2022年4月16日5時(shí)，位于淄博市臨淄區的中國石油化工股份有限公司齊魯分公司煉油廠(chǎng)發(fā)生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失180萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，市政府成立了由市應急局、市公安局、市總工會(huì )等有關(guān)部門(mén)組成的事故調查組，并邀請市紀委監委和市人民檢察院派員參加，同時(shí)聘請相關(guān)專(zhuān)家組成專(zhuān)家組對事故進(jìn)行了全面調查。

事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、綜合分析和專(zhuān)家論證，查明了事故經(jīng)過(guò)、事故原因、財產(chǎn)損失、人員傷亡等情況，認定了事故性質(zhì)，提出了處理建議和防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）中國石油化工股份有限公司齊魯分公司

1.煉油廠(chǎng)

中國石油化工股份有限公司齊魯分公司煉油廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)煉油廠(chǎng)）始建于1966年4月，為中國石油化工股份有限公司齊魯分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中石化齊魯分公司）下屬單位，主要負責人：孫冠嵩，主要從事加工勝利油田高硫高酸原油和進(jìn)口原油,主要產(chǎn)品有汽油、柴油、石腦油、液化氣、瀝青、石油焦、丙烯、硫磺等30多種產(chǎn)品。煉油廠(chǎng)共有65套裝置，分為南、北兩個(gè)生產(chǎn)區域，原油綜合加工能力1300萬(wàn)噸/年，全廠(chǎng)共有員工1700余人。

2.重油加氫車(chē)間

煉油廠(chǎng)重油加氫車(chē)間成立于1989年，所轄裝置有：150萬(wàn)噸/年VRDS裝置（事故裝置）、56萬(wàn)噸/年SSOT裝置、55萬(wàn)噸/年第三單塔污水汽提裝置、10萬(wàn)噸/年第四氣體脫硫裝置、第二火炬氣柜回收裝置，各裝置均位于煉油廠(chǎng)北區，總占地面積約3萬(wàn)平方米，現有職工106人。

3.事故裝置情況

發(fā)生事故的VRDS裝置，即渣油加氫裝置，于1992年5月建成投產(chǎn)，1999年10月進(jìn)行擴能改造，目前處理能力為150萬(wàn)噸/年。

渣油加氫裝置主要對減壓渣油進(jìn)行脫硫、脫氮、脫金屬處理，并部分裂解，包括進(jìn)料系統、反應系統、高壓反應產(chǎn)物系統、循環(huán)氣系統、低壓反應產(chǎn)物系統、分餾系統等，產(chǎn)品主要有石腦油、柴油和常壓渣油等。

其中反應系統是將油氣混合進(jìn)料加熱至反應器所需溫度，在催化劑的作用下對渣油進(jìn)行加氫處理，共有8臺反應器：R-1505/1506、R-1310/1311、R-1320/1321、R-1330/1331。反應器R-1330內部設兩個(gè)催化劑床層，催化劑牌號為FZC-41BT和FZC-2MN-R，總計裝填量為70.8噸，其中FZC-41BT為69.8噸，FZC-2MN-R為1噸,催化劑以多孔氧化鋁為載體，浸漬鎳、鈷等金屬。

在反應器中，催化劑會(huì )逐漸失去活性并結焦，催化劑壽命約為477天。催化劑失去活性后，裝置需要停車(chē)卸除舊催化劑，裝填新催化劑，本次坍塌事故就是在反應器R-1330卸劑過(guò)程中發(fā)生的。

江蘇天鵬石化科技股份有限公司承攬了煉油廠(chǎng)2022年8臺渣油加氫反應器的卸劑施工項目。

4.事故設備情況

渣油加氫反應器R-1330為固定床反應器，規格：Φ3524×11768mm，頂部人孔尺寸：Φ762mm，內設兩個(gè)床層，反應器頂部和中間分設多孔塔板，塔板中間設長(cháng)方形通道板（長(cháng)約1米，寬50-60公分）。反應器工作壓力15.88MPa，工作溫度405.4℃，設備材質(zhì)為SA336-F22 TP.309L+TP.347LO.L，投用時(shí)間為1992年5月。 

（二）江蘇天鵬石化科技股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)天鵬公司）

1.天鵬公司

天鵬公司成立于1999年12月，住所位于江蘇省南京市江寧區天驕路100號02棟，注冊資本：5480萬(wàn)元，法定代表人：曹放，主要從事石油化工環(huán)保領(lǐng)域內的技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)服務(wù)，各類(lèi)石油化工裝置在有氧和無(wú)氧狀態(tài)下催化劑撇頭、卸、裝的技術(shù)咨詢(xún)和服務(wù)，化工設備及儲罐清洗、檢修、維護的技術(shù)咨詢(xún)和服務(wù)等。

天鵬公司擁有南京市城鄉建設委員會(huì )頒發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，資質(zhì)類(lèi)別及等級為：石油化工工程施工總承包叁級，擁有江蘇省住房城鄉建設廳頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》。

2.漣水天子工程技術(shù)服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)天子公司）

天子公司是天鵬公司的全資子公司，成立于2015年12月，住所位于江蘇省漣水縣泰山路陽(yáng)光嘉園小區40幢13室，法定代表人：許之洪，主要從事化工企業(yè)場(chǎng)地清理、清洗服務(wù)等。

在天鵬公司承攬的煉油廠(chǎng)渣油加氫反應器卸劑施工項目中，現場(chǎng)施工人員主要來(lái)自天子公司。

（三）渣油加氫反應器卸劑施工項目進(jìn)展情況

2022年3月，中石化齊魯分公司與天鵬公司簽定《煉油廠(chǎng)2022年重油加氫VRDS裝置反應器卸劑合同》和《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》。

在煉油廠(chǎng)重油加氫車(chē)間工藝、設備、安全等人員共同參與下，天鵬公司編制了《中國石油化工股份有限公司齊魯分公司勝利煉油廠(chǎng)重油加氫車(chē)間VRDS裝置8臺反應器卸催化劑項目施工方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《施工方案》），重油加氫車(chē)間設備負責人、煉油廠(chǎng)相關(guān)職能科室負責人對《施工方案》進(jìn)行了審批簽字。

《施工方案》的附件1為《工作安全分析（JSA）記錄表》，其中的風(fēng)險分析包含漏電、中毒、窒息、高墜等危害及相應的風(fēng)險控制和應急措施，但沒(méi)有涉及到卸劑作業(yè)中潛在的催化劑坍塌風(fēng)險。重油加氫車(chē)間工藝、設備、安全相關(guān)負責人與天鵬公司相關(guān)負責人共同參與了該風(fēng)險分析工作，并對施工人員進(jìn)行了安全交底。

2022年4月2日，反應器開(kāi)始加入成膜劑，實(shí)施成膜操作。4月8日，反應器開(kāi)始現場(chǎng)卸劑。

天鵬公司項目部共有113人，項目經(jīng)理為天鵬公司煉化四部經(jīng)理陳小春，現場(chǎng)管理人員5人，其余人員分為12個(gè)班組，每天24小時(shí)連續施工，分別負責8臺反應器的卸劑工作。其中，張雪剛班組負責R1310、R1330的卸劑工作，班組成員有桑愛(ài)池、張雪剛、陳健、秦立軍、趙永祥、張飛6人。張雪剛班組只進(jìn)行夜班作業(yè)，作業(yè)時(shí)間從當日19時(shí)至次日7時(shí)。

卸劑作業(yè)的工機具主要有：風(fēng)鎬、鐵鎬、抽吸機、壓縮機、橡膠管、呼吸面具、保險繩、安全帶、防墜器、對講機等。施工人員從反應器上部人孔進(jìn)入反應器，自上而下，先用風(fēng)鎬將結焦的催化劑焦塊敲碎，再利用橡膠管和抽吸機將碎焦塊抽出反應器。為保證反應器內作業(yè)人員的安全，現場(chǎng)配備視頻監控系統，外面的監護人員通過(guò)監視器監控反應器內的作業(yè)情況。

4月12日，張雪剛班組開(kāi)始進(jìn)行R-1310卸劑作業(yè)，4月14日早，R-1310卸劑作業(yè)完成。4月14日晚，張雪剛班組開(kāi)始進(jìn)行R-1330卸劑作業(yè)。

截至事故發(fā)生時(shí)，現場(chǎng)已完成了3臺反應器的卸劑操作。

（四）事故死亡人員情況

張飛，男，36歲，天鵬公司卸劑項目施工人員，江蘇省漣水縣朱碼鎮人，在事故中受傷，當日經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

4月15日，重油加氫車(chē)間為R-1330卸劑作業(yè)辦理了《進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證》，時(shí)限為4月15日15時(shí)10分至4月16日15時(shí)9分。之前辦理的《JHA（JSA）分析與安全交底/風(fēng)險告知確認書(shū)》時(shí)限為4月14日至4月16日，《高處作業(yè)證（三級）》的有效期為4月14日14時(shí)30分至4月17日14時(shí)。

4月15日19時(shí)，張雪剛班組進(jìn)入R-1330卸劑施工現場(chǎng)。當晚重油加氫車(chē)間的現場(chǎng)監護人員是侯衛軍、馬峰、王萬(wàn)東，天鵬公司的帶班負責人是仲慶剛，視頻監控員是王鳳青。

4月15日19時(shí)40分左右，桑愛(ài)池首先進(jìn)入R-1330作業(yè)。此時(shí)，反應器內上層催化劑已經(jīng)清理完畢，中間塔板的通道板已經(jīng)拆除，下層催化劑一側挖出一個(gè)小洞，僅容一人蹲姿作業(yè)。4月15日23時(shí)，桑愛(ài)池結束卸劑作業(yè)。

4月16日1時(shí)至3時(shí)，張雪剛在R-1330反應器內進(jìn)行卸劑作業(yè)。張雪剛結束作業(yè)時(shí)，反應器一側可以容一人勉強站立，另一側催化劑有一塊直徑約1米、厚約60公分的堅硬焦塊難以破碎清除。

4月16日3時(shí)30分左右，張飛進(jìn)入R-1330反應器作業(yè)。4時(shí)40分左右，因為反應器內的溫度還有些高，張飛通過(guò)通話(huà)器與負責監護的陳健通話(huà)，要求取一些干冰。秦立軍和陳健在反應器上部平臺拿到編織袋裝的干冰準備輸送給張飛時(shí)，陳健用通話(huà)器呼叫張飛，張飛起初答應一聲，陳健再次呼叫時(shí)，張飛不再回答。

事故調查組調取當時(shí)的視頻監控顯示，在張飛作業(yè)區域上方懸空的催化劑焦塊（直徑約1米，厚約60公分）于5時(shí)整坍塌，砸落在張飛身上。

（二）事故應急救援及善后處理情況

陳健連續呼叫張飛沒(méi)有應答，反應器外的施工人員意識到發(fā)生事故。5時(shí)10分左右，張雪剛穿戴好呼吸器等裝備進(jìn)入反應器查看，發(fā)現催化劑焦塊坍塌，壓在張飛的后背上，于是用對講機呼叫其他人員參與施救。4名施工人員輪流進(jìn)入反應器，用鐵鎬將坍塌焦塊部分敲碎，把張飛從焦塊下拉了出來(lái)，5時(shí)40分左右將張飛救出反應器。

5時(shí)20分，仲慶剛電話(huà)報告陳小春現場(chǎng)事故情況，5時(shí)30分左右，陳小春趕到現場(chǎng)參與事故救援指揮。5時(shí)56分，陳小春撥打了120急救電話(huà)后，駕駛皮卡車(chē)將張飛送出煉油廠(chǎng)外，在路上遇到趕來(lái)的救護車(chē)。張飛被送到北大醫療魯中醫院進(jìn)行搶救，8時(shí)20分，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

4月16日早，重油加氫車(chē)間值班長(cháng)王家軍發(fā)現現場(chǎng)的情況后，于6時(shí)14分電話(huà)報告車(chē)間副主任劉峰奎，該事故信息隨即逐級上報至車(chē)間、煉油廠(chǎng)、中石化齊魯分公司主要領(lǐng)導，并報市應急局。

事故發(fā)生后，天鵬公司與死者家屬商談善后處理事宜。死者遺體于4月22日在市殯儀館火化，事故善后處理工作基本結束。

三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)估算，坍塌的催化劑焦塊重約500kg。卸劑施工人員在反應器內進(jìn)行卸劑作業(yè)時(shí)，將催化劑焦塊下方的松散催化劑逐漸掏空，焦塊失去支撐后失穩坍塌，砸中施工人員背部，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.天鵬公司安全生產(chǎn)責任不落實(shí)

天鵬公司編制《施工方案》流于形式，安全風(fēng)險分級管控措施不落實(shí)，對卸劑作業(yè)中潛在的坍塌風(fēng)險未進(jìn)行辨識分析、未采取針對性措施、未針對性進(jìn)行安全培訓教育；現場(chǎng)施工作業(yè)安全管理不到位，監護監控人員未認真履行安全檢查和監督職責，未能及時(shí)發(fā)現反應器內作業(yè)人員違章作業(yè)和催化劑焦塊懸空的事故隱患。

2.煉油廠(chǎng)履行統一協(xié)調管理職責不到位

煉油廠(chǎng)履行對承包單位統一協(xié)調管理職責不到位。風(fēng)險分級管控和隱患排查治理措施落實(shí)不力，對渣油加氫反應器卸劑作業(yè)環(huán)節的安全風(fēng)險分析不深入、不到位，沒(méi)有認識到受限空間卸劑作業(yè)中存在的坍塌風(fēng)險，沒(méi)有采取針對性的安全措施和安全交底；現場(chǎng)施工作業(yè)疏于管理，監護人員未認真履行安全檢查和監督職責，未能及時(shí)發(fā)現反應器內催化劑焦塊懸空的事故隱患。

3.中石化齊魯分公司對下屬單位監督檢查不力

中石化齊魯分公司未有效發(fā)揮對下屬單位安全生產(chǎn)監督檢查作用。未能發(fā)現受限空間卸劑作業(yè)中的坍塌風(fēng)險，也未發(fā)現并糾正天鵬公司視頻監控人員監控不認真、現場(chǎng)監護人未與作業(yè)人員按規定時(shí)間聯(lián)絡(luò )等問(wèn)題。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查，該事故為一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任認定及處理建議

（一）建議追究刑事責任人員

陳小春，天鵬公司煉油廠(chǎng)卸劑項目經(jīng)理，履行風(fēng)險隱患排查、培訓教育、監督檢查等安全生產(chǎn)管理職責不到位，未督促作業(yè)人員嚴格執行操作規程，未及時(shí)發(fā)現并消除受限空間卸劑作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有主要責任，涉嫌構成重大責任事故罪，建議移交司法機關(guān)依法調查處理。

（二）有關(guān)國家工作人員的處理建議

事故調查過(guò)程中發(fā)現的有關(guān)國家工作人員在履職方面問(wèn)題線(xiàn)索和相關(guān)材料移交事故責任追究審查調查組。對有關(guān)人員的黨紀政務(wù)處分和有關(guān)單位的處理意見(jiàn)，由紀檢監察機關(guān)提出。

（三）建議給予行政處罰的單位和人員

建議由市應急局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定，對下列單位和人員進(jìn)行行政處罰：

1.天鵬公司，安全生產(chǎn)責任不落實(shí)，現場(chǎng)施工管理混亂，安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控措施不落實(shí)，風(fēng)險分析、安全培訓教育、現場(chǎng)監督檢查不到位，對事故的發(fā)生負有主要責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規定處以四十萬(wàn)元罰款。

2.曹放，天鵬公司主要負責人，履行組織開(kāi)展安全風(fēng)險隱患排查治理工作職責不到位，風(fēng)險辨識不全面，對受限空間作業(yè)督促檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除受限空間卸劑作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有主要責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規定處以個(gè)人2021年度年收入40%的罰款。

3.中石化齊魯分公司，對下屬單位安全生產(chǎn)監督檢查不力。其下屬單位煉油廠(chǎng)履行對承包單位統一協(xié)調管理職責不到位，風(fēng)險分級管控和隱患排查治理措施落實(shí)不力，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規定對中石化齊魯分公司處以三十萬(wàn)元罰款。

4.孫冠嵩，煉油廠(chǎng)原主要負責人，對本單位履行統一協(xié)調管理職責督促檢查不到位，組織開(kāi)展風(fēng)險隱患排查工作不深入、不細致，未能及時(shí)發(fā)現并消除受限空間卸劑作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有重要責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規定處以個(gè)人2021年度年收入40%的罰款。

五、事故防范和整改措施

為吸取事故教訓，落實(shí)“四不放過(guò)”原則，切實(shí)做好今后的安全生產(chǎn)工作，防止類(lèi)似事故發(fā)生，提出如下整改措施和建議：

（一）各級政府、各有關(guān)部門(mén)要深刻吸取事故教訓，強化紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維，嚴格落實(shí)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，進(jìn)一步明確分級監管和屬地監管職責，壓實(shí)屬地監管責任。

（二）各行業(yè)領(lǐng)域企業(yè)要嚴格依據法律法規、標準規范的相關(guān)要求，并根據自身生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，扎實(shí)構建風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防體系，建立健全風(fēng)險防范化解機制，全面排查事故隱患，提高安全生產(chǎn)管理水平。雙重預防體系建設工作不僅要在日常生產(chǎn)活動(dòng)中扎實(shí)開(kāi)展，也要包含生產(chǎn)裝置檢維修、技改技措的實(shí)施、外來(lái)施工隊伍的管理等環(huán)節，要涵蓋企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的全部，全面深入分析風(fēng)險隱患，采取有針對性的安全防范措施，加強安全教育培訓和作業(yè)前的安全交底工作，強化現場(chǎng)監護，切實(shí)消除事故隱患。

（三）各相關(guān)監管部門(mén)要認真履行安全生產(chǎn)監管職責，不斷提高安全生產(chǎn)監管水平，督促各類(lèi)企業(yè)嚴格落實(shí)各項安全生產(chǎn)管理制度，在加強日常安全生產(chǎn)管理的基礎上，切實(shí)加強生產(chǎn)裝置檢維修現場(chǎng)管理、外來(lái)施工隊伍管理、危險作業(yè)管理，嚴防各類(lèi)事故的發(fā)生。