事故發(fā)生時(shí)間：1991年1月23日16時(shí)16分
　　鐵道部齊齊哈爾車(chē)輛廠(chǎng)（地址：齊齊哈爾市中華東路廠(chǎng)前一路10號）鑄鋼車(chē)間清理工段中件修理一組組長(cháng)鞠貴有，準備下班后把作業(yè)場(chǎng)丁側車(chē)鉤修理線(xiàn)上的二根做電焊地線(xiàn)用的短鋼軌吊走，再用一根通長(cháng)鋼軌替換。當小組工作完工，人員陸續離開(kāi)作業(yè)場(chǎng)回到休息室，鞠從休息室走出去要起重機時(shí)，看見(jiàn)本組氣焊工丁學(xué)文仍然在作業(yè)場(chǎng)干活，并對丁說(shuō)：“我要吊鋼軌”，說(shuō)完就到東頭起重機司機楊玉芝。這時(shí)，司機楊玉芝剛下車(chē)準備休息，聽(tīng)到鞠喊就問(wèn)，“你掛磁盤(pán)干什么？”鞠說(shuō)“粘兩根鋼軌”，楊說(shuō)：“鋼軌不能粘，快到點(diǎn)了”，是指快下班了。實(shí)際上，為安全起見(jiàn)，工廠(chǎng)已有規定不準用電磁盤(pán)吸吊長(cháng)，大的工件，含長(cháng)鋼軌。由于起重司機沒(méi)能堅決抵制，楊便上車(chē)把起重機上的吊鉤降落下來(lái)，鞠將吊索拿下，換上電磁吸盤(pán)之后，先將西側的兩根短鋼軌吊到西邊料場(chǎng)，然后指揮起重機去東頭吊19.3米的通長(cháng)鋼軌。當鞠給起吊信號將鋼軌吊起一米多高時(shí)，發(fā)現鋼軌北端沒(méi)有吊起來(lái)，就急忙跑去察看。由于鞠在吊運前未能對該鋼軌進(jìn)行認真檢查，實(shí)際上鋼軌北端與地線(xiàn)焊接在一起。當發(fā)現鋼軌一端吊不起來(lái)時(shí)，鞠未能給起重司機停止信號，起重機司機也沒(méi)有執行安全操作規程，在鋼軌一端未吊起的情況下，沒(méi)能及時(shí)落鉤，將鋼軌放下，讓鞠查明原因，反而在沒(méi)有看到，聽(tīng)到任何信號的情況，又未認真對作業(yè)周?chē)闆r觀(guān)察了望時(shí)，違章操作，將大車(chē)往西開(kāi)，致使鋼軌因斜拉，加大彎矩而突然折斷。其中北半截落地，而仍吸在電磁吸盤(pán)上的南半截鋼軌往西南方向悠動(dòng)滑落，將距離鋼軌5.4米的丁學(xué)文頭部撞成重度顱腦損傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
　　教訓：該事故是不應該發(fā)生的。因為工廠(chǎng)已有安全規定，不準用電磁吸盤(pán)吊長(cháng)、大工件；致使于對起重司機與起重指揮人員都有相應的安全要求，由于臨時(shí)近下班時(shí)間，未能認真遵守而釀成大禍。