全生產(chǎn)責任。

安裝單位：福建省魯旺機械設備有限公司。公司類(lèi)型：有限責任公司；住所：福建省漳州市薌城區廈門(mén)路15號龍灣盛世1701室；法定代表人：宋玉見(jiàn)；統一社會(huì )信用代碼：913506007917504998。2020年4月17日取得市住建局頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》；編號：（閩）JZ安許證字〔2014〕ZZ0009-1；有效期：2020年4月16日至2023年4月15日。2020年12月14日取得《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，資質(zhì)類(lèi)別及等級為起重設備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包貳級，有效期至2021年12月31日。

出租單位：漳州市誠杰吊裝有限公司。公司類(lèi)型：有限責任公司；住所：漳州市金峰工業(yè)區；法定代表人：陳文玉；統一社會(huì )信用代碼：91350602733598943D；經(jīng)營(yíng)范圍有建筑工程機械與設備經(jīng)營(yíng)租賃等。出租的汽車(chē)吊為該公司自購，有《機動(dòng)車(chē)整車(chē)出廠(chǎng)合格證》；其《機動(dòng)車(chē)行駛證》登記的檢驗有效期到2020年5月，號牌號碼：閩DF2216，品牌型號：徐工牌XZJ5555JOZ110，車(chē)輛類(lèi)型：重型非載貨專(zhuān)項作業(yè)。有《汽車(chē)起重機起重性能定期檢查》，檢測日期：2020年7月20日，檢驗結論：合格；取得了《起重機性能檢驗合格證》。該車(chē)起重能力：最大起重量110噸。汽車(chē)吊司機王山，男，39歲，身份證號：1426221982092*37**，山西巽城縣人；取得有效的《機動(dòng)車(chē)駕駛證》，準駕車(chē)型：B2，有效期限2016年11月23日至2026年11月23日，2019年4月25日取得由中國建設教育協(xié)會(huì )頒發(fā)的《建設類(lèi)建設機械崗位培訓合格證書(shū)》，培訓的具體崗位為汽車(chē)式起重機操作。

福建省魯旺機械設備有限公司編制的《漳州市行政服務(wù)中心建設項目1#塔式起重機拆卸專(zhuān)項施工方案》，分別于2021年4月8日經(jīng)總包單位審核同意、4月9日經(jīng)監理單位審查同意。福建省魯旺機械設備有限公司按規定向漳州市住建局辦理了塔吊拆卸告知手續，擬定于2021年4月21日至2021年4月22日進(jìn)行拆卸作業(yè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年4月21日上午，福建省魯旺機械設備有限公司開(kāi)始組織對漳州市行政服務(wù)中心建設項目在建工地1#塔吊進(jìn)行拆卸作業(yè)。漳州市誠杰吊裝有限公司派人到該1#塔吊工地開(kāi)展汽車(chē)吊進(jìn)場(chǎng)作業(yè)前現場(chǎng)踏勘。當天1#塔吊經(jīng)安拆工操作降節，從原高度46米降至高度13米，起重臂方向朝西，平衡臂方向朝東。

2021年4月22日上午8時(shí)左右，福建省魯旺機械設備有限公司劉一華、陳詩(shī)霖、莊瀧瀧、陳?ài)跓?名安拆工到1#塔吊施工現場(chǎng)，主要對塔吊的吊鉤、變幅小車(chē)牽引鋼絲繩和配重進(jìn)行拆除作業(yè)。相繼到場(chǎng)還有福建省魯旺機械設備有限公司安全管理員宋玉安、漳州市誠杰吊裝有限公司汽車(chē)吊司機王山。劉一華、陳詩(shī)霖和王山3人配合將塔吊上的配重吊卸至地面。陳詩(shī)霖站在塔吊平衡臂的操作臺上給配重上鉤，配合起吊；劉一華站在地面上解鉤卸吊；王山駕駛汽車(chē)吊在塔吊西側進(jìn)行配重吊裝作業(yè)。莊瀧瀧、陳?ài)跓?人在塔吊的起重臂一側負責吊鉤、變幅小車(chē)牽引鋼絲繩的拆除作業(yè)。約8：50，司機王山駕駛的汽車(chē)吊在吊起第三塊配重（第一塊配重1.8噸、第二、三塊配重均為3.15噸。）時(shí)，配重突然下墜，汽車(chē)吊車(chē)身和吊臂整體前傾，吊臂先后向下砸到塔吊平衡臂的操作平臺、2個(gè)頂升套架。汽車(chē)吊車(chē)身前傾過(guò)程中，司機王山試圖放了一次吊繩，但是沒(méi)有起作用，車(chē)身繼續往前傾斜，等車(chē)身穩了，呈前傾狀態(tài)，車(chē)輪、前支腿離地，車(chē)身底部后支腿支撐地面。此時(shí)，王山下車(chē)看到陳詩(shī)霖已倒在地上，地面有流血。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生時(shí)，劉一華向陳詩(shī)霖喊趕快跑，自己往身后退，回頭看時(shí)，陳詩(shī)霖已從塔吊平衡臂的操作臺上墜落至地面，高度14米。事故發(fā)生后，劉一華當場(chǎng)立即撥打120急救電話(huà)，項目部相關(guān)負責人和上級集團公司領(lǐng)導及時(shí)趕到事故現場(chǎng)，展開(kāi)救援工作，并向有關(guān)單位報告。120醫護人員對陳詩(shī)霖查體后，陳詩(shī)霖被送往聯(lián)勤保障部隊第909醫院搶救，經(jīng)搶救無(wú)效于當天10時(shí)55分確認死亡，醫院診斷結果為呼吸循環(huán)衰竭；腦挫裂傷；多處骨折；創(chuàng )傷性氣血胸。

接報后，碧湖街道辦事處、派出所，以及區應急局、區住建局、市建筑安全站等單位負責人相繼趕赴事故現場(chǎng)，組織現場(chǎng)處置，指導善后工作。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失180.519萬(wàn)元。

死者: 陳詩(shī)霖，男，漢族，32歲，住址：福建省泉州市泉港區后龍鎮后墘村林里14號，身份證號：3505211989080*70**。建筑起重機械安裝拆卸工。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故直接原因

經(jīng)技術(shù)鑒定，該汽車(chē)起重機后支腿油缸活塞密封圈出現破損，液壓缸活塞的密封失效，油缸內部壓力油泄漏，同時(shí)O形圈變形擴張壓力油外泄，造成后支腿油缸活塞腔高壓油泄漏，油缸回縮。

通過(guò)邀請專(zhuān)家對汽車(chē)起重機傾倒事故原因進(jìn)行技術(shù)分析和事故調查組綜合分析，認為導致事故發(fā)生的直接原因有以下方面：

1.汽車(chē)起重機在作業(yè)時(shí)，后支腿油缸活塞密封圈破損（活塞腔內高壓油泄露），進(jìn)而后支腿油缸回縮，引起右后支腿失衡，造成汽車(chē)起重機失衡傾翻。

2.閩DF2216汽車(chē)起重機司機王山在垂直油缸支腿為全伸狀態(tài)作業(yè)時(shí)，對汽車(chē)起重機晃動(dòng)異常的重視程度不夠，未及時(shí)發(fā)現垂直油缸支腿回縮。

（二）事故間接原因

漳州市誠杰吊裝有限公司主體責任落實(shí)不到位。一是安全生產(chǎn)責任未落實(shí)。公司各級人員未層層簽訂安全生產(chǎn)責任書(shū)，汽車(chē)吊司機王山?jīng)]有簽訂崗位安全生產(chǎn)責任書(shū)；未健全相應的機制，對安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況進(jìn)行監督考核，未能有效保證安全生產(chǎn)責任制的落實(shí)。二是安全生產(chǎn)教育培訓落實(shí)不到位。公司未按照規定對汽車(chē)吊司機進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，汽車(chē)吊司機王山的《崗前培訓》沒(méi)有考核情況記錄，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格，上崗作業(yè)。

（三）事故性質(zhì)

該起事故屬一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

（一）事故單位的責任認定

漳州市誠杰吊裝有限公司，汽車(chē)起重機出租單位。未對汽車(chē)吊司機崗位安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況進(jìn)行監督考核，未能保證安全生產(chǎn)責任的落實(shí)；未按照規定對汽車(chē)吊司機進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，汽車(chē)吊司機王山的《崗前培訓》沒(méi)有考核情況記錄，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格，上崗作業(yè)。上述行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條、二十五條的規定，對事故負有責任。

（二）事故相關(guān)人員的責任認定

王山，漳州市誠杰吊裝有限公司閩DF2216汽車(chē)起重機司機。作業(yè)時(shí)對汽車(chē)起重機晃動(dòng)異常的重視程度不夠，未及時(shí)發(fā)現垂直油缸支腿回縮，緊急處理不力，造成汽車(chē)起重機失衡傾翻，對事故負有責任。

（三）處理建議

1．建議由區應急局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規定對漳州市誠杰吊裝有限公司給予行政處罰。

2．建議漳州市誠杰吊裝有限公司按照公司內部安全管理規定對汽車(chē)起重機司機王山進(jìn)行處理。

六、事故防范和整改措施

為深刻吸取事故教訓，防范和遏制類(lèi)似事故發(fā)生，建議漳州市誠杰吊裝有限公司落實(shí)以下安全措施：

（一）完善制度措施。進(jìn)一步健全公司各級安全生產(chǎn)責任制、完善汽車(chē)起重機司機有關(guān)安全管理規章制度和安全操作規程，切實(shí)履行汽車(chē)起重機出租方的安全職責，嚴格督促落實(shí)現場(chǎng)作業(yè)安全措施。

（二）加強安全管理。公司應按照規定配備專(zhuān)兼職安全管理人員，著(zhù)力加強汽車(chē)起重機司機安全管理，進(jìn)一步健全安全管理臺賬，有效落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。

（三）強化安全教育。對汽車(chē)起重機司機應加強公司內部崗前安全教育培訓，未經(jīng)培訓合格，不得上崗，同時(shí)持續強化司機的日常安全教育培訓，堅決杜絕違法違章行為，確保不發(fā)生類(lèi)似事故。