轉載。

2018年7月4日13時(shí)35分左右，上海電氣（五河）生物質(zhì)熱電有限公司發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡。

根據《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）等有關(guān)法律法規，縣政府成立了由縣安監局、縣市場(chǎng)局、縣監委、縣法制辦、縣公安局、縣發(fā)改委、縣總工會(huì )、城南工業(yè)區管委會(huì )等有關(guān)單位人員組成的事故調查組，開(kāi)展事故調查工作。事故調查組按照“四不放過(guò)”的原則，對事故當事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調查取證，并對事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查。通過(guò)調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了防范和整改措施。

一、基本情況

（一）相關(guān)單位情況

1.北京起重運輸機械設計研究院有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)：北京起重公司)；住所：北京市東城區雍和宮大街52號；法定代表人：唐超；成立日期：2001年3月28日。

經(jīng)營(yíng)范圍：主辦《起重運輸機械》；承辦《起重運輸機械》雜志國內廣告，發(fā)布外商來(lái)華廣告；物流系統、索道纜車(chē)系統、各類(lèi)物料裝卸輸送系統、起重機械、運輸機械設備工程等成套設備系統的設計；工程咨詢(xún)、工程總承包；技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)轉讓、技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)培訓；液力偶合器、液壓制動(dòng)器、計量檢測裝置的產(chǎn)品設計；起重運輸機械項目監理、設備監造、產(chǎn)品檢測；工程招標代理；銷(xiāo)售開(kāi)發(fā)后的產(chǎn)品、機械電氣設備（未取得專(zhuān)項許可證的項目除外）；熱力供應；機動(dòng)車(chē)公共停車(chē)場(chǎng)服務(wù)。（企業(yè)依法自主選擇經(jīng)營(yíng)項目，開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)；依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后依法批準的內容開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，不得從事本市產(chǎn)業(yè)政策禁止和限制類(lèi)項目的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。）

公司取得以下特種設備制造許可。

經(jīng)營(yíng)范圍：消防自動(dòng)系統工程的施工、安裝、維修；消防器材銷(xiāo)售、維修；辦公自動(dòng)化與計算機網(wǎng)絡(luò )工程、技術(shù)服務(wù)；承接室內外裝飾工程；文化辦公用品、機械設備、建筑材料、裝飾材料、金屬材料、五金交電、汽車(chē)配件的銷(xiāo)售。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。2.安徽省中信消防工程有限公司蚌埠分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：中信消防公司）；為安徽省中信消防工程有限公司(消防設施工程專(zhuān)業(yè)承包壹級；建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包貳級)分公司;營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：蚌埠市光彩大市場(chǎng)8區29棟31號；負責人：毛華偉；成立日期：2009年8月21日。

3.上海某生物質(zhì)熱電有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：五河熱電公司），住所：五河縣城南工業(yè)區；法定代表人：肖春平；成立日期：2015年9月23日。

經(jīng)營(yíng)范圍：利用新能源和再生能源發(fā)電；向電網(wǎng)、熱網(wǎng)銷(xiāo)售電力、熱力；提供電力是從技術(shù)服務(wù)和咨詢(xún)；電力設備運行與檢修服務(wù)；生物質(zhì)燃料及灰渣綜合利用業(yè)務(wù)；農林廢棄物的收購。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。）

（二）工程施工情況

五河熱電公司干料棚內工程包括10t秸稈抓斗式起重機（屬橋式起重機）安裝、調試工程和消防工程施工，具體情況如下：

1.北京起重公司與五河熱電公司于2016年10月29日簽訂10t秸稈抓斗式起重機采購合同，北京起重公司負責指導整個(gè)安裝、調試過(guò)程。2018年6月6日北京起重公司安排職工張某杰到五河熱電公司進(jìn)行安裝指導，6月27日又安排職工吳某罡、肖某陽(yáng)到五河熱電公司進(jìn)行起重機的調試工作，三人工作至事故發(fā)生之日。

2.中信消防公司和五河熱電公司于2017年7月20日簽訂火災探測報警、消防控制設備和自動(dòng)消防炮系統PC（設備采購、施工）總承包合同。中信消防公司在五河熱電公司干料棚進(jìn)行的是消防水炮工程施工，中信消防公司安排吳某剛為項目安全負責人，事發(fā)當日，吳某剛不在現場(chǎng)。2018年4月開(kāi)始施工，陸某、張某新受中信消防公司雇傭進(jìn)行消防水炮管線(xiàn)安裝工作。事故當天因安裝高度（約10米）較高，兩人需使用升降機進(jìn)行施工，高處作業(yè)未許可。

3.五河熱電公司安排安全專(zhuān)員王某負責公司的現場(chǎng)安全，并對干料棚的施工現場(chǎng)進(jìn)行安全巡查、檢查。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

2018年7月4日13時(shí)左右，張某杰、肖某陽(yáng)、吳某罡三人進(jìn)入干料棚進(jìn)行起重機的調試工作，開(kāi)始對起重機進(jìn)行低速測試，又測試了自動(dòng)啟停、自動(dòng)投料，隨后對起重機進(jìn)行高速測試。12時(shí)多（詳細時(shí)間陸某已記不清）張某新、陸某進(jìn)入干料棚干活，張某新使用一臺升降機，陸某使用一臺升降機，13時(shí)28分左右，張某新上升升降機進(jìn)行消防水炮管線(xiàn)的安裝，13時(shí)32分左右，張某新降下升降機并向南側移動(dòng)，13時(shí)33分左右繼續上升使用升降機干活。這時(shí)，負責起重機調試的張某杰出了起重機操作間到操作間旁邊的樓梯上拿東西，肖某陽(yáng)負責操作起重機，吳某罡負責從電腦上看操作過(guò)程中反映的數據，兩人都在起重機的司機室。13時(shí)35分左右，張某杰聽(tīng)見(jiàn)有人喊“停車(chē)、停車(chē)”，隨即扭頭看見(jiàn)距離起重機約三米處有人使用升降機干活，也大喊“停車(chē)、停車(chē)”，隨后起重機撞到升降機，導致升降機摔倒，張某新墜落，在旁邊干活的陸某看見(jiàn)張某新的升降機倒下后，立即從自己的升降機下來(lái)后跑到張某新旁進(jìn)行施救，并撥打了120急救電話(huà)，120趕到后，經(jīng)醫生檢查張某新已無(wú)生命體征。

事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失約105萬(wàn)元。

三、事故原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1.北京起重公司起重機調試人員在進(jìn)行起重機調試時(shí)，未注意觀(guān)察，導致起重機駕駛室直接撞到升降機。

2.中信消防公司張某新從事高處作業(yè)防護不符合安全要求，未佩戴安全帶。

（二）間接原因

1.中信消防公司用工制度不健全；從事高處作業(yè)時(shí)現場(chǎng)未安排人員統一指揮，未設置作業(yè)現場(chǎng)安全區域，未執行危險作業(yè)許可管理制度，未落實(shí)安全防范措施，未與相關(guān)方簽訂安全管理協(xié)議。

2.北京起重公司在進(jìn)行起重機調試前未向五河熱電公司了解現場(chǎng)施工情況，現場(chǎng)作業(yè)時(shí)未安排安全管理人員，未按照橋式起重機電氣調試工作大綱進(jìn)行工作，也未和同一作業(yè)區域內進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的其他施工單位簽訂安全管理協(xié)議。

3.張某新，使用升降機從事消防管線(xiàn)安裝工作，起升高度達約10米，從事高處作業(yè)防護不符合安全要求，未佩戴安全帶，現場(chǎng)作業(yè)未認真觀(guān)察周?chē)h(huán)境。

4.五河熱電公司對施工單位統一協(xié)調管理不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查組認定，上海某生物質(zhì)熱電有限公司“7.4”起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人員的處理建議

（一）中信消防公司從事高處作業(yè)時(shí)現場(chǎng)未安排人員統一指揮，未設置作業(yè)現場(chǎng)安全區域，未落實(shí)安全防范措施，未與相關(guān)方簽訂安全管理協(xié)議，未執行危險作業(yè)許可管理制度，對事故發(fā)生負有責任，建議由縣安監局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規定，對其進(jìn)行處罰。

（二）北京起重公司未能?chē)栏衤鋵?shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，調試人員作業(yè)時(shí)不觀(guān)察現場(chǎng)作業(yè)周?chē)h(huán)境，違反橋式抓斗起重機電氣調試工作大綱要求，在同一作業(yè)區域內進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，存在危及對方生產(chǎn)安全的作業(yè)行為時(shí)，未和相關(guān)施工方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施，未指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調，對事故發(fā)生負有責任。鑒于公司為央企所屬企業(yè)，根據有關(guān)安全生產(chǎn)行政處罰管轄規定，建議報請市安全生產(chǎn)監管部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規定，對其進(jìn)行處罰。

（三）張某新，從事高處作業(yè)防護不符合安全要求，未佩戴安全帶，現場(chǎng)作業(yè)未認真觀(guān)察周?chē)h(huán)境，對事故發(fā)生負有責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究。

（四）五河熱電公司對施工單位統一協(xié)調管理不到位，未能及時(shí)發(fā)現相關(guān)違章作業(yè)行為，建議由其主管部門(mén)依據相關(guān)規定進(jìn)行處理。

五、事故防范和整改措施

（一）北京起重公司應加強調試人員的安全培訓，尤其是調試現場(chǎng)的安全管理培訓，在起重機調試時(shí)，安排現場(chǎng)安全管理人員，要提前和購買(mǎi)方聯(lián)系了解，是否存在交叉作業(yè)情況；在同一作業(yè)區域內進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，存在危及對方生產(chǎn)安全的作業(yè)行為時(shí)，和相關(guān)施工方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施，并指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調。

（二）中信消防公司應規范管理勞動(dòng)用工，嚴格執行危險作業(yè)作業(yè)票制度，進(jìn)行高處作業(yè)時(shí)確認現場(chǎng)作業(yè)條件是否符合安全作業(yè)要求，確認作業(yè)人員配備的勞動(dòng)防護用品符合安全作業(yè)要求，設置作業(yè)現場(chǎng)安全區域，要和相關(guān)方簽訂安全管理協(xié)議，落實(shí)安全防范措施。

（三）五河熱電公司應加強對相關(guān)方的統一協(xié)調、管理工作，在對施工場(chǎng)所進(jìn)行日常安全檢查時(shí)，注意工作時(shí)間和施工單位施工時(shí)間保持一致，發(fā)現各類(lèi)違章行為及時(shí)制止、糾正，并要求其立即進(jìn)行整改。