1、事故后果

2022年6月1日14時(shí)10分，遼寧崇宇化工產(chǎn)品生產(chǎn)有限責任公司發(fā)生一起生產(chǎn)安全責任事故。該公司二車(chē)間二萘工段工人劉XX、班長(cháng)張XX先后進(jìn)入稀釋釜（R2103B）取泡沫墊及救人時(shí)發(fā)生窒息事故，造成1人死亡，1人受傷,直接經(jīng)濟損失約200萬(wàn)元。

2、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，遼寧崇宇化工產(chǎn)品生產(chǎn)有限責任公司 “6·1”一般窒息事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

3、事故經(jīng)過(guò)

2022年5月30日17時(shí)，崇宇化工二車(chē)間二萘工段因生產(chǎn)的中間產(chǎn)品XXXX倉庫存量太多而停產(chǎn)，6月1日臨時(shí)決定維修稀釋釜（R2103B）機封。6月1日7時(shí)18分，二萘工段主任吳東興安排徐XX、黃XX、張XX、劉XX、陳XX5人對稀釋釜進(jìn)行前期處置。從現場(chǎng)監控視頻來(lái)看，陳XX等5人于7時(shí)40分左右往稀釋釜中加水同時(shí)用蒸汽進(jìn)行蒸煮、置換。8時(shí)42分置換結束后，二萘工段操作工劉XX在未佩戴安全防護用品的情況下進(jìn)入釜內，將泡沫墊送入釜內（墊攪拌器，防止設備維修人員在釜外維修作業(yè)時(shí)攪拌器撞擊釜內的搪瓷，造成損壞）。8時(shí)50分，劉XX從釜內出來(lái)。8時(shí)51分，張XX將釜上人孔蓋關(guān)閉（以防釜內掉入雜物），維修工人秦XX、白X、曹XX在釜外開(kāi)始對機封進(jìn)行維修。10時(shí)38分，維修工人停止維修工作，去食堂吃午餐。12時(shí)32分又回到現場(chǎng)接著(zhù)維修，13時(shí)55分完成維修工作，班長(cháng)張XX安排劉XX取出稀釋釜內的泡沫墊。維修期間釜上人孔蓋始終處于封閉狀態(tài)。

13時(shí)56分，劉XX到現場(chǎng)后打開(kāi)了人孔蓋。14時(shí)08分，劉XX經(jīng)過(guò)在釜口觀(guān)察確認后，張XX安排劉XX進(jìn)入稀釋釜（R2103B）中拿取維修前放置的泡沫墊。劉XX再次在未佩戴防護用品的情況下，進(jìn)入稀釋釜中作業(yè)。張XX在釜外踩著(zhù)繩梯，防止繩梯滑落。14時(shí)10分，班長(cháng)張XX發(fā)現劉XX跌倒在釜內后同樣在沒(méi)有采取安全防護措施的情況下直接進(jìn)釜施救。14時(shí)10分58秒，釜外的徐XX、黃XX發(fā)現張XX也倒在釜內。立即向工段主任吳XX報告，隨后車(chē)間主任吳XX、公司相關(guān)領(lǐng)導相繼趕到事故現場(chǎng)，安排應急救援相關(guān)人員組織施救。分別于14時(shí)32分和14時(shí)36分將張XX和劉XX從釜內救出。同時(shí)安排車(chē)輛送往葫蘆島市第二人民醫院進(jìn)行搶救。操作工劉XX經(jīng)搶救無(wú)效死亡，張XX受傷。

4、事故原因

4.1、直接原因

連接稀釋釜（R2103B）的相關(guān)管道未采取隔離等有效措施，因氮氣閥門(mén)關(guān)閉不嚴造成泄漏，導致氧氣含量降低。班長(cháng)張XX在未履行受限空間作業(yè)審批、未對釜內進(jìn)行氣體檢測分析的情況下，安排劉XX入釜取泡沫墊。劉XX、張XX未佩戴任何防護用品先后進(jìn)入釜內作業(yè)、救人，缺氧窒息造成1死1傷。

4.2、間接原因

1.崇宇化工特殊作業(yè)管理制度落實(shí)不嚴。企業(yè)已建立受限空間作業(yè)管理制度，但對特殊作業(yè)管理執行不嚴、落實(shí)不力。員工安全生產(chǎn)意識淡薄，事故發(fā)生前，作業(yè)人員在車(chē)間（班組）未按規定辦理受限空間作業(yè)票、未進(jìn)行氣體分析和動(dòng)態(tài)監測、未進(jìn)行能量隔離、未進(jìn)行安全交底，作業(yè)人員未正確佩戴有效防護設施的情況下，進(jìn)入稀釋釜作業(yè)。

2.崇宇化工崗位安全操作規程編寫(xiě)不準確。事故所在崗位安全操作規程內容與設計文件的工藝敘述、試生產(chǎn)方案及實(shí)際操作步驟均存在差異，部分相關(guān)內容不準確、不統一，對于崗位人員安全操作指導性不強。

3.崇宇化工未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制。企業(yè)相關(guān)人員未嚴格履行安全生產(chǎn)法定職責，全員安全生產(chǎn)責任制不規范、不全面、執行不力，安全管理不到位，存在明顯的“空位”和“偏離”情況。生產(chǎn)車(chē)間未落實(shí)風(fēng)險分析、隱患排查、安全教育培訓等安全職責，生產(chǎn)管理部門(mén)未準確編制崗位安全操作規程，設備管理部門(mén)在設備完整性管理方面存在明顯漏洞，人事部門(mén)在人員安全教育培訓方面落實(shí)不到位，安全環(huán)保部在特殊作業(yè)監管方面嚴重缺失。

4.崇宇化工安全風(fēng)險辨識不到位。企業(yè)雖然建立了風(fēng)險管理制度，開(kāi)展了HAZOP分析等風(fēng)險辨識工作，但未能針對安全設施設計中為稀釋釜配備的氮氣保護系統進(jìn)行充分的風(fēng)險辨識，未能分析出稀釋釜可能發(fā)生壓縮氮氣泄漏的風(fēng)險；稀釋釜所在車(chē)間、工段及班組的相關(guān)人員并不清楚稀釋釜及其配套設施的實(shí)際情況，更不清楚本崗位操作過(guò)程中可能存在的安全風(fēng)險，未認真開(kāi)展巡檢并排查出氮氣閥門(mén)關(guān)閉不嚴的安全隱患；員工風(fēng)險意識淡薄，對企業(yè)管理制度和操作規程熟視無(wú)睹，思想麻痹大意，存在明顯的僥幸心理。

5.崇宇化工安全教育培訓不到位。企業(yè)對現場(chǎng)人員的教育培訓不到位，企業(yè)對受限空間作業(yè)管理制度、崗位安全操作規程、雙重預防機制等內容培訓缺失；培訓內容涵蓋范圍窄、針對性不強，培訓效果缺乏有效的跟蹤考核機制，培訓工作流于形式、走過(guò)場(chǎng)現象明顯。

6.崇宇化工應急管理基礎薄弱，應急處置不當。事故發(fā)生前，企業(yè)未能根據崗位存在的安全風(fēng)險正確配備勞動(dòng)防護用品和應急救援物資，如正壓送風(fēng)式長(cháng)管呼吸器、安全繩等，應急演練針對性不強、不具備指導意義，員工應急處置能力和知識儲備嚴重不足；事故發(fā)生后，企業(yè)救援人員盲目施救，未第一時(shí)間進(jìn)行有效通風(fēng)、置換，未第一時(shí)間進(jìn)行應急狀態(tài)下的能量隔離，失去了黃金救援機會(huì )；施救人員張建榮未正確穿戴個(gè)人防護用品，導致事故損失進(jìn)一步擴大，發(fā)生次生事故的風(fēng)險進(jìn)一步增加。

7.葫蘆島經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區應急局對行業(yè)領(lǐng)域內企業(yè)安全監管檢查不細。未對崇宇化工培訓教育情況進(jìn)行深入細致檢查、核查，未督促企業(yè)嚴格落實(shí)《受限空間作業(yè)安全管理制度》《盲板抽堵作業(yè)安全管理制度》及崗位操作規程，執法檢查工作不細致。

5、事故防范和整改措施

（一）嚴格落實(shí)特殊作業(yè)管理制度

（二）加大風(fēng)險管控力度切實(shí)開(kāi)展雙重預防機制建設
（三）要加強崗位培訓，提升全員安全技能
  (四）建立完善企業(yè)全員安全生產(chǎn)責任制
（五）開(kāi)展全員警示教育
（六）嚴格落實(shí)“三管三必須”要求，切實(shí)做好行業(yè)監管
（七）深入開(kāi)展隱患排查治理，杜絕事故發(fā)生。