2022年2月15日16時(shí)30分許，云南錦達磷化工有限公司發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成2名作業(yè)人員死亡。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等相關(guān)法律法規，區人民政府成立由區應急局牽頭，區政府辦、區紀委監委派駐區政府辦紀檢監察組、區公安分局、區總工會(huì )等部門(mén)組成事故調查組。事故調查組按照“四不放過(guò)”和 “科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對該事故進(jìn)行了深入細致的調查。經(jīng)對相關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、綜合分析、現場(chǎng)勘查等工作，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理和事故防范措施的建議。目前，該事故基本情況已查清，現將調查情況及處理建議報告如下：（一）事故發(fā)生時(shí)間：2022年2月15日16時(shí)30分許。（二）事故地點(diǎn)：云南錦達磷化工有限公司1號球磨車(chē)間。（五）傷亡情況：此事故造成2人死亡，具體情況如下：1.李XX，男，59歲，漢族，家住云南省昆明市晉寧區XXXX，身份證號：5301221962051XXXXX。系煤氣中毒和窒息后死亡。2.李X，男，53歲，漢族，家住云南省昆明市晉寧區XXXXXXXX，身份證號：5301221968050XXXXX。系煤氣中毒和窒息后死亡。（六）直接經(jīng)濟損失：XXX萬(wàn)余元。云南錦達磷化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)錦達公司）統一社會(huì )信用代碼：91530122678743XXXX，2008年9月27日成立，有效期至2048年9月26日，注冊資本貳仟萬(wàn)元整。2021年12月24日，錦達公司在昆明市晉寧區市場(chǎng)監督管理局進(jìn)行變更登記，公司屬有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：解XX（男，漢族，現年49歲，持有安全管理合格證，住址：昆明市晉寧縣XXXXXXX，身份證編號：5301221973021XXXXX）；錦達公司登記住所: 云南省昆明市晉寧工業(yè)園區XX基地；經(jīng)營(yíng)范圍分為許可項目和一般項目。許可項目：肥料生產(chǎn)；一般項目：肥料銷(xiāo)售；非金屬礦物制品制造，非金屬礦及制品銷(xiāo)售；化肥銷(xiāo)售；貨物進(jìn)出口；金屬制品銷(xiāo)售。錦達公司于2018年12月17日取得云南省質(zhì)量技術(shù)監督局頒發(fā)的《全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》，證書(shū)編號：（滇）XK13-002-00033產(chǎn)品名稱(chēng)：磷肥（鈣鎂磷肥），有效期至2024年4月20日。經(jīng)查，錦達公司現有工作人員87人，建立了安全教育和培訓、安全警示標志、配電室、安全生產(chǎn)責任制、安全檢查與隱患治理、事故應急救援等管理制度。同時(shí)建立機動(dòng)車(chē)駕駛員、設備現場(chǎng)檢修人員、電工、崗位生產(chǎn)人員等安全操作規程。錦達公司簽訂了2022年安全生產(chǎn)責任書(shū)，建立日常安全管理臺賬記錄，通過(guò)會(huì )議分級傳達安全管理要求，開(kāi)展安全教育培訓和現場(chǎng)隱患排查整改工作，建立日常設備檢維修記錄。日常安全管理由法定代表人解XX，車(chē)間主任李XX（兼職安全員工作，持有安全管理合格證），車(chē)間副主任王XX，車(chē)間副主任耿XX進(jìn)行管理。錦達公司設有高爐車(chē)間，1號和2號球磨車(chē)間，機修班組。李XX負責高爐車(chē)間和兩個(gè)球磨車(chē)間的管理，耿XX負責高爐車(chē)間的管理。王XX負責生產(chǎn)設備檢查維修的管理，負責管理機修班組。機修班有李XX、李X、楊XX、王X共4人，未設班組長(cháng)，李XX和李X一組，楊XX和王X一組。機修班兩個(gè)小組每天8點(diǎn)進(jìn)行交接班。錦達公司高爐點(diǎn)火運行后，生產(chǎn)線(xiàn)24小時(shí)進(jìn)行生產(chǎn)作業(yè)，全部人員實(shí)行輪班制作業(yè)。每天1名管理人員值班，事發(fā)當日耿XX值班，機修班當班人員李XX和李X，高爐班當班人員為李XX（班組長(cháng)）、普XX、朱XX、雷XX、楊XX、肖XX、非XX、韓XX、肖XX、肖XX、路XX 11人。1號和2號球磨車(chē)間事發(fā)當日停產(chǎn)無(wú)當班作業(yè)人員。中毒事故發(fā)生在球磨機機尾出料口斗提機（提粉提升機）機頭平臺和包裝機料倉平臺，工藝流程為：原料→加工→包裝機→產(chǎn)品，烘干機和球磨機均設有獨立的除塵系統。烘干機與球磨機、斗提機（提粉提升機）串聯(lián)使用，該車(chē)間當時(shí)烘干機、球磨機、斗提機（提粉提升機）、除塵系統均處于停機狀態(tài)。經(jīng)查，當時(shí)高爐正處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，烘干機、球磨機、斗提機（提粉提升機）、除塵系統為停機狀態(tài)，烘干機與球磨機、斗提機（提粉提升機）串聯(lián)使用，烘干機使用煤氣作為輔助燃料，煤氣輸送管道上隔斷使用立式水封和翻板閥，水封和翻板閥呈開(kāi)啟狀態(tài)，高爐產(chǎn)生的煤氣沿管道經(jīng)過(guò)開(kāi)啟的水封閥和翻板閥后進(jìn)入烘干機、球磨機等設備內部，并從球磨斗提機（提粉提升機）機頭及出料管（包裝平臺）溢出至作業(yè)環(huán)境中。為滿(mǎn)足2022年春節放假需要，錦達公司決定于1月28日后全面停產(chǎn)，高爐熄火（未保溫）。1月28日之前錦達公司各生產(chǎn)設備正常生產(chǎn)作業(yè)，高爐運行的同時(shí)1號球磨車(chē)間正常使用高爐產(chǎn)生的煤氣進(jìn)行球磨烘干筒的烘干作業(yè)，此時(shí)1號球磨車(chē)間烘干爐前面的煤氣翻板閥和水封閥（水封閥內無(wú)水）處于開(kāi)啟狀態(tài)。1月28日高爐熄火后，煤氣產(chǎn)生源消失，但錦達公司未對水封閥進(jìn)行關(guān)閉（未對其加滿(mǎn)水）。晉寧區二街鎮人民政府近三年對錦達公司現場(chǎng)檢查6次，其中2019年2次，2020年3次，2021年1次。同時(shí)2021年7月9日聘請有資質(zhì)的中介機構對錦達公司進(jìn)行安全檢查。2022年1月18日檢查1次。晉寧工業(yè)園區管委會(huì )近三年對錦達公司檢查共11次，2019年4次，2020年5次，2021年2次。2022年尚未對錦達公司開(kāi)展監督檢查工作。晉寧區應急管理局近三年對錦達公司開(kāi)展監督檢查5次,其中2019年2次，2020年1次，2021年2次。同時(shí)聘請中介機構進(jìn)行現場(chǎng)隱患排查1次。2022年已將錦達公司列入區級執法檢查計劃，同時(shí)列入市局醫藥化工企業(yè)專(zhuān)家排查名單。錦達公司2022年未按管理要求履行復工復產(chǎn)報備工作。2022年2月7日，錦達公司管理層和檢修班春節收假，同時(shí)召開(kāi)管理人員會(huì )議，計劃2月15日高爐點(diǎn)火運行后逐步全面復工復產(chǎn)，安排王XX點(diǎn)火前完成高爐檢修工作。2月7日李XX、李X檢修，2月8日楊XX、王X檢修。為盡快完成高爐檢修工作，王XX安排2月9日至13日機修班4人不輪班不休息，全員開(kāi)展高爐檢修工作。期間李X報告王XX說(shuō)年前巡檢時(shí)發(fā)現1號球磨車(chē)間斗提機（提粉提升機）軸承需要更換，王XX安排說(shuō)先搶修高爐，以后有時(shí)間再處理。高爐檢修完成后，王XX安排自2月14日從楊XX、王X一組開(kāi)始恢復輪班作業(yè)。2月15日凌晨2點(diǎn)許，高爐點(diǎn)火作業(yè)，8點(diǎn)李XX、李X正常接班。8點(diǎn)半許，李XX到高爐現場(chǎng)學(xué)習設備外委單位技術(shù)人員調試脫硫凈化系統。9時(shí)許，王XX看到李XX在焊接高爐料斗車(chē)護欄，李X在焊接1號球磨車(chē)間風(fēng)機外殼?？吹綑C修都在干活，王XX回到高爐處配合調試脫硫凈化系統，并對脫硫凈化系統空壓機進(jìn)行修理。吃過(guò)午飯后，李XX，王XX到高爐現場(chǎng)學(xué)習調試脫硫凈化系統。16時(shí)15分許，王XX在回辦公室的路上看到李X推著(zhù)裝有工具的推車(chē)往工具房方向走。17時(shí)20分，耿XX發(fā)現機修工沒(méi)有到食堂吃飯，便與回到家的王XX取得了聯(lián)系，同時(shí)到門(mén)衛處核實(shí)機修工均未離開(kāi)，于是便開(kāi)始找尋。17時(shí)30分，在1號球磨車(chē)間斗提機（提粉提升機）處找到了不省人事的2名機修工。事故發(fā)生后，耿XX立即報告李XX、解XX。錦達公司立即組織搶救并保護現場(chǎng)，同時(shí)立即向晉寧區應急管理局、昆明市公安局晉寧分局進(jìn)行了報告。耿XX組織門(mén)衛楊XX、高爐班班長(cháng)李XX和生產(chǎn)工人普XX，食堂工人蘇XX進(jìn)行施救。解XX、李XX、王XX同時(shí)趕赴事故現場(chǎng)處置。接報后的120救護車(chē)到達現場(chǎng)后，經(jīng)醫護人員搶救，確認李XX、李X已無(wú)生命跡象。公安機關(guān)已對事故現場(chǎng)進(jìn)行控制，開(kāi)展現場(chǎng)勘驗，并對死者進(jìn)行血樣采集，經(jīng)檢測認定2名死者系煤氣中毒和窒息后死亡。事故發(fā)生于錦達公司1號球磨車(chē)間斗提機（提粉提升機）處。高爐通過(guò)管道與1號球磨車(chē)間烘干爐聯(lián)通，其間煤氣隔斷設有水封閥和翻板閥，經(jīng)勘查該水封閥內無(wú)水，屬開(kāi)啟狀態(tài)。經(jīng)調查組認定該水封閥與《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規程》（GB 6222-2005）7.2.3要求不相符。烘干爐與洗滌塔連接，同時(shí)1號球磨車(chē)間烘干筒，斗提機，脈沖布袋除塵與洗滌塔聯(lián)通，事發(fā)點(diǎn)位與高爐處于串聯(lián)狀態(tài)。水封閥內無(wú)水未有效隔斷高爐產(chǎn)生的煤氣，高爐煤氣溢出致當班作業(yè)的2名機修工中毒和窒息后死亡。接到事故報告后，區應急局立即向區委、區政府報告，區委、區政府領(lǐng)導高度重視，區委常委、常務(wù)副區長(cháng)李XX同志帶領(lǐng)區應急局、區公安分局、區總工會(huì )、二街鎮人民政府等部門(mén)第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)進(jìn)行處置，并對事故處置提出要求，一是要求企業(yè)立即停止生產(chǎn)，做好死者家屬的安撫工作；二是要求工業(yè)園區管委會(huì )和二街鎮人民政府指導好企業(yè)做好善后賠償和輿情防控工作；三是成立由區應急局牽頭，區政府辦、區紀委監委派駐區政府辦紀檢監察組、區公安分局、區總工會(huì )等單位為成員的事故調查組。2名死者家屬到達現場(chǎng)后，二街鎮人民政府積極協(xié)助企業(yè)做好死者家屬的安撫和善后賠償工作，于2月16日由錦達公司和2名死者家屬進(jìn)行了協(xié)商，達成賠償協(xié)議，賠付了李XX家屬XXX萬(wàn)元和李X家屬XXX萬(wàn)元，妥善處理了事故的善后事宜。錦達公司高爐產(chǎn)生的煤氣在隔斷裝置失效和烘干機不運行的情況下，煤氣從烘干機區域泄漏溢出，導致人員中毒和窒息，是此次事故的直接原因。1.錦達公司煤氣隔斷裝置不符合《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規程》的要求。2.錦達公司對煤氣隔斷裝置運行使用監督管理不認真，水封裝置沒(méi)有儲存相應液位的水量。3.錦達公司從業(yè)人員在煤氣可能泄漏溢出區域作業(yè)時(shí)，沒(méi)有配備使用煤氣檢測報警儀。4.錦達公司沒(méi)有建立煤氣設施設備的安全操作規程。5.錦達公司沒(méi)有采取專(zhuān)門(mén)的防控措施對危險性物質(zhì)進(jìn)行監督管理。6.錦達公司組織開(kāi)展日常生產(chǎn)活動(dòng)時(shí)，沒(méi)有對復工可能存在的安全風(fēng)險進(jìn)行分析，組織開(kāi)展監督管理不到位。7.錦達公司管理人員事故隱患排查治理不徹底，對烘干設備不運行可能導致的安全風(fēng)險缺乏針對性的管控措施。8.錦達公司員工風(fēng)險防范和應急處置能力不足，安全生產(chǎn)教育培訓針對性不強。云南錦達磷化工有限公司“2·15”中毒和窒息事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。李XX，李X均為錦達公司機修班設備檢維修人員，未對自身作業(yè)環(huán)境安全風(fēng)險因素進(jìn)行有效辨識，未采取有效防范措施避免事故的發(fā)生，在未檢查煤氣隔斷水封閥是否關(guān)閉的情況下進(jìn)行事故關(guān)聯(lián)危險作業(yè)。鑒于均在事故中死亡，建議免于追究其法律責任。1.解XX，錦達公司法定代表人，安全隱患排查不到位，未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作；安全管理工作不到位，安全管理存在漏洞；督促落實(shí)職工執行安全生產(chǎn)管理制度和操作規程不到位。對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由區應急局按照安全生產(chǎn)法律法規依法立案調查。同時(shí)解XX作為錦達公司的法定代表人，由于安全管理不到位，對導致2名工人作業(yè)過(guò)程死亡的結果負有領(lǐng)導責任，根據《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》的規定，其已涉嫌犯罪。建議公安機關(guān)依法追究其刑事責任。2.李XX，錦達公司車(chē)間主任兼安全員，安全隱患排查不到位，安全管理存在漏洞，督促作業(yè)人員執行相關(guān)安全操作規程和管理制度不到位，未組織制訂高爐運行過(guò)程檢維修操作規程。對事故的發(fā)生負有管理責任，建議由區應急局按照安全生產(chǎn)法律法規依法立案調查。3.王XX,錦達公司機修班組負責人，現場(chǎng)安全管理不到位，機修作業(yè)環(huán)節盯守不力，隱患排查不嚴不細。作為設備檢查維修的負責人未對煤氣隔斷水封閥這一關(guān)鍵安全環(huán)節進(jìn)行檢查。對事故的發(fā)生負有管理責任，建議由區應急局按照安全生產(chǎn)法律法規依法立案調查。4.耿XX，錦達公司高爐車(chē)間副主任，作為事發(fā)當天的值班人員，值班期間安全生產(chǎn)檢查不全面，未認真監督落實(shí)安全生產(chǎn)崗位職責。建議由錦達公司按照內部管理規定對其進(jìn)行處理，并及時(shí)將處理結果于作出處理決定后15個(gè)工作日內交應急部門(mén)備查。5.普XX，錦達公司工程師，作為公司的技術(shù)人員，未及時(shí)告知公司在用的煤氣隔斷水封閥與《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規程》（GB 6222-2005）7.2.3要求不相符的情況。建議由錦達公司按照內部管理規定對其進(jìn)行處理，并及時(shí)將處理結果于作出處理決定后15個(gè)工作日內交應急部門(mén)備查。1.錦達公司安全教育培訓不到位，復工復產(chǎn)后未對機修人員進(jìn)行現場(chǎng)安全教育培訓，作業(yè)人員缺乏本崗位應知應會(huì )、必知必會(huì )的安全常識，安全意識淡薄，自?；ケＤ芰Σ?。錦達公司現場(chǎng)隱患排查不嚴不實(shí)不細，對生產(chǎn)過(guò)程高爐產(chǎn)生的煤氣危險性認識辨識不充分，對高爐煤氣現場(chǎng)管控不到位。錦達公司復工復產(chǎn)安全管理工作準備不充分，對煤氣隔斷水封閥這一關(guān)鍵安全環(huán)節失管漏管，對事故的發(fā)生負有安全管理責任。建議由區應急局按照安全生產(chǎn)法律法規依法立案調查。同時(shí)建議責令錦達公司停產(chǎn)停業(yè)整頓，聘請有資質(zhì)的中介機構進(jìn)行現場(chǎng)全面排查，并按要求完成整改驗收后方能復工復產(chǎn)。2.晉寧工業(yè)園區管委會(huì )近三年多次對涉事企業(yè)進(jìn)行監督檢查，歷次監督檢查均未涉及企業(yè)高爐煤氣管理相關(guān)內容事項，2022年以來(lái)一直未對涉事公司開(kāi)展監督檢查工作，未履行本應該履行的安全生產(chǎn)監管職責。建議晉寧工業(yè)園區管委會(huì )向昆明市晉寧區人民政府作出深刻的書(shū)面檢查。3.晉寧區二街鎮人民政府對聘請中介機構檢查錦達公司指出的高爐煤氣水封閥水位計顯示不清，隱患整改督促不力，隱患整改沒(méi)有形成閉環(huán)管理。建議晉寧區二街鎮人民政府向昆明市晉寧區人民政府作出深刻的書(shū)面檢查。4.區應急局日常對錦達公司檢查時(shí)，未有效督查指導企業(yè)落實(shí)好安全生產(chǎn)主體責任，對企業(yè)存在的危險作業(yè)研判不足，采取高爐煤氣針對性防范措施不力。建議晉寧區應急管理局向昆明市晉寧區人民政府作出書(shū)面檢查。晉寧工業(yè)園區管委會(huì )和晉寧區二街鎮人民政府要按照守土有責的要求，切實(shí)履行好屬地監管職責。區應急管理局要采取有針對性的防范應對措施，適當加大日常監督檢查頻次，履行好安全生產(chǎn)指導監督管理工作。同時(shí)各相關(guān)負有監管職責的部門(mén)及人員要定期對轄區內在冊企業(yè)進(jìn)行動(dòng)態(tài)排查摸底，及時(shí)掌握轄區內實(shí)際企業(yè)數量。各相關(guān)部門(mén)要深入企業(yè)一線(xiàn)強化現場(chǎng)巡查檢查，提醒督促企業(yè)生產(chǎn)和安全兩手抓兩手都要硬，采取必要的防護措施，并對作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行經(jīng)常性檢查，督促跟進(jìn)隱患整改工作落到實(shí)處，切實(shí)履行屬地及部門(mén)的安全監管職責。（二）吸取事故教訓，落實(shí)安全生產(chǎn)責任錦達公司要深刻吸取事故教訓，牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。認真梳理安全風(fēng)險因素，做好隱患排查和風(fēng)險辨識工作。對公司所有作業(yè)場(chǎng)所開(kāi)展一次全面排查，嚴格作業(yè)現場(chǎng)管理，危險、重點(diǎn)作業(yè)場(chǎng)所都要加裝視頻監控。重點(diǎn)對煤氣相關(guān)環(huán)節安裝符合《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規程》的煤氣隔斷裝置。錦達公司要針對本起事故，完善各相關(guān)崗位操作規程和安全管理規章制度，加強制度的可操作性；從本質(zhì)安全角度，提升機械設備的安全性。制定公司高爐點(diǎn)火運行過(guò)程設備檢維修崗位操作規程，按照《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規程》的要求合理配置煤氣安全管理人員，并落實(shí)崗位管理職責。錦達公司要進(jìn)一步加大隱患排查制度，細化現場(chǎng)檢查內容和檢查標準，加大專(zhuān)業(yè)專(zhuān)項檢查力度和頻次；要健全安全生產(chǎn)管理制度和崗位操作規程；全面查找生產(chǎn)過(guò)程中存在的隱患和管理過(guò)程中存在的漏洞，及時(shí)消除隱患。（四）加強人員培訓，落實(shí)現場(chǎng)管理錦達公司要加強對相關(guān)作業(yè)人員的安全教育培訓，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育培訓情況。加強對作業(yè)人員現場(chǎng)的動(dòng)態(tài)管理，提升安全管控能力。強化現場(chǎng)作業(yè)人員的安全管理，采取有效安全防范措施，嚴格按照相關(guān)規定規范作業(yè)。發(fā)放并督促作業(yè)人員規范使用勞動(dòng)防護用品。要加大日常安全檢查頻次，杜絕職工的違章行為，及時(shí)發(fā)現并整改各類(lèi)事故隱患。要加強安全教育培訓，認真組織員工學(xué)習崗位操作規程、安全操作技能、安全防護常識以及《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規。嚴格貫徹“安全第一，預防為主，綜合治理”的安全生產(chǎn)工作方針，不斷強化員工的安全意識，提高安全防范和應急救援能力，確保員工生命和財產(chǎn)安全。
