2021年1月7日14時(shí)30分左右，江西新鋼機械制造有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)機制公司）在新余鋼鐵集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新鋼公司）煉鋼廠(chǎng)鋼一區對2#轉爐北側吸風(fēng)管進(jìn)行割除作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起煤氣中毒事故，造成2人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失約200萬(wàn)元。

一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援及應急處置情況

（一）事故經(jīng)過(guò)及救援情況

       2021年1月6日，機制公司接到煉鋼廠(chǎng)鋼一區2#轉爐北側吸風(fēng)管割除作業(yè)檢修任務(wù)，安排1月7日檢修，因駐煉鋼廠(chǎng)鋼一區煉檢車(chē)間當天檢修力量不足，機制公司生產(chǎn)科協(xié)調委派中厚板檢修車(chē)間支援此項檢修任務(wù)。中厚板檢修車(chē)間副主任楊時(shí)婷對此項檢修項目進(jìn)行了安排，由車(chē)間兼職安全員黃偉負責項目施工和安全監護。黃偉按要求辦理了《檢修安全報告書(shū)》，機制公司設備員楊年、安全員鐘為民、副經(jīng)理付林才和煉鋼廠(chǎng)鋼一區設備員盧普流、生產(chǎn)安全科副科長(cháng)黃治強、書(shū)記鐘巍按照各自職責分別在《檢修安全報告書(shū)》上簽了字。

       1月7日上午中厚板檢修車(chē)間早會(huì )上，副主任楊時(shí)婷安排爐區班王禮江、朱力、黃海平、陳曉輝，熱處理班孫俊良、劉洋前往作業(yè)，黃偉對作業(yè)人員進(jìn)行了安全技術(shù)交底。8時(shí)40分左右黃偉聯(lián)系機制公司煉檢車(chē)間副主任施小良去看現場(chǎng)，施小良聯(lián)系煉鋼車(chē)間設備副主任賴(lài)繼宏與黃偉對接，賴(lài)繼宏帶著(zhù)黃偉到2#轉爐告知工作量，交待完任務(wù)后離開(kāi)。9時(shí)20分左右，檢修人員到達2#轉爐開(kāi)始做準備工作。9時(shí)50分左右，2#轉爐停爐，黃偉帶著(zhù)陳曉輝到2#轉爐操作室掛牌、三方確認，結束后安排人員作業(yè)。其中王禮江、黃海平負責掛葫蘆，劉洋、陳曉輝負責割風(fēng)管，孫俊良、朱力在2樓平臺配合。10時(shí)30分左右施小良到現場(chǎng)看到機制公司生產(chǎn)科范勇和黃偉，對他們說(shuō)2#轉爐爐后有煤氣烘烤設施，要關(guān)閉煤氣手動(dòng)閘閥再作業(yè)，于是范勇通知賴(lài)繼宏到現場(chǎng)來(lái)確認關(guān)閥事宜，并要黃偉配合。黃偉安排朱力與賴(lài)繼宏去關(guān)閉合金烘烤裝置的煤氣手動(dòng)閘閥，朱力攜帶煤氣報警儀，到事發(fā)地點(diǎn)二樓半閥站平臺關(guān)閉煤氣手動(dòng)閘閥時(shí)，報警儀并未報警，關(guān)閉閥門(mén)后朱力下來(lái)繼續作業(yè)。11時(shí)30分左右上午作業(yè)結束，檢修人員先后回到班組吃中飯。

       12時(shí)30分左右，王禮江和朱力吃完中飯后兩人先到作業(yè)現場(chǎng)。12時(shí)40分劉洋、陳曉輝后到現場(chǎng)，到現場(chǎng)后他們沒(méi)有看見(jiàn)王禮江和朱力，就到北側吸風(fēng)管下面小平臺上去割風(fēng)管。13時(shí)左右黃偉到達現場(chǎng)看見(jiàn)劉洋在割風(fēng)管，幾分鐘后黃海平與孫俊良也到達現場(chǎng)，13時(shí)40分左右劉洋、陳曉輝割下第一段風(fēng)管。14時(shí)20左右機制公司煉檢車(chē)間劉偉、楊榮開(kāi)到現場(chǎng)對2#轉爐爐后吸風(fēng)管進(jìn)行焊縫修復，修復點(diǎn)的位置靠近二樓半閥站平臺，劉偉攜帶煤氣報警儀爬上腳手架進(jìn)行焊接，楊榮開(kāi)在2樓大平臺上配合。14時(shí)30分左右劉洋和陳曉輝割完第二段風(fēng)管，黃偉、黃海平配合將割下的風(fēng)管下放，劉洋和陳曉輝開(kāi)始割第三段風(fēng)管（如圖1）。

圖1：割除后的吸風(fēng)管（仰視圖）

       割完第二段風(fēng)管的陳曉輝下來(lái)休息，黃偉就讓他打電話(huà)給王禮江、朱力，兩人都沒(méi)接。此時(shí)在腳手架上作業(yè)的劉偉感覺(jué)身體不舒服，同時(shí)身上攜帶的煤氣報警儀開(kāi)始報警，于是馬上把安全帶解開(kāi)，趴在腳手架上。楊榮開(kāi)發(fā)現情況不對就爬上腳手架扶著(zhù)他，并打電話(huà)叫人來(lái)把劉偉扶下腳手架。14時(shí)50分左右，現場(chǎng)有人喊“上面（二樓半閥站平臺）還有人倒在里面”，現場(chǎng)人員拿壓縮空氣管對著(zhù)二樓半閥站平臺吹，煉檢車(chē)間鄒國輝第一個(gè)沖到閥站平臺救人，劉洋跟在他后面，鄒國輝看到王禮江、朱力分別倒在二樓半閥站平臺的東西兩側，鄒國輝和劉洋先把倒在西側靠近樓梯通道的朱力挪到樓梯旁，讓其他人救援，劉洋感覺(jué)不舒服下至二樓平臺，鄒國輝又沖上去救王禮江，因感覺(jué)不舒服也下至二樓平臺。其他人員繼續沖上二樓半閥站平臺把王禮江救至二樓平臺，現場(chǎng)人員急忙對王禮江和朱力進(jìn)行心肺復蘇術(shù)，并撥打“120”急救電話(huà)。120救護車(chē)于15時(shí)左右到達現場(chǎng)，立即將傷者送往新鋼醫院搶救，經(jīng)新鋼醫院全力搶救，王禮江、朱力于1月7日先后宣布因搶救無(wú)效死亡，劉偉輕微中毒，醫院診斷為一氧化碳中毒。（圖2：事故現場(chǎng)示意圖）

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圖2：事故現場(chǎng)示意圖

（二）事故應急處置和事故報告情況

       事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即救援并撥打120急救電話(huà)，同時(shí)向新鋼公司領(lǐng)導報告事故情況，新鋼公司第一時(shí)間啟動(dòng)應急預案，并組織救援。新鋼公司黨委副書(shū)記、總經(jīng)理管財堂接到事故報告后立即趕到新鋼中心醫院，組織成立搶救小組，全力救治傷者。出差在外的公司黨委書(shū)記、董事長(cháng)夏文勇接到報告后，立即做出指示，要不惜一切代價(jià)搶救受傷人員，查明事故原因，防止事故擴大。同時(shí)新鋼公司將事故情況向新余市應急管理局報告，新余市應急管理局接到事故報告后，立即指派相關(guān)人員趕往事故現場(chǎng)，同時(shí)按要求向省應急管理廳、市委值班室和市政府值班室報告事故情況。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）死者基本情況

       1、王禮江，男，漢族，上饒市上饒縣人，機制公司起重工

       2、朱力，男，漢族，江西新余市人，機制公司鉗工。

（二）傷者基本情況

       劉偉，男，漢族，江西新余人，機制公司電焊工。

（三）直接經(jīng)濟損失情況

       依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》（GB6721—86）等標準，此次事故直接經(jīng)濟損失約200萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因分析及性質(zhì)

（一）現場(chǎng)勘查分析

       經(jīng)現場(chǎng)勘查，事故發(fā)生地點(diǎn)為2#轉爐二樓半閥站平臺（如示意圖3），現場(chǎng)有直徑為159mm轉爐煤氣管和直徑為25mm焦爐煤氣管，這兩根管道和閥門(mén)泄漏有可能造成人員一氧化碳中毒。

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圖3：2#轉爐二樓半烤閥站平臺示意圖

       事故發(fā)生后，新鋼公司動(dòng)力廠(chǎng)防護站人員攜帶煤氣報警儀并穿戴好空氣呼吸器到事發(fā)地點(diǎn)二樓半閥站平臺查找煤氣泄漏點(diǎn)。到達現場(chǎng)后煤氣報警儀報警，顯示煤氣濃度為100至200ppm，經(jīng)排查，判斷泄漏點(diǎn)位于轉爐煤氣管手動(dòng)盲板閥法蘭密封面（如圖4），防護人員用扳手將法蘭螺桿擰緊后，煤氣停止泄漏，周邊一氧化碳濃度逐漸降低。約半小時(shí)后，再次檢測煤氣濃度，顯示值為零，由此可認定煤氣泄漏點(diǎn)為轉爐煤氣管手動(dòng)盲板閥法蘭密封面。

圖4：轉爐煤氣管道示意圖

       根據《工業(yè)煤氣安全規程》6.2.1.3“其他管道的托架、吊架可焊在煤氣管道的加固圈上或護板上，并應采取措施，消除管道不同熱膨脹的相互影響，但不應直接焊在管壁上”。

       轉爐煤氣管通往合金烘烤爐之間有一個(gè)托架，托架直接焊接在2#轉爐北側吸風(fēng)管的管壁上（如圖5），違反了《工業(yè)煤氣安全規程》6.2.1.3的規定，吸風(fēng)管在割除、吊裝過(guò)程中對轉爐煤氣管產(chǎn)生了影響。

圖5：轉爐煤氣管與除塵風(fēng)管位置圖

（二）轉爐煤氣管道手動(dòng)閘閥檢測情況

       事故發(fā)生后，事故調查組將轉爐煤氣管道手動(dòng)閘閥（如圖6）拆下并送往江西省鍋爐壓力容器檢驗檢測研究院新余分院檢測，檢測結果為：閥門(mén)關(guān)閉狀態(tài)下，閥板與其密封面連接處泄漏嚴重，無(wú)法正常保壓（如圖7）。

圖6：手動(dòng)閘閥

圖7：轉爐煤氣手動(dòng)閘閥檢測報告

（三）直接原因

       經(jīng)事故調查組調查分析和省安全生產(chǎn)專(zhuān)家庫冶金專(zhuān)家論證，認定事故直接原因為：現場(chǎng)檢修人員在對2#轉爐北側吸風(fēng)管進(jìn)行割除、吊下作業(yè)過(guò)程中，由于轉爐煤氣管托架直接焊接在2#轉爐北側吸風(fēng)管管壁上，因吊裝作業(yè)拉扯受力等因素，引起煤氣管托架受力，帶動(dòng)煤氣管受力，造成煤氣管盲板閥法蘭發(fā)生位移，煤氣泄漏，導致人員中毒。

（四）間接原因

1.機制公司

       （1）檢修危險有害因素辨識不到位。未能辨識出2#轉爐北側吸風(fēng)管拆除作業(yè)對煤氣管道的影響，導致安全技術(shù)交底不清，作業(yè)人員對作業(yè)過(guò)程中的風(fēng)險認識不到位。

       （2）現場(chǎng)監護不力?，F場(chǎng)監護人員在檢修作業(yè)前未對現場(chǎng)煤氣濃度進(jìn)行檢測；檢修過(guò)程中對作業(yè)人員未進(jìn)行有效監護，未能在第一時(shí)間發(fā)現作業(yè)人員中毒。

       （3）員工的培訓教育不到位。員工對涉煤氣作業(yè)區域的危險性掌握不夠，存在麻痹思想，應急處置能力不足。

       （4）安全措施落實(shí)不到位。在布置檢修任務(wù)的同時(shí)對安全防范措施的布置不具體、不詳細，檢修作業(yè)前未對轉爐煤氣管采取相應的安全防范措施。

       （5）檢修作業(yè)的組織協(xié)調管理不到位?，F場(chǎng)檢修作業(yè)與設備所屬單位溝通協(xié)調不到位。

2.新鋼公司煉鋼廠(chǎng)

       （1）檢修危險有害因素辨識不到位。對現場(chǎng)設備情況掌握不清，對轉爐煤氣管托架焊接在2#轉爐北側吸風(fēng)管的管壁上情況不了解，導致未能辨識出2#轉爐北側吸風(fēng)管拆除作業(yè)對煤氣管道的影響。

       （2）設備點(diǎn)檢不到位。平時(shí)日常檢查中，未排查出轉爐煤氣管手動(dòng)閘閥關(guān)閉狀態(tài)下泄漏嚴重問(wèn)題，未能及時(shí)消除事故隱患。

       （3）安全技術(shù)交底不清。在檢修方的提醒下，煉鋼廠(chǎng)交底人員才配合檢修人員將轉爐煤氣手動(dòng)閘閥關(guān)閉，未對煤氣的危害性及檢修過(guò)程中可能會(huì )導致煤氣泄漏等問(wèn)題進(jìn)行詳細交底，未采取相應的安全防范措施。

       （4）新技術(shù)新設備的風(fēng)險管控不到位。合金烘烤爐安裝后未能掌握其安全技術(shù)特性，未進(jìn)行危險有害因素辨識，未對從業(yè)人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)教育和培訓。

       （5）對合金爐烘烤項目驗收不到位。在對合金爐烘烤項目驗收時(shí)，未能發(fā)現違反《工業(yè)煤氣安全規程》問(wèn)題。

（五）事故性質(zhì)

       經(jīng)調查組認定，新鋼公司煉鋼廠(chǎng)“1·7”煤氣中毒一般事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。