揚州某區某鎮某某項目工地高處墜落事故調查報告
2021年10月31日11時(shí)50分左右,揚州某區某鎮某某項目工地15﹟樓發(fā)生高處墜落事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失130萬(wàn)元。事故調查組按照科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則,查清了事故經(jīng)過(guò)和原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對相關(guān)責任人員和責任單位的處理建議及事故防范措施建議。
一、事故有關(guān)情況
(一)項目概況:某某項目為9棟11層住宅,2棟18層住宅,總建筑面積約9.9萬(wàn)平米。開(kāi)工日期2020年9月28日;計劃竣工日期2022年4月1日。
(二)項目規劃與施工許可情況:某某項目分別于2019年11月取得建設用地規劃許可證、2020年7月取得建設工程規劃許可證、2020年9月取得建筑工程施工許可證。
(三)建設單位:揚州九某有限公司(簡(jiǎn)稱(chēng)九某公司),經(jīng)濟性質(zhì):有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資),法定代表人:劉某。
(四)施工(勞務(wù))單位:
1.中某集團有限公司(簡(jiǎn)稱(chēng)中某集團),經(jīng)濟性質(zhì):有限責任公司(其他),法定代表人:馮某。
2.中某集團有限公司華某分公司(簡(jiǎn)稱(chēng)中某集團華某分公司),經(jīng)濟性質(zhì):有限責任公司分公司,負責人:魏某玉。
3.江蘇顓某有限公司(簡(jiǎn)稱(chēng)顓某公司),經(jīng)濟性質(zhì):有限責任公司(自然人投資或控股),法定代表人:劉某。
(五)監理單位:揚州市建某研究院有限公司(簡(jiǎn)稱(chēng)建某研究院),經(jīng)濟性質(zhì):有限責任公司(自然人投資或控股),法定代表人:潘某海。
(六)相關(guān)合同(協(xié)議):《某某項目EPC總承包合同》《建設工程監理合同》《建設工程施工勞務(wù)分包合同》《設備租賃合同(大型設備)》。
(七)事故建筑情況:15#樓:使用性質(zhì)住宅,地上11層,地下1層,建筑面積5265.26m2,高度32.2m。
(八)15#樓施工升降機設置及事故發(fā)生時(shí)所處位置:15#樓北側在②軸—⑤軸與G軸—H軸之間設置雙吊籠施工升降機一部。用于運送人員和施工材料。事故發(fā)生時(shí),東側吊籠停在5層,出料口正對504室北衛生間(衛生間與北陽(yáng)臺之間有隔墻)。事故發(fā)生時(shí),專(zhuān)職司機殷某華將西側吊籠停在7層休息,事故發(fā)生后,殷某華操作西側吊籠下降至5層,出料口正對504室北臥室。
(九)富利華工程電動(dòng)手推車(chē)(簡(jiǎn)稱(chēng)電動(dòng)手推車(chē))(車(chē)身無(wú)銘牌,以下資料由生產(chǎn)廠(chǎng)家提供):生產(chǎn)企業(yè)為河南省某市富某有限公司,車(chē)輛型號FLH-B,額定載重量600kg,電機功率800w,車(chē)身總質(zhì)量160kg,外形尺寸(mm)1350×750×1050。車(chē)輛的前進(jìn)和倒車(chē)控制開(kāi)關(guān),由1個(gè)擺式按鈕前倒進(jìn)車(chē)轉換開(kāi)關(guān)控制,且按鈕檔位轉換擺動(dòng)幅度小,尺寸(mm)不足20×20。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及事故救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
10月31日11點(diǎn)45分左右,高某軍、姚某成、謝某梅、薛某紅、王某軍5人進(jìn)入停在15#樓1層的升降機東側吊籠(東側吊籠已停用),王某軍推著(zhù)裝有水泥砂漿的電動(dòng)手推車(chē)。王某軍操作升降機東側吊籠上升至5層。出東側吊籠后,走向504室施工作業(yè)點(diǎn),高某軍、姚某成、謝某梅、薛某紅4人走在前面,王某軍推著(zhù)電動(dòng)手推車(chē)走在后面。突然聽(tīng)到一聲響,高某軍等人回頭看時(shí),王某軍和電動(dòng)手推車(chē)一起墜落掉進(jìn)升降機井底(墜落高度12.05米),電動(dòng)手推車(chē)壓在王某軍左腿上,頭部位置有一灘血。
(二)事故救援情況
事故發(fā)生后,高某軍立即呼救。姚某成立即撥打120。女工陳某蘭通知顓某公司施工管理員劉某。劉某帶領(lǐng)施工員張某貴、電工張某祥到現場(chǎng)查看,并撥打110報警。約12點(diǎn)15分,某鎮派出所民警和120救護車(chē)同時(shí)趕到現場(chǎng)。經(jīng)120醫生現場(chǎng)檢查,當場(chǎng)宣布王某軍死亡。
三、事故人員傷亡及直接經(jīng)濟損失
事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失130萬(wàn)元。死者王某軍,顓某公司外墻粉刷小班組小工,組長(cháng)為徐某球。
四、事故原因和性質(zhì)
調查組收集了相關(guān)資料,拍攝現場(chǎng)照片20張。對目擊證人及相關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)調查,制作詢(xún)問(wèn)筆錄19份。
事故調查組認定:某區某鎮某某項目工地高空墜落事故為生產(chǎn)安全責任事故。事故等級為一般事故。
(一)直接原因
王某軍從504室北臥室北側向南行進(jìn)過(guò)程中,誤將電動(dòng)手推車(chē)前倒進(jìn)車(chē)擺式按鈕撥至倒車(chē)檔,導致電動(dòng)手推車(chē)由南向北后退行駛,致使電動(dòng)手推車(chē)連同王某軍一起沖出腳手架平臺墜落,掉入升降機井底。事故的直接原因是王某軍錯誤操作電動(dòng)手推車(chē)
前倒進(jìn)車(chē)擺式按鈕,也是事故發(fā)生的主要原因。
(二)間接原因
1.中某集團華某分公司對作業(yè)現場(chǎng)使用的電動(dòng)手推車(chē)安全風(fēng)險辨識不到位,提供的《安全隱患排查制度》針對性差,《電動(dòng)灰斗車(chē)安全操作規程》未明確“倒車(chē)”操作要求,《安全技術(shù)交底表》未提及電動(dòng)手推車(chē)的安全風(fēng)險及使用注意事項,未對事故作業(yè)現場(chǎng)使用的電動(dòng)手推車(chē)采取有效的安全管控措施;對15#樓外墻粉刷項目(勞務(wù))轉(分)包作業(yè)安排情況不掌握,統一協(xié)調、管理不到位(外墻粉刷從業(yè)人員上班時(shí)間為12:00,管理人員處于休息時(shí)間)。
2.中某集團華某分公司對15#樓升降機使用安全管理不到位,造成已被停用的15#樓升降機東側吊籠至事故發(fā)生時(shí)仍在使用。
3.電動(dòng)手推車(chē)存在前進(jìn)與倒車(chē)設置在同一擺式按鈕前倒進(jìn)車(chē),按鈕檔位轉換擺動(dòng)幅度小,且擺式按鈕尺寸很小,存在容易發(fā)生誤操作的缺陷,是本次事故的間接原因之一。
五、對事故相關(guān)責任人和責任單位的處理建議
(一)對相關(guān)責任人員的處理建議
王某軍,某某項目15#樓外墻粉刷小工。無(wú)證操作施工升降機,違反《安全生產(chǎn)法》第三十條的規定。王某軍對本次事故負有直接責任和主要責任。鑒于王某軍在事故中死亡,建議對其免于責任追究。
趙某,某某項目中某集團華某分公司項目經(jīng)理。事故作業(yè)現場(chǎng)安全風(fēng)險辨識不深入,隱患排查不徹底,安全技術(shù)交底表未提及電動(dòng)手推車(chē)的安全風(fēng)險及使用注意事項,未對使用的電動(dòng)手推車(chē)采取有效的安全管控措施;對15#樓外墻粉刷項目(勞務(wù))轉(分)包作業(yè)情況不掌握,統一協(xié)調、管理不到位,安全管理缺失;在10月22日,監理人員向施工單位發(fā)出《監理通知單(安全類(lèi))》,要求項目部加強施工升降機使用管理,無(wú)證人員不得操作升降機后,采取的管控措施不到位,無(wú)證人員仍可操作已被停用的15#樓升降機東側吊籠,違反建筑施工相關(guān)管理規定,對本次事故發(fā)生負有責任。建議由市住建局依法查處。
徐某祥,顓某公司某某項目施工現場(chǎng)負責人。對施工現場(chǎng)安全管理不到位,未能采取有效措施管控私自操作施工升降機行為,對電動(dòng)手推車(chē)使用安全教育不到位,違反建筑施工相關(guān)管理規定,對本次事故發(fā)生負有責任。建議由市住建局依法查處。
徐某球,顓某公司某某項目生產(chǎn)小班組長(cháng)。對施工人員擅自操作升降機的違規行為管理不到位,對電動(dòng)手推車(chē)使用安全教育不到位,對本次事故發(fā)生負有責任,建議由顓某公司按照公司規定予以處理。
(二)相關(guān)責任單位的處理建議
中某集團華某分公司存在安全風(fēng)險辨識不到位,隱患排查整治流于形式,對事故作業(yè)現場(chǎng)使用的電動(dòng)手推車(chē)未采取有效的安全管控措施;對15#樓外墻粉刷項目(勞務(wù))轉(分)包作業(yè)情況不掌握,對違章操作升降機采取的管控措施不到位的安全管理缺失,對事故發(fā)生負有責任。依據《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的規定,建議由揚州市應急管理局對中某集團華某分公司依法實(shí)施行政處罰。
顓某公司作為施工分包單位,對施工現場(chǎng)安全管理不到位,未能有效落實(shí)15#樓升降機東側吊籠停用規定,部分員工仍違規操作施工升降機,違反建筑施工相關(guān)管理規定,建議由市住建局依法查處。
六、事故防范措施建議
(一)中某集團要加強對華某分公司授權事項執行情況進(jìn)行檢查考核。一是檢查施工現場(chǎng)安全管理制度的制定、執行情況。二要加強現場(chǎng)安全管理人員履職情況檢查、考核獎懲。
(二)中某集團華某分公司要健全施工現場(chǎng)安全隱患排查治理制度,制定電動(dòng)手推車(chē)等無(wú)國家標準的施工機械安全管理制度,加強施工人員的安全管理教育,針對性開(kāi)展電動(dòng)運輸機械使用安全教育,加強安全風(fēng)險辨識,嚴格落實(shí)住建部門(mén)相關(guān)規定,做好車(chē)輛安全管理,嚴格電動(dòng)手推車(chē)購買(mǎi)驗收、領(lǐng)用保養、安全檢查,對不符合安全使用要求的一律不得進(jìn)場(chǎng),及時(shí)消除各類(lèi)安全隱患,杜絕類(lèi)似事故發(fā)生。
(三)顓某公司要加強作業(yè)人員使用電動(dòng)手推車(chē)安全管理,強化施工設備設施進(jìn)場(chǎng)管理和維護保養,確保安全可靠;采取有效措施嚴格管控私自操作施工升降機違法違規行為。
(四)九某公司要督促總承包單位做好安全防事故工作。要組織施工總承包、項目管理、施工單位等開(kāi)展施工現場(chǎng)安全檢查,及時(shí)消除各類(lèi)安全隱患。督促項目參與方共同做好建筑工地的安全防事故工作。
(五)目前,國家、省、市尚未對施工用小型電動(dòng)運輸機械規定產(chǎn)品標準,制定安全技術(shù)要求。我市建筑工地部分電動(dòng)運輸機械無(wú)生產(chǎn)廠(chǎng)家、無(wú)產(chǎn)品商標(銘牌標識)、無(wú)主要技術(shù)參數、無(wú)產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū),存在普遍性安全風(fēng)險。市、區住建部門(mén)要加強工作研究,深入開(kāi)展建筑工地電動(dòng)運輸機械安全專(zhuān)項整治,消除事故隱患。