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河南中鋁礦業(yè)熱電廠(chǎng)“4·10”原煤坍塌事故調查報告

2019年4月10日16:05左右,中鋁礦業(yè)有限公司熱電廠(chǎng)燃運車(chē)間檢修班5名員工在檢修8號輸煤皮帶1#下料口漏點(diǎn)時(shí),發(fā)生一起原煤坍塌事故,導致1人死亡,直接經(jīng)濟損失約130萬(wàn)元。

接到事故報告后,根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)、《河南省生產(chǎn)安全事故和調查處理規定》(河南省人民政府令第143號)等法律、法規有關(guān)規定,上街區人民政府于4月12日成立了由區政府分管副區長(cháng)任組長(cháng),區應急管理局局長(cháng)、分管副局長(cháng)任副組長(cháng),區應急管理局、公安局、總工會(huì )、科工局、人社局和相關(guān)專(zhuān)家組成的中鋁礦業(yè)有限公司“4·10”原煤坍塌事故調查組,并邀請區監察委派員參與事故調查工作。調查組認真勘查了事故現場(chǎng),查閱了事故單位的相關(guān)檔案資料,依法對事故有關(guān)人員進(jìn)行了詢(xún)問(wèn)。通過(guò)詢(xún)問(wèn)、調查、取證、分析,現已查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、人員傷亡情況及事故原因,認定了事故性質(zhì),劃分了事故責任,并提出了處理建議和防范整改措施建議?,F將有關(guān)情況報告如下:

一、基本情況

(一)事故單位基本情況

中鋁礦業(yè)有限公司位于河南省鄭州市上街區,隸屬于中國鋁業(yè)股份有限公司,現年氧化鋁生產(chǎn)能力310萬(wàn)噸,該公司設有5個(gè)管理部室、3個(gè)中心、3個(gè)直屬分廠(chǎng)、5座礦山。在崗員工2743人。

熱電廠(chǎng)屬中鋁礦業(yè)有限公司的直屬分廠(chǎng),下設9個(gè)生產(chǎn)車(chē)間(部)和4個(gè)職能科室,分別為熱機車(chē)間、電力運行部、氣化車(chē)間、化水車(chē)間、燃運車(chē)間、供水車(chē)間、電控車(chē)間、電修車(chē)間、檢修車(chē)間、生產(chǎn)技術(shù)科、裝備技術(shù)科、安全環(huán)???、綜合管理科,現有員工624人。

事故發(fā)生地為8號輸煤皮帶1#下料口(本體未設計人孔),距地表7米。1#下料口上方原煤倉呈全線(xiàn)梯形,原煤倉下方通過(guò)振動(dòng)給料機連接下料溜槽。下料溜槽分為兩個(gè)部分,全部為鋼板焊接制成,鋼板厚度為10㎜,上部高度640㎜,寬度1100㎜,下部高度680㎜,寬度700㎜。出料口下端與皮帶間隔270㎜,且用擋料皮密封。出料口前方900㎜處設有一500㎜*500㎜清料口,供日常漏料清理及檢查皮帶運行情況使用。

(二)事故中死亡人員相關(guān)情況

李光輝:男,50歲,漢族,中鋁礦業(yè)有限公司熱電廠(chǎng)燃運車(chē)間檢修班員工,該班組兼職安全員。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援過(guò)程

2019年4月10日15:10,中鋁礦業(yè)有限公司熱電廠(chǎng)燃運車(chē)間檢修班班長(cháng)王展按照車(chē)間安排,帶領(lǐng)李輝、畢元政、時(shí)聚鑫、李亞偉4名員工前去處理8號輸煤皮帶1#下料口漏點(diǎn)檢修任務(wù)。之前,由燃運車(chē)間技術(shù)員翟俊軍簽發(fā)了8號輸煤皮帶1#下料口機械停電和機械檢修票,車(chē)間安全員袁磊開(kāi)具了動(dòng)火作業(yè)票,共計3張作業(yè)票?,F場(chǎng)確認停電后開(kāi)始作業(yè),發(fā)現漏點(diǎn)處鋼板翹起變形,經(jīng)測量所帶鋼板尺寸不符。王展便安排李亞偉另取鋼板。由于撬杠不合適,王展便離開(kāi)現場(chǎng)到檢修班取長(cháng)撬杠。李輝等三人在繼續檢修過(guò)程中,李某輝從皮帶口上方清料口(500㎜*500㎜)爬入1#下料溜槽內查看情況。16:05,左右畢元政和時(shí)聚鑫聽(tīng)到1#下料溜槽內部有異常聲響,立即喊李輝出來(lái)。李輝隨即后退,當其腳部露出清料口時(shí),時(shí)聚鑫抓住李輝腳部向外拉,由于出料口下端與皮帶僅間隔270㎜,突然塌落的煤埋住了李輝上半身,畢元政和返回的王展一起用力也未將其拉出。因現場(chǎng)無(wú)通訊工具(地下空間手機無(wú)信號),時(shí)聚鑫出去求救,王展和畢元政拆卸下料口擋料皮,用手和工具刨煤。16:27,燃運車(chē)間領(lǐng)導得知消息后即組織人員進(jìn)行現場(chǎng)施救并撥打120急救電話(huà)。李輝被車(chē)間人員拉出后,王展等人對其進(jìn)行了人工呼吸和心肺復蘇。16:45,鄭州市第十五人民醫院救護人員趕到現場(chǎng),檢查后判定李某輝已窒息死亡。


三、事故原因和性質(zhì)

(一)事故直接原因:

輝在未辦理有限空間作業(yè)票的情況下,違規進(jìn)入有限空間進(jìn)行作業(yè),從8#輸煤帶上部清料口(非人員通道)爬行進(jìn)入1#下料口,在查看下料口倉壁過(guò)程中由于下料口上方的原煤突然坍塌,導致李光輝身體被物料掩埋,是造成本起事故的直接原因。

(二)事故間接原因:

1.中鋁礦業(yè)有限公司熱電廠(chǎng)未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識、熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程、掌握本崗位的安全操作技能。

2.姜強作為熱電廠(chǎng)燃運車(chē)間主要負責人,未有效履行督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作職責。

3.賈金虎作為熱電廠(chǎng)主要負責人,未有效履行督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作職責。

(三)事故性質(zhì)認定

經(jīng)調查認定,該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任劃分及處理建議

1.李輝,中鋁礦業(yè)有限公司熱電廠(chǎng)燃運車(chē)間檢修班員工。安全意識淡薄,在未辦理有限空間作業(yè)票的情況下,違規進(jìn)入有限空間進(jìn)行作業(yè),對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于李光輝在事故中已死亡,建議不再追究其責任。

2.姜強,中鋁礦業(yè)有限公司熱電廠(chǎng)燃運車(chē)間主任,作為燃運車(chē)間的主要負責人,未有效履行督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作職責,對事故負有重要責任,建議中鋁礦業(yè)有限公司對姜強按照公司有關(guān)規定進(jìn)行處理,并將處理結果報鄭州市上街區安委辦備案。

3.賈金虎,中鋁礦業(yè)有限公司熱電廠(chǎng)黨委書(shū)記、廠(chǎng)長(cháng),作為熱電廠(chǎng)的主要負責人,未有效履行督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作職責,對事故負有重要責任,建議中鋁礦業(yè)有限公司對賈金虎按照公司有關(guān)規定進(jìn)行處理,并將處理結果報鄭州市上街區安委辦備案。

4.中鋁礦業(yè)有限公司熱電廠(chǎng),未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識、熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程、掌握本崗位的安全操作技能,對事故發(fā)生負有主要責任。因其不具備法人資格,依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項之規定,建議由鄭州市上街區應急管理局對其法人單位中鋁礦業(yè)有限公司進(jìn)行行政處罰。

五、事故防范措施和建議

為認真吸取本次事故教訓,在今后的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中,中鋁礦業(yè)有限公司要切實(shí)落實(shí)好下列防范措施:

(一)強化檢修作業(yè)安全管理,對檢修作業(yè)要認真開(kāi)展風(fēng)險辨識,進(jìn)行安全交底,落實(shí)管制措施,要深入開(kāi)展“反三違”活動(dòng),從管理上、人員行為上、思想意識上深入查找和根除習慣性違章,切實(shí)落實(shí)檢修作業(yè)安全負責人責任,加大檢修作業(yè)現場(chǎng)安全監管和檢查力度,進(jìn)一步規范檢修作業(yè)管理。

(二)持續強化員工安全教育培訓,增強安全教育培訓針對性,提高培訓效果,強化安全作業(yè)規程培訓,著(zhù)力提升員工安全意識和遵章守紀意識。

(三)強化有限空間等危險作業(yè)安全管理制度執行,落實(shí)相應安全管理措施,完善現場(chǎng)必要的安全警示和物理隔離。

(四)要深刻吸取事故教訓,把公司各級安全生產(chǎn)管理制度真正落實(shí)到位,查找和改進(jìn)安全管理薄弱環(huán)節,本著(zhù)對企業(yè)和員工高度負責的態(tài)度,有效防范遏制各類(lèi)生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。