近日，深圳市寶安區應急管理局公布了《關(guān)于福永街道鳳凰山綜合車(chē)場(chǎng)工程項目工地“5·23”起重傷害死亡事故的調查報告》。

直接原因

涉事司索信號指揮工陳某英 安全意識不足、違章冒險作業(yè)，在未與吊物保持安全距離及明知主吊繩與吊物之間 未處于垂直狀態(tài)的情況下， 指揮塔吊起吊；在吊物因斜吊發(fā)生擺動(dòng)被撞停后陳明英未將吊物進(jìn)行調整并確認安全可靠的情況下，繼續指揮起吊， 導致本人被擺動(dòng)的吊物撞到后撞向?？吭诼愤叺臄嚢柢?chē)，造成本起事故。

圖1 監控拍攝的事發(fā)經(jīng)過(guò)（事發(fā)時(shí)吊繩處于斜拉狀態(tài)）

事發(fā)時(shí)陳某英正在指揮1號塔吊將一捆鋼筋（每根長(cháng)度約4米，直徑約0.04米；共約28根，合計重約1噸）從地面鋼筋加工棚（詳見(jiàn)圖2）吊運至地面套絲機加工棚。

圖2 事發(fā)現場(chǎng)：鋼筋加工棚

3. 事發(fā)位置為涉事1號塔吊駕駛室視線(xiàn)盲區（詳見(jiàn)圖3），塔吊司機王某超無(wú)法觀(guān)察到下方（鋼筋加工棚）情況，須根據信號指揮員陳明英的指令才能操作塔吊進(jìn)行吊運作業(yè)。

圖3 塔吊司機視線(xiàn)（ 司機無(wú)法觀(guān)察到下方鋼筋加工棚情況）

專(zhuān)家分析意見(jiàn)：

結合事故現場(chǎng)監控視頻與涉事塔吊《塔式起重機運行數據》分析，事故原因：（1）事故發(fā)生時(shí)， 塔吊工作幅度約43.5m（變幅小車(chē)與塔吊駕駛室的距離） 與現場(chǎng)吊點(diǎn)距離約55m（涉事吊物與塔吊駕駛室的距離） 相差約11.5m（詳見(jiàn)圖4）， 現場(chǎng)作業(yè)時(shí)塔吊工作幅度未與吊點(diǎn)重合，吊點(diǎn)選取不正確，吊鉤位置與吊點(diǎn)位置不一致，存在斜拉斜掛的行為。

圖4 事發(fā)時(shí)塔吊工作幅度未與吊點(diǎn)重合（相差約11.5m）

事故責任人員

1. 涉事司索信號指揮工陳某英安全意識不足、違章冒險作業(yè)，在未與吊物保持安全距離及明知主吊繩與吊物之間未處于垂直狀態(tài)的情況下，指揮塔吊起吊，導致本人被擺動(dòng)的吊物撞到后撞向?？吭诼愤叺臄嚢柢?chē)，造成本起事故。陳明英的行為應對本起事故負直接責任，鑒于其已死亡，建議免予追究其責任。

2. 海鄰機械公司主要負責人何某浪未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作， 未及時(shí)消除吊運作業(yè)現場(chǎng)存在的生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項的規定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其 進(jìn)行處理。

3. 海鄰機械公司現場(chǎng)負責人龐某明履行安全生產(chǎn)管理職責不到位， 未及時(shí)制止和糾正陳某英在指揮塔吊吊運作業(yè)過(guò)程中存在的違章指揮及違反操作規程的行為，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（六）項的規定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其 進(jìn)行處理。

施工單位防范與整改措施

1. 嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，加強對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的安全管理；進(jìn)一步加強對作業(yè)人員的安全教育和培訓，尤其要加強對新進(jìn)和特種作業(yè)人員的安全教育培訓，未經(jīng)教育培訓或者培訓考核不合格、 未取得特種作業(yè)操作證的人員禁止上崗作業(yè)。

2. 加強對施工現場(chǎng)的安全管理， 對現場(chǎng)管理混亂、存在重大安全隱患的施工現場(chǎng)，一律停工整改；督促作業(yè)人員嚴格遵守安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，杜絕違章指揮、強令冒險作業(yè)及違反操作規程的行為。