2022年2月27日17時(shí)20分左右，在深圳市南山區沙河街道天音大廈工程現場(chǎng)，杭蕭鋼構（廣東）有限公司工人在進(jìn)行鋼梁安裝校正作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起高墜事故，造成1名工人死亡，2名工人受傷（傷者都已出院），直接經(jīng)濟損失約252萬(wàn)元人民幣。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，并報請區政府批準，成立了由區領(lǐng)導任組長(cháng)，市住房建設局、區應急管理局、南山公安分局、區總工會(huì )等部門(mén)組成的事故調查組，并聘請專(zhuān)家協(xié)助開(kāi)展技術(shù)調查分析。

事故調查組通過(guò)科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、周密細致的現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F形成報告如下：

一、基本情況

（一）事故地點(diǎn)概況

事故地點(diǎn)位于深圳市南山區沙河街道白石支二街與洲灣二街交會(huì )處東北角天音大廈工程。

（二）事故項目概況

事故項目為天音大廈工程，建設用地面積約1.55萬(wàn)平方米，總建筑面積約13.2萬(wàn)平方米，鋼結構部分由三座A、B、C塔樓組成（A塔約32層、建筑高度約150米，B塔約21層、建筑高度約100米，C塔約10層、建筑高度約50米），總造價(jià)約12.25億元人民幣。

（三）事故相關(guān)單位情況

建設單位：天音通信有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)天音公司），住所：深圳市福田區深南中路1002號新聞大廈26層，企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司（法人獨資），法定代表人：黃某文，經(jīng)營(yíng)范圍：通信產(chǎn)品的購銷(xiāo)及技術(shù)服務(wù)等。

施工總承包單位：深圳市建安（集團）股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)深圳建安公司），住所：深圳市寶安區新安街道海濱社區寶興路6號海納百川總部大廈B座5層，企業(yè)類(lèi)型：股份有限公司（非上市），法定代表人：劉某躍，經(jīng)營(yíng)范圍：大中型項目設備、電器、儀表和大型整體生產(chǎn)裝置等安裝任務(wù)，燃氣、消防工程；鋼鋁門(mén)窗工程、空氣調節工程、水電安裝工程、建筑施工及市政工程施工、土石方工程等。建筑業(yè)資質(zhì)類(lèi)別及等級：建筑工程施工總承包一級等。

鋼結構施工單位：杭蕭鋼構（廣東）有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)杭蕭鋼構公司），住所：珠海市金灣區平沙鎮南新大道3527號，企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司（法人獨資），法定代表人：陸某軍，經(jīng)營(yíng)范圍：鋼結構工程設計、制作、安裝及其他配套工程等。建筑業(yè)資質(zhì)類(lèi)別及等級：鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包一級。

監理單位：中海監理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中海監理公司），住所：深圳市福田區華富街道蓮花一村社區彩田路7018號新浩壹都A3001、A3002、A3003、A3005、A3006，企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司，法定代表人：吳某軍，經(jīng)營(yíng)范圍：建設工程招標代理、建設工程監理、建設工程技術(shù)咨詢(xún)等。

經(jīng)查，2018年4月，天音公司與深圳建安公司簽訂《深圳市建設工程施工總承包合同》（合同編號：A2018-044），合同約定由深圳建安公司承擔天音大廈項目施工總承包工程的施工。2019年，深圳建安公司與杭蕭鋼構公司簽訂《建設工程施工專(zhuān)業(yè)分包合同》，合同約定由杭蕭鋼構公司承擔天音大廈鋼結構工程的施工。

（四）事故現場(chǎng)勘查情況

1.事發(fā)地點(diǎn)位于深圳市南山區沙河街道天音大廈工程B塔14層北面，TB-14GKL4-4鋼梁墜落位置如圖1所示。（見(jiàn)圖1）

圖1：TB-14GKL4-4鋼梁墜落位置

2.從航拍圖像可見(jiàn)，B塔14層北面部分鋼梁下沉、變形，B塔14層北面部分鋼梁編號如圖2所示。（見(jiàn)圖2）

圖2：B塔14層北面

3.TB-14GKL4-4鋼梁墜落至工地北側地面，已嚴重變形，鋼梁尺寸如圖3所示，重4.1噸。（見(jiàn)圖3）

圖3：TB-14GKL4-4鋼梁墜落地面

4.TB-14GKL4-4鋼梁與TB-15Z2-11F-1鋼柱連接節點(diǎn)只用碼板臨時(shí)焊接固定（施工方案要求：臨時(shí)固定安裝螺栓數量不得少于該節點(diǎn)螺栓總數的1/3，且不得少于2顆），碼板焊接處有被撕裂痕跡。（見(jiàn)圖4）

圖4：墜落鋼梁與鋼柱連接節點(diǎn)

5.墜落的TB-14GKL4-4鋼梁與封邊梁TB-14GL3-4連接節點(diǎn)碼板焊接處有氧炔焰割開(kāi)的痕跡；與封邊梁TB-14GL3-9連接節點(diǎn)碼板焊接處已分離。（見(jiàn)圖5）

圖5：墜落鋼梁與封邊梁連接節點(diǎn)

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

2022年2月27日7時(shí)30分左右，根據工作安排，杭蕭鋼構公司李某俊、郭某君、張某國、余某和曾某金等5名工人到工地B塔樓14層北面進(jìn)行鋼梁的安裝校正作業(yè)。李某俊負責現場(chǎng)指揮，余某和曾某金負責鋼梁的安裝，郭某君和張某國負責鋼梁的校正。17時(shí)20分左右，余某和曾某金完成了主鋼梁（編號TB-14GKL4-4）的安裝及臨時(shí)固定后，就在臨近的次梁休息。李某俊、郭某君和張某國隨即站在TB-14GKL4-4鋼梁上進(jìn)行校正和加固作業(yè)。為了便于校正，經(jīng)李某俊、郭某君和張某國三人商量，決定由張某國操作切割槍將TB-14GKL4-4鋼梁與TB-14GL3-4封邊梁連接節點(diǎn)已焊接好的碼板割開(kāi)一小段。當張某國剛割開(kāi)碼板焊縫時(shí)，TB-14GKL4-4鋼梁突然失穩墜落，郭某君和張某國墜落在12樓的樓層板上，李某俊墜落在2樓裙樓上，TB-14GKL4-4鋼梁墜落在1樓地面?？吹匠鍪潞?，余某和曾某金分別打電話(huà)給項目部的管理人員。深圳建安公司執行經(jīng)理孫某、杭蕭鋼構公司項目經(jīng)理周某、杭蕭鋼構公司安全員吳某德等先后趕到事發(fā)現場(chǎng)，發(fā)現墜落至12樓的郭某君和張某國意識清醒，墜落至2樓的李某俊頭部和口鼻流血、人沒(méi)動(dòng)靜。18時(shí)左右，傷者張某國和郭某君被項目部車(chē)輛送至港大醫院進(jìn)行救治，18時(shí)30分左右，經(jīng)周某、吳某德和孫某三人商量后，周某和吳某德開(kāi)車(chē)將李某俊尸體運到寶安中心醫院門(mén)口，后三人又臨時(shí)決定將李某俊尸體運往南山區的醫院。21時(shí)50分左右，車(chē)輛因故障停在南山區白石洲公交站臺附近，周某撥打了120。22時(shí)10分左右，120救護車(chē)到達，醫生看到李某俊尸體后撥打了110，并將李某俊尸體轉運到南山醫院。22時(shí)30分左右，南山公安分局刑警大隊法醫和沙河派出所民警先到達南山醫院進(jìn)行調查及尸體檢驗，后至事故現場(chǎng)進(jìn)行現場(chǎng)勘查。經(jīng)南山公安分局調查及法醫檢驗，判斷李某俊死亡發(fā)現時(shí)間為17時(shí)20分，死亡原因符合高墜，排除他殺。

事故發(fā)生后，深圳建安公司及杭蕭鋼構公司項目部未及時(shí)撥打110和120，也未按規定向政府相關(guān)部門(mén)報告，應急處置不當，遲報事故。

南山公安分局、區應急管理局、沙河街道辦、市住房建設局等相關(guān)部門(mén)接報后，立即趕赴現場(chǎng)進(jìn)行處置。事故發(fā)生后信息報送渠道通暢，信息流轉及時(shí)，應急響應迅速，應急處置得當。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

事故造成1人死亡，死者李某俊，男，35歲，河南人，系杭蕭鋼構公司勞務(wù)工人。2人受傷，傷者郭某君，男，49歲，陜西人，系杭蕭鋼構公司勞務(wù)工人，已出院；傷者張某國，男，49歲，云南人，系杭蕭鋼構公司勞務(wù)工人，已出院。

事故造成直接經(jīng)濟損失約252萬(wàn)元人民幣。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

據調查分析，結合專(zhuān)家出具的技術(shù)鑒定報告，本次事故的直接原因為：鋼梁安裝班組未按施工方案施工，TB-14GKL4-4鋼梁與TB-15Z2-11F-1鋼柱連接節點(diǎn)臨時(shí)固定措施不符合方案要求，事發(fā)前TB-14GKL4-4鋼梁處于不穩定的臨界狀態(tài)。當郭某君、張某國、李某俊三人站在TB-14GKL4-4鋼梁上進(jìn)行校正和加固作業(yè)時(shí)，張某國切割碼板（連接TB-14GKL4-4鋼梁與TB-14GL3-4封邊梁）焊縫引發(fā)TB-14GKL4-4鋼梁超出穩定臨界點(diǎn)，導致TB-14GKL4-4鋼梁失穩墜落。

（二）間接原因

1.杭蕭鋼構公司安全管理存在問(wèn)題：（1）事故發(fā)生后，公司項目部未及時(shí)撥打110和120，也未按規定向政府相關(guān)部門(mén)報告，應急處置不當，遲報事故；（2）現場(chǎng)安全管理不到位，未按照危險性較大的分部分項工程相關(guān)規定組織施工和現場(chǎng)監督，未及時(shí)發(fā)現和制止工人的違章作業(yè)，未及時(shí)排查和消除生產(chǎn)安全事故隱患；（3）對工人的安全教育培訓和安全技術(shù)交底不到位，未保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全操作規程，致使工人安全意識淡??；（4）公司項目經(jīng)理周某，作為該公司在該項目的第一責任人，未認真履行安全生產(chǎn)管理責任，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

2.深圳建安公司安全管理存在問(wèn)題：（1）事故發(fā)生后，公司項目部未及時(shí)撥打110和120，也未按規定向政府相關(guān)部門(mén)報告，應急處置不當，遲報事故；（2）現場(chǎng)安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現和制止專(zhuān)業(yè)分包單位工人的違章作業(yè)，未及時(shí)排查和消除生產(chǎn)安全事故隱患；（3）對專(zhuān)業(yè)分包單位工人的安全教育培訓和安全技術(shù)交底不到位，未保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全操作規程，致使工人安全意識淡??；（4）公司項目經(jīng)理盧某航，作為該公司在該項目的第一責任人，未認真履行安全生產(chǎn)管理責任，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

3.中海監理公司未全面履行安全監理工作職責，對作業(yè)現場(chǎng)監理不到位，未督促施工單位落實(shí)施工安全保證措施。

（三）事故性質(zhì)

該事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故相關(guān)單位和人員的處理建議

（一）建議追究刑事責任的人員

1.周某，作為項目負責人，未按照危險性較大的分部分項工程相關(guān)規定安排項目專(zhuān)職安全管理人員對鋼梁安裝專(zhuān)項施工方案實(shí)施情況進(jìn)行現場(chǎng)監督。

2.周某、孫某、吳某德，三人在明知李某俊已經(jīng)死亡的情況下，未及時(shí)撥打110和120，也未按規定向政府相關(guān)部門(mén)報告，應急處置不當，遲報事故。

綜上，三人違反有關(guān)安全管理的規定，涉嫌構成《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規定的重大責任事故罪。其三人已被公安機關(guān)采取強制措施，目前已取保候審。建議由司法機關(guān)進(jìn)行處理。

（二）建議給予行政處罰的單位和人員

1.杭蕭鋼構公司，事故發(fā)生后，公司項目部未及時(shí)撥打110和120，也未按規定向政府相關(guān)部門(mén)報告，應急處置不當，遲報事故；現場(chǎng)安全管理不到位，未按照危險性較大的分部分項工程相關(guān)規定組織施工和現場(chǎng)監督，未及時(shí)發(fā)現和制止工人的違章作業(yè)，未及時(shí)排查和消除生產(chǎn)安全事故隱患；對工人的安全教育培訓和安全技術(shù)交底不到位，未保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全操作規程，致使工人安全意識淡薄，對事故發(fā)生負有主要管理責任。建議由區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定對其予以行政處罰，并由市住房建設局依據行業(yè)相關(guān)規定對其進(jìn)行處理。

2.深圳建安公司，事故發(fā)生后，公司項目部未及時(shí)撥打110和120，也未按規定向政府相關(guān)部門(mén)報告，應急處置不當，遲報事故；現場(chǎng)安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現和制止專(zhuān)業(yè)分包單位工人的違章作業(yè)，未及時(shí)排查和消除生產(chǎn)安全事故隱患；對專(zhuān)業(yè)分包單位工人的安全教育培訓和安全技術(shù)交底不到位，未保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全操作規程，致使工人安全意識淡薄，對事故發(fā)生負有一定管理責任。建議由區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定對其予以行政處罰，并由市住房建設局依據行業(yè)相關(guān)規定對其進(jìn)行處理。

3.深圳建安公司項目經(jīng)理盧某航，作為該公司在該項目的第一責任人，未認真履行安全生產(chǎn)管理責任，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有一定領(lǐng)導責任。建議由區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規定對其予以行政處罰，并由市住房建設局依據行業(yè)相關(guān)規定對其進(jìn)行處理。

4.中海監理公司，未全面履行安全監理工作職責，對作業(yè)現場(chǎng)監理不到位，未督促施工單位落實(shí)施工安全保證措施。建議由市住房建設局依據行業(yè)相關(guān)規定對其進(jìn)行處理。

（三）其他處理建議

杭蕭鋼構公司安全員陳某生、生產(chǎn)經(jīng)理李某曉、安全總監李某富，深圳建安公司安全員曹某龍、副總經(jīng)理向某宇在履行安全生產(chǎn)管理職責方面存在不足。建議各公司按照公司內部相關(guān)規定進(jìn)行處理。

（四）政府相關(guān)管理單位人員履職情況的調查意見(jiàn)

事故工程行業(yè)主管部門(mén)為市住房建設局，深圳市建筑工程質(zhì)量安全監督總站依法對該工程開(kāi)展監督檢查工作。監督以來(lái)，該站對事故工程監督檢查28次，簽發(fā)了48份文書(shū)，其中責令整改通知書(shū)20份，責令停工通知書(shū)8份，廣東省動(dòng)態(tài)扣分20份，黃色警示3次，對存在問(wèn)題進(jìn)行了整改閉合跟蹤。事故發(fā)生后，市住房建設局責令事故工程全面停工整改，并組織召開(kāi)了事故現場(chǎng)警示會(huì )。

事故調查組未發(fā)現政府相關(guān)管理單位人員履職不到位的線(xiàn)索，事故情況已通報區紀委監委。

六、事故防范和整改措施

（一）杭蕭鋼構公司要嚴格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規要求，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。要按照“四不放過(guò)”的原則，認真吸取這次事故的教訓，杜絕事故遲報；加強對施工現場(chǎng)的安全管理，加強對施工現場(chǎng)安全隱患的排查，加強對施工人員的安全生產(chǎn)教育培訓和安全技術(shù)交底；要健全完善安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度，結合工作實(shí)際對各項安全操作規程和專(zhuān)項施工方案，特別是危險性較大的分部分項工程施工方案，要進(jìn)行全面梳理，實(shí)施可靠的施工安全保證措施，提高安全生產(chǎn)水平。

（二）深圳建安公司要嚴格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規要求，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。要按照“四不放過(guò)”的原則，認真吸取這次事故的教訓，杜絕事故遲報；加強對分包單位安全生產(chǎn)工作的統一協(xié)調、管理，加強對施工現場(chǎng)安全隱患的排查，加強對施工人員的安全生產(chǎn)教育培訓。

（三）中海監理公司要建立健全公司的管理制度，加大監理力度，強化施工現場(chǎng)的安全巡查，及時(shí)發(fā)現各類(lèi)生產(chǎn)安全事故隱患并督促施工單位采取切實(shí)有效的整改措施落實(shí)整改。

（四）天音公司要督促施工單位和監理單位嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)職責，牽頭組織并督促各施工單位開(kāi)展一次全方位的安全風(fēng)險排查工作，舉一反三，吸取事故教訓。

（五）市住房建設局要進(jìn)一步加大對市管工程的監管力度，督促企業(yè)建立健全自我約束、持續改進(jìn)的內生機制，采取有針對性的監督措施，有效落實(shí)企業(yè)主體責任，嚴防類(lèi)似事故再次發(fā)生。