2018年7月11日10時(shí)左右，鞍鋼股份有限公司線(xiàn)材廠(chǎng)成品作業(yè)區丁班吊車(chē)司機楊威，駕駛110號磁盤(pán)吊車(chē)在調運成品線(xiàn)卷時(shí)，磁盤(pán)東端線(xiàn)卷脫落，從垛堆上滾落到地面，將在地面上行走的人員擠傷，經(jīng)醫院治療無(wú)效，于7月14日14時(shí)死亡，直接經(jīng)濟損失80萬(wàn)元。7月14日，接到企業(yè)的報告后，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等相關(guān)法律法規，市政府成立了由市安監局、市質(zhì)監局、市公安局、市總工會(huì )等單位派員參加的事故調查組，并邀請市監察委、市檢察院派員參加了事故調查工作。事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，聘請專(zhuān)家深入事故現場(chǎng)勘查和技術(shù)分析，通過(guò)調查取證、查閱資料、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人員、責任單位的處理意見(jiàn)和事故防范措施及整改建議。形成調查報告如下：（一）鞍鋼股份有限公司線(xiàn)材廠(chǎng)位于鞍山市鐵西區鞍鋼廠(chǎng)區，法定代表人：王義棟，注冊資本：人民幣72348.8萬(wàn)元，成立日期：1998年9月14日，經(jīng)營(yíng)范圍：黑色金屬冶煉及鋼壓延加工；煉焦及焦化產(chǎn)品，副產(chǎn)品生產(chǎn)、銷(xiāo)售，鋼材副產(chǎn)品生產(chǎn)、銷(xiāo)售；煤炭、鐵礦石、廢鋼銷(xiāo)售，球團的生產(chǎn)銷(xiāo)售，鋼產(chǎn)品深加工，電力供應、輸配電；化肥、工業(yè)氣體、醫用氧通用零配件生產(chǎn)、銷(xiāo)售；計量?jì)x器、儀表檢定；冶金原燃材料，鐵合金加工；金屬材料批發(fā)等。線(xiàn)材廠(chǎng)是鞍鋼股份有限公司下屬生產(chǎn)廠(chǎng)，主要生產(chǎn)φ5.5mm-φ13mm熱軋控冷盤(pán)條和φ6mm、φ8mm、φ10mm、φ12mm熱軋高強抗震鋼筋盤(pán)條。110號橋式磁盤(pán)起重機，由大連起重機械廠(chǎng)生產(chǎn)，于1987年1月投入生產(chǎn)使用，額定起重量為（6+6噸）。2018年4月11日，經(jīng)鞍鋼集團工程質(zhì)量生產(chǎn)檢測管理中心檢驗合格。起升裝置為電磁式磁盤(pán)，即接通直流電產(chǎn)生磁力，切斷直流電失去磁力。供電系統具有保護裝置，系統斷電后保磁15分鐘以上，保磁試驗周期為15天，最后保磁試驗為7月2日。 起重機司機楊威，男，34歲，2010年入廠(chǎng)。2017年8月31日，取得由鞍山市技術(shù)監督管理局頒發(fā)的《特種作業(yè)人員操作證》，有效期至2021年11月24日。2018年7月11日，鞍鋼股份有限公司線(xiàn)材廠(chǎng)成品作業(yè)區丁班吊車(chē)司機楊威上班后，駕駛110號橋式磁盤(pán)起重機，在1號成品庫往運輸汽車(chē)上吊運線(xiàn)卷作業(yè)。10時(shí)左右，楊威從6號堆垛（垛高為4層線(xiàn)卷）的4層吊起2卷線(xiàn)卷（鋼牌號77B、單重2.1t）,由西向東行運往4號堆垛（垛高為4層線(xiàn)卷）上方時(shí)，磁盤(pán)東側的線(xiàn)卷突然脫落到4號堆垛上，線(xiàn)卷又從4號堆垛上向北滾落到地面的人行安全通道上，將在人行安全通道自西向東行走的朱春江（男，59歲，鞍鋼附企冶金建設公司六公司從業(yè)人員）擠壓在通道北側的工人休息室外墻處。線(xiàn)卷脫落時(shí)被周邊的工人發(fā)現，立即呼喊起重機司機停車(chē)，這時(shí)，從北側的工人休息室出來(lái)6、7個(gè)人，將線(xiàn)卷移開(kāi)，將傷者朱春江送至鞍山市第三醫院進(jìn)行搶救，診斷為傷者骨盆粉碎性骨折，雙小腿骨折，失血嚴重，多處出現出血點(diǎn)。7月12日，第三醫院根據傷者腿部嚴重腫脹有組織壞死的狀況，在征得家屬同意后對其進(jìn)行截肢手術(shù)。19:30分，傷者病情進(jìn)一步惡化，轉至鞍鋼總醫院進(jìn)行救治，于7月14日14時(shí)，治療無(wú)效死亡。事故發(fā)生時(shí)，110號橋式磁盤(pán)起重機吊運的線(xiàn)卷是大規格線(xiàn)卷（77B，線(xiàn)材直徑為12mm），屬預應力硬線(xiàn)，其抗拉強度、硬度值偏高，不易彎曲，在線(xiàn)卷卷曲時(shí)易出現不規則凸起現象。在吊裝作業(yè)時(shí)，磁盤(pán)與線(xiàn)卷凸起部分接觸，與其他部分不能充分接觸，形成空隙，造成磁盤(pán)對線(xiàn)卷磁吸力不夠，導致線(xiàn)卷脫落，是造成該起事故的直接原因。鞍鋼股份有限公司線(xiàn)材廠(chǎng)成品作業(yè)區，安全生產(chǎn)工作主體責任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理工作不到位，落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度不到位，在吊運大規格線(xiàn)卷時(shí)出現過(guò)線(xiàn)卷脫落，但未采取有效的技術(shù)、管理措施解決，最終導致事故的發(fā)生。經(jīng)事故調查組調查認定，鞍鋼股份有限公司線(xiàn)材廠(chǎng)“7·11”起重傷害事故為生產(chǎn)安全責任事故。1、楊威，鞍鋼股份有限公司線(xiàn)材廠(chǎng)成品作業(yè)區丁班吊車(chē)司機。安全生產(chǎn)意識不強，工作責任心不夠。知道吊裝大型號鋼卷易發(fā)生脫落，在作業(yè)時(shí)，未認真辨識和精細作業(yè)，在該起事故中負有責任，建議鞍鋼股份有限公司線(xiàn)材廠(chǎng)按本公司相關(guān)規定進(jìn)行處理。2、洪成濤，鞍鋼股份有限公司線(xiàn)材廠(chǎng)成品作業(yè)區丁班班長(cháng)。當天沒(méi)有召開(kāi)班前會(huì )，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，并如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施不夠。對偶爾發(fā)生的線(xiàn)卷脫落事故隱患，未按規定上報和采取技術(shù)、管理措施及時(shí)地進(jìn)行消除，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二、五項、第三十八、四十三條規定，在該起事故中負有管理責任，建議鞍鋼股份有限公司線(xiàn)材廠(chǎng)按有關(guān)規定進(jìn)行處理。3、周洪海，鞍鋼股份有限公司線(xiàn)材廠(chǎng)成品作業(yè)區副作業(yè)長(cháng)，負責該作業(yè)區的全面工作，是該作業(yè)區的安全生產(chǎn)責任人。履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，并如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施不夠。對偶爾發(fā)生的線(xiàn)卷脫落事故隱患，未按規定上報和采取技術(shù)、管理措施及時(shí)地進(jìn)行消除和防護，在該起事故中負有主要管理責任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項規定，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，撤銷(xiāo)其《安全生產(chǎn)管理人員資格證》，并建議鞍鋼股份有限公司線(xiàn)材廠(chǎng)按有關(guān)規定進(jìn)行處理。4、劉磊剛，鞍鋼股份有限公司線(xiàn)材廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)，分管安全、生產(chǎn)工作。履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度不到位，落實(shí)事故隱患排查治理制度不到位，在該起事故中負管理責任，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，暫停其《安全生產(chǎn)管理人員資格證》，建議鞍鋼股份有限公司按有關(guān)規定進(jìn)行處理。5、趙學(xué)博，鞍鋼股份有限公司線(xiàn)材廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，該廠(chǎng)安全生產(chǎn)責任人。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患不到位，在該起事故中負有領(lǐng)導責任，建議鞍鋼股份有限公司按有關(guān)規定進(jìn)行處理。鞍鋼股份有限公司、鞍鋼股份有限公司線(xiàn)材廠(chǎng)，應及時(shí)將上述事故責任人員的處理結果上報給事故調查組。鞍鋼股份有限公司線(xiàn)材廠(chǎng)，安全生產(chǎn)工作主體責任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理工作不到位，落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度不到位，對線(xiàn)卷脫落的事故隱患，未采取有效的技術(shù)、管理措施進(jìn)行消除，是該起事故的責任單位，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二、三十八、四十一、四十三條規定，建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項規定，對其處以20萬(wàn)元的罰款。（一）鞍鋼股份有限公司線(xiàn)材廠(chǎng)，要進(jìn)一步提高各級領(lǐng)導對安全生產(chǎn)工作的認識，有效落實(shí)各級人員安全生產(chǎn)崗位責任制，深入開(kāi)展生產(chǎn)各環(huán)節安全風(fēng)險辨識，落實(shí)安全生產(chǎn)事故防范措施。強化現場(chǎng)安全生產(chǎn)標準化管理，深入開(kāi)展生產(chǎn)環(huán)節較大危險因素辨識和隱患排查工作，扎扎實(shí)實(shí)構建雙重預防機制。應當建立和完善事故信息報告和處置制度，嚴格按照有關(guān)規定進(jìn)行生產(chǎn)安全事故的報告工作。（二）要認真研究線(xiàn)卷卷曲的工藝問(wèn)題，改進(jìn)大規格硬線(xiàn)卷取時(shí)出現的不規則鼓包現象，最大限度減少鼓包對磁盤(pán)吸力的影響，有效減少線(xiàn)卷吊運中滑落的幾率。制定大規格硬線(xiàn)卷外型尺寸廠(chǎng)內質(zhì)量控制標準和返回修復制度，制定大規格硬線(xiàn)卷吊運路徑和試吊操作方法，不符合外型尺寸廠(chǎng)內質(zhì)量控制標準的線(xiàn)卷不予吊運。（三）要在安全生產(chǎn)的相關(guān)技術(shù)環(huán)節上做過(guò)細工作，落實(shí)《起重機械安全規程17.4.3》“檢驗電磁吸盤(pán)的額定起重量的功能是否正?！钡囊?，研究吊車(chē)磁盤(pán)的吸力能否滿(mǎn)足全部品種的吊運需要，是否需要提高吊車(chē)磁盤(pán)的吸力；研究吊車(chē)磁盤(pán)保磁吸力衰減問(wèn)題；要改進(jìn)磁盤(pán)磁力的試驗方法，采用更先進(jìn)的方法檢驗磁力。（四）全面加強成品庫的安全管理工作，提高磁盤(pán)起重機操作人員的安全素質(zhì)和操作技能，重新審定磁盤(pán)起重機操作人員安全操作技術(shù)規程。嚴格規定線(xiàn)卷吊運路徑和距貨位的安全距離，從嚴考核磁盤(pán)起重機的運行操作。要采取必要的管理措施，加裝貨位兩側防護欄桿，有效防止可能出現的線(xiàn)卷滑落傷人事故的發(fā)生。同時(shí)也要對位于吊車(chē)運行區域的東大門(mén)北電氣室作出安全防護措施，使其符合《軋鋼安全規程5.11》的規定。
