日前，《招商街道臨海攬山御園工程“10.19”一般高墜事故調查報告》已經(jīng)區政府批復，現予公布。

2022年1月18日

　　2021年10月19日10時(shí)40分左右，在南山區招商街道沿山路與工業(yè)五路交匯處臨海攬山御園工程工地，發(fā)生一起高墜事故，造成1名工人死亡，直接經(jīng)濟損失約125萬(wàn)元人民幣。

　　根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，并報請區政府批準，成立了由區領(lǐng)導任組長(cháng)，區應急管理局、區住房建設局、南山公安分局、區總工會(huì )等部門(mén)組成的事故調查組，并聘請專(zhuān)家協(xié)助開(kāi)展技術(shù)調查分析。

　　事故調查組通過(guò)科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、周密細致的現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F形成報告如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿实攸c(diǎn)概況

　　事發(fā)地點(diǎn)位于南山區招商街道沿山路與工業(yè)五路交匯處臨海攬山御園工程工地7#樓5#塔吊。事發(fā)時(shí)，深圳市宏豐達機械設備有限公司正在進(jìn)行塔吊維修作業(yè)。

　?。ǘ┦鹿使こ谈艣r

　　事故工程為臨海攬山御園項目，占地面積約4萬(wàn)㎡，總建筑面積約29萬(wàn)㎡，由5棟超高層住宅、2棟超高層商務(wù)公寓、1棟高層保障性住房、7棟多層住宅、1棟幼兒園組成，總造價(jià)約30.73億元人民幣。

　?。ㄈ┦鹿氏嚓P(guān)單位情況

　　建設單位：深圳市富諾房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)富諾地產(chǎn)公司），住所：深圳市福田區蓮花街道益田路6009號新世界商務(wù)中心2701室，企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司，法定代表人：黃某，經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)；建筑起重機械設備租賃。

　　施工總承包單位：湖南省第四工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)湖南第四工程公司），住所：湖南省邵陽(yáng)市雙清區東大路675號，企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司（國有獨資），法定代表人：吳某利，經(jīng)營(yíng)范圍：承包各類(lèi)通用工業(yè)與民用建筑項目的建筑施工（包括裝飾、市政公用、地基與基礎、打樁、鋼結構、高聳構筑物、環(huán)保、水電、水利、消防、警報、電梯、通風(fēng)空調、園林綠化工程）等。建筑業(yè)資質(zhì)類(lèi)別及等級：建筑工程施工總承包特級、市政公用工程施工總承包壹級等。

　　事故塔吊安裝拆卸及維保單位：深圳市宏豐達機械設備有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)宏豐達公司），住所：深圳市光明新區公明街道塘尾社區光明壹號花園3棟2002室 ，企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司（自然人獨資），法定代表人：廖某民，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑機械設備及配件的上門(mén)安裝、維護、保養、租賃，五金制品的銷(xiāo)售，國內貿易、貨物及技術(shù)進(jìn)出口。建筑業(yè)資質(zhì)類(lèi)別及等級：起重設備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包二級。

　　監理單位：深圳市九州建設技術(shù)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)九州建設公司），住所：深圳市福田區卓越梅林中心廣場(chǎng)（南區）B座17層1701、1710號，企業(yè)類(lèi)型：股份有限公司（非上市、自然人投資或控股），法定代表人：張某發(fā)，經(jīng)營(yíng)范圍：從事建設工程全過(guò)程的技術(shù)服務(wù)；專(zhuān)業(yè)提供工程咨詢(xún)、工程設計、招標代理、造價(jià)咨詢(xún)、工程監理、項目管理、項目代建、工程質(zhì)量安全評價(jià)、工程檢測、物業(yè)顧問(wèn)、項目總承包業(yè)務(wù)等。

　　事故塔吊產(chǎn)權單位：深圳市新世界房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新世界房地產(chǎn)公司），住所：深圳市福田區蓮花街道益田路6009號新世界商務(wù)中心5303室，企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司，法定代表人：黃某，經(jīng)營(yíng)范圍：在合法取得土地使用權范圍內從事房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)；建筑起重機械設備租賃。

　　事故塔吊生產(chǎn)單位：沈陽(yáng)三洋建筑機械有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)沈陽(yáng)三洋公司），住所：遼寧省沈陽(yáng)市大東區沈北路152號，企業(yè)類(lèi)型：其他有限責任公司，法定代表人：王某力，經(jīng)營(yíng)范圍：起重機械、工程機械及部件、鋼結構、電梯、自動(dòng)扶梯、立體停車(chē)庫及配件制造；機械加工、修理；起重機械租賃等。

　　經(jīng)查，2018年3月9日，富諾地產(chǎn)公司與湖南第四工程公司簽訂《深圳市建設工程施工（單價(jià)）合同》（合同編號：NS201809180），合同約定由湖南第四工程公司承擔臨海攬山御園項目工程的施工。2012年10月30日，新世界房地產(chǎn)公司與沈陽(yáng)三洋公司簽訂了《塔吊銷(xiāo)售合同》，新世界房地產(chǎn)公司向沈陽(yáng)三洋公司購買(mǎi)了事故塔吊。2018年，湖南第四工程公司與新世界房地產(chǎn)公司簽訂了《臨海攬山御園項目塔吊租賃合同》，新世界房地產(chǎn)公司將事故塔吊出租給湖南第四工程公司用于臨海攬山御園工程項目。2018年9月28日，湖南第四工程有限公司與宏豐達公司簽訂了《塔機安裝合同》，事故塔吊由宏豐達公司在事故工地進(jìn)行安裝，現場(chǎng)編號為5#。2018年11月26日，第三方檢驗公司深圳市華升安全檢驗有限公司對5#塔吊進(jìn)行了安裝檢驗并出具結論為“合格”的檢驗評定報告（該塔吊使用過(guò)程中分別在2019年6月6日、2020年6月18日、2020年10月8日由第三方檢驗公司進(jìn)行檢驗評定，檢驗評定結論均為“合格”）。2018年11月29日，事故工程項目部組織總承包單位、使用單位、安裝單位、產(chǎn)權單位、監理單位對5#塔吊進(jìn)行安裝驗收，并出具結論為“驗收合格”的驗收表。2018年11月28日，湖南第四工程公司與宏豐達公司簽訂了《塔式起重機維修保養協(xié)議》，約定由宏豐達公司負責事故塔吊的維修保養。2021年7月10日，湖南第四工程公司與宏豐達公司簽訂了《塔機拆卸合同》，事故塔吊于2021年10月11日開(kāi)始由宏豐達公司進(jìn)行降節拆除。

　　事故工程行業(yè)主管部門(mén)為區住房建設局，區住房建設局施工安全監督站依據相關(guān)法律法規對該工程開(kāi)展監督檢查工作。事故發(fā)生后，2021年10月19日，區住房建設局責令該工程全面停工整改，并對建設單位、施工單位、監理單位進(jìn)行約談。

　?。ㄋ模┦鹿尸F場(chǎng)勘查情況

　　1.事發(fā)地點(diǎn)位于南山區招商街道沿山路與工業(yè)五路交匯處臨海攬山御園工程，事發(fā)位置位于工地7#樓5#塔吊。（見(jiàn)圖1）

圖1：事故現場(chǎng)

　　2.事故現場(chǎng)5#塔吊從裙樓地面至塔吊回轉總成有9個(gè)標準節未拆除，經(jīng)現場(chǎng)測量，塔吊標準節尺寸（長(cháng)寬高）為2m×2m×3m，套架作業(yè)平臺距地面約27m。在套架作業(yè)平臺四周放置多條安全帶；標準節內未見(jiàn)直立爬梯休息平臺（不符合國家標準）；死者墜落高度約20米（見(jiàn)圖2、圖3、圖4）。

圖2：塔吊套架作業(yè)平臺及安全帶

圖3：塔吊直立爬梯缺少休息平臺

圖4：死者墜落路徑

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

　　根據湖南第四工程公司與宏豐達公司簽訂的《塔機拆卸合同》，2021年10月11日，宏豐達公司工人開(kāi)始降節拆除事故工地5#塔吊。10月15日，在拆除過(guò)程中，工人發(fā)現塔吊頂升油缸有異常抖動(dòng)，宏豐達公司現場(chǎng)管理人員孫某宏便聯(lián)系沈陽(yáng)三洋公司技術(shù)人員姜某深，要求其到場(chǎng)維修（孫某宏與姜某深之前因工作關(guān)系相識，其聯(lián)系姜某深到場(chǎng)維修未通過(guò)沈陽(yáng)三洋公司，宏豐達公司與沈陽(yáng)三洋公司也未簽訂維修合同）。10月18日下午，工人降節拆卸至第一道附墻上方第9標準節時(shí)，塔吊頂升油缸抖動(dòng)加劇，隨即降節拆卸作業(yè)暫停（此時(shí)5#塔吊還剩下9個(gè)標準節，標準節內的直立爬梯休息平臺已被提前拆除）。

　　10月19日9時(shí)20分左右，姜某深到達事故工地，隨即與宏豐達公司塔吊司機孫某A、輔助工孫某B一起登上5#塔吊套架作業(yè)平臺，孫某A和孫某B協(xié)助姜某深更換了有故障的頂升油缸。10時(shí)40分左右，維修工作完成，姜某深從套架作業(yè)平臺沿直立爬梯往地面攀爬，孫某A則待在塔吊駕駛室，孫某B在作業(yè)平臺收拾工具。突然，孫某B聽(tīng)見(jiàn)異常聲響，往下看時(shí)，發(fā)現姜某深墜落至塔吊裙樓封閉平臺上。孫某B立即下到地面，和現場(chǎng)工友一起開(kāi)車(chē)將姜某深送至蛇口醫院搶救，但姜某深經(jīng)搶救無(wú)效死亡。接報后，南山公安分局、區應急管理局、區住房建設局、招商街道辦等相關(guān)部門(mén)趕赴現場(chǎng)進(jìn)行處置。事故發(fā)生后信息報送渠道通暢，信息流轉及時(shí)，應急響應迅速，應急處置得當。

　　經(jīng)南山公安分局調查及法醫檢驗，姜某深死亡原因符合高墜致全身多器官、組織損傷（尤其胸腹部損傷）并發(fā)創(chuàng )傷、失血性休克死亡，排除他殺。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　事故造成1人死亡，死者姜某深，男，39歲，遼寧人，系沈陽(yáng)三洋公司員工。

　　事故造成直接經(jīng)濟損失約125萬(wàn)元人民幣。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

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　　姜某深沿塔吊直立爬梯往地面攀爬過(guò)程中不慎失穩，墜落至塔吊裙樓封閉平臺上。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.宏豐達公司安全管理存在問(wèn)題：（1）現場(chǎng)安全管理不到位，在塔吊頂升油缸發(fā)生故障，需要維修人員攀爬塔吊直立爬梯的情況下，提前拆卸了塔吊的休息平臺（不符合國家標準），導致存在安全隱患；（2）未通過(guò)正規途徑委托有資質(zhì)的公司提供維修服務(wù)；（3）公司法定代表人廖某民，作為該公司在該項目的第一責任人，未認真履行安全生產(chǎn)管理責任，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　2.湖南第四工程公司安全管理存在問(wèn)題：（1）對分包單位安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不到位，未及時(shí)發(fā)現和消除作業(yè)現場(chǎng)存在的安全隱患；（2）公司項目經(jīng)理蘇某海，作為該公司在該項目的第一責任人，未認真履行安全生產(chǎn)管理責任，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　3.九州建設公司，未全面履行安全監理工作職責，對施工現場(chǎng)監理不到位。

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　　該事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。

　　五、對事故相關(guān)單位和人員的處理建議

　?。ㄒ唬┙ㄗh給予行政處罰的單位和人員

　　1.宏豐達公司，現場(chǎng)安全管理不到位，在塔吊頂升油缸發(fā)生故障，需要維修人員攀爬塔吊直立爬梯的情況下，提前拆卸了塔吊的休息平臺（不符合國家標準），導致存在安全隱患；未通過(guò)正規途徑委托有資質(zhì)的公司提供維修服務(wù)，對事故發(fā)生負有主要管理責任。建議由區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項的規定對其予以行政處罰，并由區住房建設局依據建筑行業(yè)相關(guān)規定對其進(jìn)行處理。

　　2.宏豐達公司法定代表人廖某民，作為該公司在該項目的第一責任人，未認真履行安全生產(chǎn)管理責任，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議由區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規定對其予以行政處罰，并由區住房建設局依據建筑行業(yè)相關(guān)規定對其進(jìn)行處理。

　　3.湖南第四工程公司，對分包單位安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不到位，未及時(shí)發(fā)現和消除作業(yè)現場(chǎng)存在的安全隱患，對事故發(fā)生負有管理責任。建議由區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項的規定對其予以行政處罰，并由區住房建設局依據建筑行業(yè)相關(guān)規定對其進(jìn)行處理。

　　4.湖南第四工程公司項目經(jīng)理蘇某海，作為該公司在該項目的第一責任人，未認真履行安全生產(chǎn)管理責任，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議由區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規定對其予以行政處罰，并由區住房建設局依據建筑行業(yè)相關(guān)規定對其進(jìn)行處理。

　　5.九州建設公司，未全面履行安全監理工作職責，對施工現場(chǎng)監理不到位。建議由區住房建設局依據建筑行業(yè)相關(guān)規定對其進(jìn)行處理。

　?。ㄈ┢渌幚斫ㄗh

　　宏豐達公司現場(chǎng)管理人員孫某宏；湖南第四工程公司分管生產(chǎn)安全的副總經(jīng)理唐某祥、項目安全員陳某建在履行安全生產(chǎn)管理職責方面存在不足。責成各公司按照公司內部相關(guān)規定進(jìn)行處理，并將處理結果報區應急管理局。

　?。ㄋ模┱嚓P(guān)管理單位人員履職情況的調查意見(jiàn)

　　事故調查組未發(fā)現政府相關(guān)管理單位人員履職不到位的線(xiàn)索，事故情況已通報區紀委監委。

　　六、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┖曦S達公司要嚴格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規要求，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。要按照“四不放過(guò)”的原則，認真吸取這次事故的教訓，加強對施工現場(chǎng)的安全管理，加強對施工現場(chǎng)安全隱患的排查，加強對施工人員的安全生產(chǎn)教育培訓，全面提高安全生產(chǎn)意識；要健全完善安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度，結合工作實(shí)際對各項安全操作規程和專(zhuān)項施工方案進(jìn)行全面梳理，實(shí)施可靠的施工安全保證措施，提高安全生產(chǎn)水平。

　?。ǘ┖系谒墓こ坦疽獓栏癜凑瞻踩a(chǎn)相關(guān)法律法規要求，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。要按照“四不放過(guò)”的原則，認真吸取這次事故的教訓，加強對分包單位安全生產(chǎn)工作的統一協(xié)調、管理，督促分包單位加強對施工現場(chǎng)安全隱患的排查，加強對施工人員的安全生產(chǎn)教育培訓。

　?。ㄈ┚胖萁ㄔO公司要建立健全公司的管理制度，加大監理力度，強化施工現場(chǎng)的安全巡查，及時(shí)發(fā)現各類(lèi)生產(chǎn)安全事故隱患并督促施工單位采取切實(shí)有效的整改措施落實(shí)整改。

　?。ㄋ模└恢Z地產(chǎn)公司要督促施工單位和監理單位嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)職責，牽頭組織并督促各施工單位開(kāi)展一次全方位的安全風(fēng)險排查工作，舉一反三，吸取事故教訓。

　?。ㄎ澹┥蜿?yáng)三洋公司要進(jìn)一步完善公司各項規章制度，加強對公司員工的內部管理，嚴防公司員工私自接單。

　?。﹨^住房建設局要進(jìn)一步加大對區管工程的監管力度，督促企業(yè)建立健全自我約束、持續改進(jìn)的內生機制，采取有針對性的監督措施，有效落實(shí)企業(yè)主體責任，嚴防類(lèi)似事故再次發(fā)生。