2022年2月13日2：24左右，在東方電氣集團東方鍋爐有限公司德陽(yáng)分公司104車(chē)間發(fā)生1起一般物體打擊安全生產(chǎn)事故，造成1人死亡。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《安全生產(chǎn)法》）《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院第493號令）《四川省安全生產(chǎn)條例》等相關(guān)法律法規和德陽(yáng)市人民政府《關(guān)于授權市應急管理局調查處理生產(chǎn)安全事故的通知》（德府函〔2019〕27號）要求，由德陽(yáng)市應急管理局牽頭，與市公安局、市經(jīng)信局、市市場(chǎng)監管局、市總工會(huì )、經(jīng)開(kāi)區生態(tài)應急局等部門(mén)派員組成事故調查組依法對此次事故進(jìn)行了調查。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、詢(xún)問(wèn)人員、查閱資料、專(zhuān)家論證和綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和事故防范整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下。（一）事故發(fā)生單位：東方電氣集團東方鍋爐股份有限公司德陽(yáng)分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)東鍋德陽(yáng)分公司），統一社會(huì )信用代碼：91510600717543926E，類(lèi)型：其他股份有限公司分公司（非上市），住所：四川省德陽(yáng)市華山南路二段218號，負責人:林海，成立日期：1997年04月28日，經(jīng)營(yíng)范圍：……石油化工容器、電站輔機、電站鍋爐制造銷(xiāo)售，鍋爐島工程成套（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。東方電氣集團東方鍋爐股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)東鍋）《特種設備生產(chǎn)許可證》編號：TS2210739-2024；許可項目：壓力容器制造；許可子項目：大型高壓容器（A1）；大型高壓容器限造地址：德陽(yáng)市華山南路二段218號。（二）事故發(fā)生時(shí)間：2022年02月13日2：24左右（三）事故地點(diǎn)：東鍋德陽(yáng)分公司104車(chē)間（輔機容器車(chē)間，下同）CD跨第15柱附近（五）人員傷亡：死亡1人（死者基本情況見(jiàn)表1）
| 表1：東鍋德陽(yáng)分公司“2022.2.13”一般物體打擊事故死者基本情況表 |
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| | | | 510603****2913德陽(yáng)市旌陽(yáng)區雙東鎮翻身村4組 | | | |
（六）直接經(jīng)濟損失：約166萬(wàn)元二、事故現場(chǎng)勘驗及其他有關(guān)情況1.事故地點(diǎn)位于東鍋德陽(yáng)分公司104車(chē)間CD跨D15柱附近。事故地點(diǎn)地面東西向并排設置了兩個(gè)高0.5m×長(cháng)1.85m×寬（上表面）0.2m的金屬支架，兩個(gè)金屬支架相距1.64m。在事故地點(diǎn)附近散落有8塊小鐵片，鐵片厚度10mm，其中3塊鐵片有點(diǎn)焊脫落痕跡（1#鐵塊長(cháng)85mm×寬53mm，有2處點(diǎn)焊痕跡；2#鐵塊長(cháng)94mm×寬53mm，有2處點(diǎn)焊痕跡；3#鐵長(cháng)85mm×寬53mm，有1處點(diǎn)焊痕跡）。2.在金屬支架北側地面分別放置了1個(gè)半圓球形金屬封頭和1個(gè)凸緣。封頭高0.98m，下口Ф2200mm，鋼板壁厚約112mm，重約5.4t，封頭上部有一約Ф1150mm的圓孔（下口Ф約1100mm），該圓孔下沿（封頭內壁上沿）平均分布有3處焊接痕跡，焊接物（定位塊）均已脫落，其焊接痕跡與前述3塊鐵片上的焊接痕跡一一對應。凸緣為“凸”型中空金屬圓柱體，高450mm，上部Ф約820mm，下部Ф約1100mm，內孔Ф440mm，重約1.4t，未設置吊耳。3.在凸緣上部放置（附著(zhù)）有一臺永磁起重器，其外形尺寸：長(cháng)900mm×寬540mm×高440mm。該永磁起重器經(jīng)過(guò)XX檢測有限公司檢測，檢測有效期：2021年09月18日至2022年09月17日。其索具綁扎了Ф13mm鋼絲繩（4股），鋼絲繩起吊長(cháng)度約3.0m。4.事故地點(diǎn)附近地面散落了1個(gè)口罩、1頂黃色的安全帽、1只普通手套、1只焊工手套。事故地點(diǎn)附近設置了一臺ZX5-6308直流弧焊機及焊槍。（1）德陽(yáng)天運機電工程技術(shù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)天運公司），住所：德陽(yáng)市區華山北路東電電氣公司小區1幢A-23號；注冊資本：壹仟貳佰萬(wàn)元整；法定代表人：廖鑫；成立日期：2013年04月12日；營(yíng)業(yè)期限：2013年04月12日至2043年04月11日；類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股）；經(jīng)營(yíng)范圍：……裝卸搬運……人力資源服務(wù)……；勞務(wù)服務(wù)……等。2020年01月14日，東鍋（甲方）與天運公司（乙方）簽訂了新一輪的《裝卸搬運業(yè)務(wù)外包協(xié)議》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《協(xié)議》），天運公司的承包工作范圍：負責東鍋所轄下的車(chē)間（部門(mén)）工作中涉及的產(chǎn)品、零部件等裝卸搬運業(yè)務(wù)；協(xié)議期限：2019年06月01日至2021年06月30日。雙方同時(shí)簽訂了《勞動(dòng)保護安全管理協(xié)議》及《裝卸搬運業(yè)務(wù)外包協(xié)議的補充協(xié)議》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《補充協(xié)議》）。2021年08月，東鍋以書(shū)面形式告知天運公司，《協(xié)議》有效期順延至下一輪招標為止。本次事故發(fā)生時(shí)，雙方前述協(xié)議仍在有效期內?！秳趧?dòng)保護安全管理協(xié)議》第1條（約定）“乙方應加強對外包人員的安全、法紀教育，遵守國家法律、法規和甲方安全生產(chǎn)及其他規章制度，自覺(jué)接受甲方生產(chǎn)安技部的安全檢查和業(yè)務(wù)指導等監督管理工作?！钡?條（約定）“甲方負責檢查和考核乙方外包人員在作業(yè)期間的工作質(zhì)量及完成情況，通報并要求乙方清退或更換違反安全生產(chǎn)操作規程和各項規章制度的外包人員?！眳f(xié)議同時(shí)約定乙方負責對所屬外包人員的安全教育與培訓、勞動(dòng)防護用品提供、職業(yè)健康檢查等。（2）德陽(yáng)吉平工程技術(shù)服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)吉平公司），原名稱(chēng)德陽(yáng)吉平勞務(wù)公司，住所：德陽(yáng)市華山北路33號熙城5單元5樓；注冊資本：貳佰萬(wàn)元整；法定代表人：楊吉平；成立日期：2008年06月23日；營(yíng)業(yè)期限：2008年06月23日至2038年06月22日；類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股）；經(jīng)營(yíng)范圍：……勞務(wù)派遣……等。2021年03月23日，東鍋與吉平公司簽訂《勞務(wù)派遣協(xié)議》。協(xié)議約定吉平公司按東鍋生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)工作需要，派遣符合相應崗位要求的人員從事相關(guān)工作；東鍋有權安排派遣人員的具體工作崗位和監督、檢查、考核派遣人員完成的工作情況……。雙方并同時(shí)簽訂了《勞動(dòng)保護安全管理協(xié)議》，協(xié)議內容和東鍋與天運公司簽訂的相關(guān)協(xié)議內容基本相同。2.鄧某位（事故死者）的其他情況：2015年12月，鄧某位與天運公司簽訂了《勞動(dòng)合同》（后續簽至2023年06月30日），合同約定鄧某位從事冷作工崗位(工作)，經(jīng)三級安全教育培訓及考核合格后，其被天運公司指派至東鍋德陽(yáng)分公司工作至今。東鍋德陽(yáng)分公司在對鄧某位進(jìn)行相應的專(zhuān)業(yè)培訓后即安排其從事裝配工（冷作工）；本次事故發(fā)生時(shí)，鄧某位為東鍋德陽(yáng)分公司104車(chē)間聯(lián)一裝配作業(yè)組組員。根據《補充協(xié)議》和其他證據資料，鄧某位及天運公司指派至東鍋的其他人員的薪酬（勞動(dòng)報酬——按東方鍋爐薪酬考核分配制度執行、相關(guān)福利、依法應繳納的社保費用中由企業(yè)承擔的部分等），由東鍋每月以外包費用的形式統一支付給天運公司，天運公司在代扣個(gè)稅、社保等相關(guān)費用后按月發(fā)放。3.涉事工件的裝配工藝。根據東鍋2021年06月修訂后的工藝設計文件，本次事故涉事封頭和凸緣裝配的工藝流程為：劃線(xiàn)→裝焊（按圖裝焊凸緣和封頭，用4塊拉筋板均布連接，調整和檢查凸緣高度、傾斜度及間隙偏差）→……。本次事故發(fā)生在“裝焊”環(huán)節（相關(guān)情況見(jiàn)圖1）。圖1：采用永磁起重器與車(chē)間行車(chē)配合裝配涉事工件示意圖東鍋德陽(yáng)分公司104車(chē)間裝配作業(yè)組在“裝焊”環(huán)節的作業(yè)流程為：焊接定位塊（按冷作工劃線(xiàn)，焊工點(diǎn)焊3個(gè)定位塊）→吊裝（將凸緣吊放到封頭上部）→調整、檢查（冷作工調整和檢查凸緣高度、傾斜度及間隙偏差。若未達到工藝標準，按規定，則須將凸緣吊開(kāi)，用砂輪機打磨定位塊進(jìn)行調整，直至達到工藝要求，人員不能進(jìn)入起吊狀態(tài)下的工件下方進(jìn)行作業(yè)）→……。4.涉事作業(yè)使用永磁起重器的情況。根據調查，自2021年01月以來(lái)，東鍋德陽(yáng)分公司104車(chē)間在進(jìn)行涉事工件“裝焊”環(huán)節的吊裝過(guò)程中，一直采用永磁起重器與車(chē)間行車(chē)配合的方式起吊凸緣。涉事凸緣為中空工件。同時(shí)，根據聘請專(zhuān)家現場(chǎng)實(shí)測和計算，事發(fā)前凸緣被吸附面積約為0.14271568m2，永磁起重器有效磁場(chǎng)工作面積為0.2844m2，凸緣被吸附面積占永磁起重器有效磁場(chǎng)工作面積50.18%。東鍋《磁力吊安全操作及注意事項》第6條規定“永磁吊……不允許吸吊……中空的工件?！钡?3條“……當工件被吸表面小于永磁吊吸附面時(shí)，被吊工件與永磁吊的接觸面應超過(guò)永磁吊的吸附面95%以上……”現場(chǎng)作業(yè)使用永磁起重器吊運凸緣違反了東鍋制定的《磁力吊安全操作及注意事項》相關(guān)規定。2021年01月，東鍋質(zhì)量管理部組織德陽(yáng)分公司104車(chē)間有關(guān)人員對涉事工件的制造進(jìn)行了工藝技術(shù)交底，同時(shí)說(shuō)明“工藝技術(shù)交底主要以關(guān)鍵工序、難點(diǎn)工序及容易出錯的工序為主，接受交底方對交底內容及其他未強調的普通內容若有疑問(wèn)或不明白之處，則需在交底過(guò)程中當面提出或者在交底之后產(chǎn)品加工前以書(shū)面形式向交底方技術(shù)人員提出澄清……”但自執行涉事工件制造工藝設計文件以來(lái)，104車(chē)間未就凸緣與封頭裝配過(guò)程中凸緣起吊方式或索具選擇等問(wèn)題，要求工藝設計部門(mén)予以澄清或說(shuō)明。三、事故經(jīng)過(guò)及應急救援處置情況2022年02月12日18：00左右，104車(chē)間聯(lián)一作業(yè)組當班作業(yè)長(cháng)黃某組織作業(yè)組當班人員召開(kāi)了班前會(huì )議，對當班工作計劃及注意事項進(jìn)行安排后，該作業(yè)組裝配班當班班長(cháng)廖某飛對本班班員鄧某位、馮某平、魏某、唐某輝、張某等人的當班工作計劃進(jìn)行了具體安排，鄧某位當班要裝配3個(gè)工件，其中1個(gè)即是裝配凸緣與封頭。2月13日1：52左右，在接到鄧某位電話(huà)后，104車(chē)間聯(lián)一作業(yè)組焊工班代班長(cháng)鄭某建安排本班焊工施某華到104車(chē)間CD跨第15柱附近配合鄧某位裝配凸緣與封頭，焊接封頭內部的3個(gè)定位塊。在施某華按鄧某位劃線(xiàn)將定位塊焊接完成離開(kāi)后，104車(chē)間聯(lián)一作業(yè)組起重班馬某（起重機指揮）、廖某穎（起重機司機）2人接到通知來(lái)到鄧某位作業(yè)地點(diǎn)，啟動(dòng)車(chē)間行車(chē)、利用鋼絲繩連接永磁起重器將凸緣吊置于金屬支架上的封頭上部圓孔內（3個(gè)定位塊上）；2：20左右，鄭某建來(lái)到現場(chǎng)，廖某穎、馬某按鄧某位要求將起吊凸緣的鋼絲繩稍微放松并將行車(chē)斷電后即離開(kāi)現場(chǎng)，到其他地點(diǎn)作業(yè)；鄭某建即開(kāi)始準備焊接凸緣上部拉筋板，鄧某位說(shuō)：“暫不忙，我還要看一下凸緣與封頭內部（接觸）的位置合不合適?！碑斷嵞辰娉?、背對鄧某位在整理電焊機管具時(shí)，在聽(tīng)到身后發(fā)出5、6聲敲擊金屬的聲音后，突聽(tīng)到有工件掉落撞擊地面的聲音，其轉身一看，發(fā)現先前放置在封頭上部的凸緣不見(jiàn)了，鋼絲繩及其下端掛的永磁起重器在上下晃動(dòng)，就急忙埋下身，看到鄧某位頭朝西跪在封頭下面，凸緣壓在其背部，就立即呼喊“老鄧……！”但鄧某位沒(méi)有回應。事故發(fā)生后，鄭某建喊“出事了……！活壓到人了！”剛離開(kāi)現場(chǎng)不遠的馬某、廖某穎在聽(tīng)到喊叫聲后轉身，看到鄭某建向他們的方向跑，意識到是剛才吊裝凸緣的地點(diǎn)出事了，便迅速返回現場(chǎng)，啟動(dòng)原先停放在工件裝配點(diǎn)上方的行車(chē)，通過(guò)封頭上方圓孔將磁力起重器下放到封頭內，及時(shí)將壓在鄧某位背部的凸緣吊了出來(lái)?，F場(chǎng)其他作業(yè)人員同時(shí)撥打了120急救電話(huà)，并向車(chē)間和分公司領(lǐng)導電話(huà)報告了事故情況。經(jīng)迅速趕赴現場(chǎng)的120急救人員檢查，鄧某位已無(wú)生命體征。在接到事故報告后，市應急局、市公安局、市市場(chǎng)監管局、德陽(yáng)經(jīng)開(kāi)區生態(tài)應急局等于第一時(shí)間派員趕赴現場(chǎng)核實(shí)情況和進(jìn)行初步現場(chǎng)勘驗，同時(shí)督促指導相關(guān)單位及時(shí)做好事故善后處理工作。東鍋德陽(yáng)分公司在事發(fā)后迅速組織開(kāi)展了現場(chǎng)救援處置，并會(huì )同天運公司在較短時(shí)間內妥善處理好事故善后工作，未造成其他不良后果和影響。1.鄧某位違章在處于起吊狀態(tài)下的凸緣下方進(jìn)行定位塊敲打，以調整封頭與凸緣的裝配間隙，承載凸緣和永磁起重器重量的定位塊因敲打作用受力狀況發(fā)生改變而相繼脫落，導致凸緣在突然下墜的慣性力作用下脫離永磁起重器發(fā)生墜落，將其砸傷后經(jīng)搶救無(wú)效當場(chǎng)死亡。2.起重機作業(yè)人員違章使用永磁起重器起吊中空工件（凸緣），且凸緣被吸附面積僅占永磁起重器有效磁場(chǎng)工作面積50.18%，影響永磁起重器的起吊能力，導致凸緣在突然下墜的慣性力作用下與永磁起重器脫離。1.安全管理和隱患排查工作不到位。東鍋德陽(yáng)分公司對現場(chǎng)作業(yè)人員長(cháng)期違規使用永磁起重器配合行車(chē)吊運中空工件的行為未予以有效督促整改；對鄧某位在處于起吊狀態(tài)下的凸緣下方進(jìn)行封頭與凸緣裝配間隙調整的違章作業(yè)行為未及時(shí)發(fā)現和有效制止。2.安全技術(shù)管理工作不落實(shí)。東鍋德陽(yáng)分公司104車(chē)間在執行涉事工件制造工藝設計文件時(shí)，未針對凸緣未設置吊耳、且車(chē)間現有索具——永磁起重器不能起吊中空工件的實(shí)際，就凸緣與封頭裝配過(guò)程中凸緣的起吊方式和索具選擇等問(wèn)題，要求工藝設計部門(mén)予以澄清說(shuō)明，或者自行采取其他確保凸緣與封頭起吊裝配作業(yè)安全的技術(shù)措施。經(jīng)調查認定，此次事故是1起一般物體打擊生產(chǎn)安全責任事故。根據有關(guān)法律法規和事故原因分析，對本次事故的責任劃分和對相關(guān)責任人的處理建議如下：1.鄧某位，天運公司從業(yè)人員，東鍋德陽(yáng)分公司104車(chē)間聯(lián)一作業(yè)組冷作工，違章在處于起吊狀態(tài)下的凸緣下方進(jìn)行定位塊敲打，以調整封頭與凸緣裝配間隙，承載凸緣和永磁起重器重量的定位塊因敲打作用受力狀況發(fā)生改變而相繼脫落，導致凸緣在突然下墜的慣性力作用下脫離永磁起重器發(fā)生墜落，將其砸傷后經(jīng)搶救無(wú)效當場(chǎng)死亡。其行為違反了其本人與東鍋簽訂的《接受公司入司安全/環(huán)保教育考核承諾》第一條“學(xué)習了……應當遵守的東鍋公司安全/環(huán)保相關(guān)的規章制度……”第六條“……我清楚了作為從業(yè)人員……應該知道的各項安全/環(huán)保規定，以及自己應盡的安全生產(chǎn)……義務(wù)，遵章守紀，服從管理，防范事故發(fā)生實(shí)現安全生產(chǎn)?！焙蜄|鍋《冷作、裝配、校正工安全技術(shù)操作規程》第12條“禁止在起吊的工件下工作……”以及《安全生產(chǎn)法》第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中，應當嚴格落實(shí)崗位安全責任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程……”等的規定，應負本次事故的主要直接責任。鑒于鄧某位已在本次事故中死亡，建議免于追究其責任。2.馬某，天運公司從業(yè)人員，東鍋德陽(yáng)分公司104車(chē)間聯(lián)一作業(yè)組起重機作業(yè)人員，違章使用永磁起重器起吊中空工件（凸緣），且凸緣被吸附面積僅占永磁起重器有效磁場(chǎng)工作面積50.18%，影響永磁起重器的起吊能力，致使凸緣在突然下墜的慣性力作用下與永磁起重器脫離，導致本次事故的發(fā)生。其行為違反了其本人與東鍋簽訂的《接受公司入司安全/環(huán)保教育考核承諾》第一條“學(xué)習了……應當遵守的東鍋公司安全/環(huán)保相關(guān)的規章制度……”第六條“……我清楚了作為從業(yè)人員……應該知道的各項安全/環(huán)保規定，以及自己應盡的安全生產(chǎn)……義務(wù)，遵章守紀，服從管理，防范事故發(fā)生實(shí)現安全生產(chǎn)?！焙蜄|鍋《磁力吊安全操作及注意事項》第6條“永磁吊……不允許吸吊……中空的工件等?！钡?3條“……當工件被吸表面小于永磁吊吸附面時(shí)，被吊工件與永磁吊的接觸面應超過(guò)永磁吊的吸附面95%以上……”以及《安全生產(chǎn)法》第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中，應當嚴格落實(shí)崗位安全責任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程……”等的規定，應負本次事故的重要直接責任。建議由東鍋按《協(xié)議》和《補充協(xié)議》及內部相關(guān)管理規定責成天運公司對馬冬進(jìn)行處理，并將處理情況報德陽(yáng)市應急管理局備案。3.廖某飛，吉平公司從業(yè)人員，東鍋德陽(yáng)分公司104車(chē)間聯(lián)一作業(yè)組裝配班班長(cháng)，作為涉事班組當班現場(chǎng)負責人，未認真履行安全生產(chǎn)職責，安全管理和隱患排查工作不到位，對鄧某位在處于起吊狀態(tài)下的凸緣下方進(jìn)行封頭與凸緣裝配間隙調整的違章作業(yè)行為未及時(shí)發(fā)現和有效制止。其行為違反了其本人與東鍋簽訂的《接受公司入司安全/環(huán)保教育考核承諾》第一條“學(xué)習了……應當遵守的東鍋公司安全/環(huán)保相關(guān)的規章制度……”第六條“……我清楚了作為從業(yè)人員……應該知道的各項安全/環(huán)保規定，以及自己應盡的安全生產(chǎn)……義務(wù)，遵章守紀，服從管理，防范事故發(fā)生實(shí)現安全生產(chǎn)?！焙蜄|鍋《安全生產(chǎn)、環(huán)境保護責任制》生產(chǎn)作業(yè)班組長(cháng)的安全環(huán)保職責第5.44.2條“督促教育職工……遵章守紀，服從管理，制止違章行為?！钡?.44.3條“堅持……班中查安全……”以及《安全生產(chǎn)法》第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中，應當嚴格落實(shí)崗位安全責任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程……”等的規定，應負本次事故的主要管理責任。建議由東鍋按其與吉平公司簽訂相關(guān)協(xié)議（合同）及內部相關(guān)管理規定，責成吉平公司對廖某飛進(jìn)行處理，并將處理情況報德陽(yáng)市應急管理局備案。4.黃 某,東鍋德陽(yáng)分公司104車(chē)間聯(lián)一作業(yè)組作業(yè)長(cháng)，作為事發(fā)當班作業(yè)組負責人，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)職責，安全管理和隱患排查工作不到位，對鄧某位在處于起吊狀態(tài)下的凸緣下方進(jìn)行封頭與凸緣裝配間隙調整的違章作業(yè)行為未及時(shí)發(fā)現和有效制止；對本作業(yè)組起重機作業(yè)人員長(cháng)期違章使用永磁起重器吊運中空工件的行為未予以有效督促整改，導致本次事故發(fā)生。其行為違反了東鍋《安全生產(chǎn)、環(huán)境保護責任制》生產(chǎn)作業(yè)班組長(cháng)的安全環(huán)保職責第5.44.2條“督促教育職工……遵章守紀，服從管理，制止違章行為?！钡?.44.4條“經(jīng)常組織設備設施、現場(chǎng)、工具工裝……等的安全檢查……發(fā)現問(wèn)題及時(shí)處理或上報?！焙汀栋踩a(chǎn)法》第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中，應當嚴格落實(shí)崗位安全責任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程……”等的規定，應負本次事故的重要管理責任，建議由東鍋按內部相關(guān)管理規定對黃某進(jìn)行處理，并將處理情況報德陽(yáng)市應急管理局備案。5.王某東，東鍋德陽(yáng)分公司104車(chē)間專(zhuān)職安全管理員，作為104車(chē)間事發(fā)當班安全管理人員，安全檢查和隱患排查工作不到位，對鄧某位在處于起吊狀態(tài)下的凸緣下方進(jìn)行封頭與凸緣裝配間隙調整的違章作業(yè)行為未及時(shí)發(fā)現和有效制止；對本車(chē)間起重機作業(yè)人員長(cháng)期違規使用永磁起重器吊運凸緣的行為未予以有效督促整改，導致本次事故發(fā)生。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第二項“檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患……”第六項“制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規程的行為；”等的規定，應負本次事故重要管理責任，建議由德陽(yáng)市應急管理局依法給予王某東行政處罰。6.吳某峨，中共黨員，東鍋德陽(yáng)分公司104車(chē)間副主任，分管車(chē)間技術(shù)工作，事發(fā)時(shí)當班車(chē)間帶班領(lǐng)導，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對鄧某位在處于起吊狀態(tài)下的凸緣下方進(jìn)行封頭與凸緣裝配間隙調整的違章作業(yè)行為未及時(shí)發(fā)現和有效制止；安全技術(shù)管理工作不落實(shí)，在組織執行涉事工件制造工藝設計文件時(shí)，未針對凸緣未設置吊耳、且車(chē)間現有索具——永磁起重器不能起吊中空工件的實(shí)際，就凸緣與封頭裝配過(guò)程中凸緣的起吊方式和索具選擇等問(wèn)題，要求工藝設計部門(mén)予以澄清說(shuō)明，或者督促車(chē)間相關(guān)部門(mén)、作業(yè)組采取其他確保凸緣與封頭起吊裝配作業(yè)安全的技術(shù)措施，導致本次事故的發(fā)生。其行為違反了東鍋《安全生產(chǎn)、環(huán)境保護責任制》車(chē)間技術(shù)副主任的安全環(huán)保職責第5.43.2條“保證車(chē)間各種機電設備、工藝裝備、工具、設施符合安全要求，經(jīng)常組織檢查，發(fā)現不安全因素及時(shí)責成有關(guān)人員迅速處理?！钡?.43.5條“在貫徹執行及編寫(xiě)產(chǎn)品制造工藝規程時(shí)，要嚴格執行工藝規定，落實(shí)控制危險、環(huán)境因素的安全環(huán)保工藝措施……”《安全生產(chǎn)法》第五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的……其他負責人對職責范圍內的安全生產(chǎn)工作負責?！钡鹊囊幎?，應負本次事故的主要領(lǐng)導責任，建議由德陽(yáng)市應急管理局依法給予吳某峨行政處罰。7.黃 某，中共黨員，東鍋德陽(yáng)分公司104車(chē)間副主任。作為車(chē)間生產(chǎn)安全副主任，安全管理和隱患排查工作不到位，對104車(chē)間長(cháng)期違章使用永磁起重器吊運凸緣的行為失察，導致本次事故的發(fā)生。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第二項“檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患……”第六項“制止和糾正……違反操作規程的行為；”等的規定，應負本次事故重要領(lǐng)導責任，建議由德陽(yáng)市應急管理局依法給予黃某行政處罰。8.黃 某，中共黨員，東鍋德陽(yáng)分公司安保室副主任，作為東鍋德陽(yáng)分公司安全生產(chǎn)管理機構負責人，未嚴格履行本崗位安全生產(chǎn)管理職責，對104車(chē)間長(cháng)期違章使用永磁起重器吊運凸緣的行為未予以發(fā)現和有效制止，導致本次事故的發(fā)生。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第二項“檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患……”第六項“制止和糾正……違反操作規程的行為；”等的規定，對本次事故發(fā)生負有責任，建議由德陽(yáng)市應急管理局依法給予黃某行政處罰。9.東鍋德陽(yáng)分公司，安全管理和隱患排查工作不到位，對現場(chǎng)作業(yè)人員長(cháng)期違規使用永磁起重器配合行車(chē)吊運中空工件的行為未予以有效督促整改；對鄧某位在處于起吊狀態(tài)下的凸緣下方進(jìn)行封頭與凸緣裝配間隙調整的違章作業(yè)行為未及時(shí)發(fā)現和有效制止。安全技術(shù)管理工作不落實(shí)，在執行涉事工件制造工藝設計文件時(shí)，未針對凸緣未設置吊耳、且車(chē)間現有索具——永磁起重器不能起吊中空工件的實(shí)際，就凸緣與封頭裝配過(guò)程中凸緣的起吊方式和索具選擇等問(wèn)題，要求工藝設計部門(mén)予以澄清說(shuō)明，或者督促生產(chǎn)單位采取其他確保凸緣與封頭起吊裝配作業(yè)安全的技術(shù)措施，導致本次事故的發(fā)生。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當……采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患……”第四十四條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程……”等的規定，對本次事故發(fā)生負有責任。根據《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項的規定，建議由德陽(yáng)市應急管理局依法給予東鍋德陽(yáng)分公司行政處罰。東方電氣集團東方鍋爐股份有限公司及其德陽(yáng)分公司要認真吸取此次事故的教訓，從以下方面落實(shí)事故防范措施，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。（一）強化源頭管控，確保產(chǎn)品制造工藝過(guò)程安全可靠。制定工藝設計文件時(shí)，要嚴格執行國家和本單位的相關(guān)標準、技術(shù)規范和制度規定，充分識別和評價(jià)產(chǎn)品制造工藝路線(xiàn)中的危險因素、要素保障等情況，充分征求安技部門(mén)、生產(chǎn)單位的意見(jiàn)建議，提出和采取相應的安全技術(shù)措施，確保產(chǎn)品制造工藝設計文件在技術(shù)上可行，經(jīng)濟上合理，安全上可靠，從源頭上加強安全風(fēng)險管控。各生產(chǎn)單位在進(jìn)行產(chǎn)品制造前，要認真消化、細化產(chǎn)品制造工藝設計文件，對在執行過(guò)程中出現問(wèn)題，要積極采取有效的安全技術(shù)措施確保安全。（二）切實(shí)履行職責，強化安全生產(chǎn)隱患排查治理。要從嚴督促各級安全生產(chǎn)管理人員履行安全職責，建立健全和嚴格執行現場(chǎng)帶班、安全值周制度，強化現場(chǎng)安全管理，及時(shí)發(fā)現和消除各類(lèi)生產(chǎn)安全事故隱患；要舉一反三，對本單位永磁起重器及其他輔助工具、工裝的使用管理情況進(jìn)行一次全面的摸排，確保使用安全。要依法開(kāi)展雙重預防機制建設，定期組織開(kāi)展全過(guò)程、全方位的危險辨識和風(fēng)險評估，有效落實(shí)管控措施。（三）強化警示教育，進(jìn)一步提升員工安全意識。要針對本次事故暴露的問(wèn)題，進(jìn)一步深挖細查和深刻剖析事故原因，采取現身說(shuō)法、會(huì )議講法、觀(guān)看相關(guān)警示教育片等形式，集中開(kāi)展一次全員安全生產(chǎn)警示教育，有效督促全體員工吸取事故的深刻教訓，切實(shí)提升其安全意識。（四）堅持依法規范，切實(shí)加強勞務(wù)派遣、靈活用工人員的安全管理。要嚴格執行國家有關(guān)法律法規，認真貫徹落實(shí)3月31日全國安全生產(chǎn)電視電話(huà)會(huì )議精神和相關(guān)的措施要求，進(jìn)一步加強對勞務(wù)派遣或者其他靈活用工人員的安全管理，對接受本單位作業(yè)指令的勞務(wù)派遣人員、靈活用工人員，要納入本單位從業(yè)人員實(shí)施統一的安全生產(chǎn)管理，切實(shí)落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制，履行安全保障責任。要依法規范和加強勞務(wù)外包安全管理，根據工作實(shí)際，進(jìn)一步明確和落實(shí)相關(guān)各方的安全生產(chǎn)責任，有效防范和遏制事故發(fā)生。
