湛江電力有限公司1機組“7·2”高處墜落死亡事故調查報告
2013年7月2日14時(shí)40分左右,廣州市銘鑫機電設備有限公司保溫維護項目部在湛江電力有限公司#1機組除氧器上部格柵平臺檢查臺風(fēng)受損工作過(guò)程中,發(fā)生從高處墜落事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約80萬(wàn)元的生產(chǎn)安全事故。
2013年7月10日,根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令493號)等法律法規規定,經(jīng)湛江市政府批準,依法成立湛江電力有限公司#1機組“7·2”高處墜落死亡事故調查組,組長(cháng)由市安全監管局副調研員翟偉民同志擔任,調查組成員由市安全監管局、市監察局、市公安局、市總工會(huì )等部門(mén)抽調人員組成,邀請市檢察院派員參加。同時(shí),請湛江港(集團)股份有限公司2名專(zhuān)家參加。市事故調查組于7月10日進(jìn)駐湛江電力有限公司開(kāi)展事故調查工作。
事故調查組經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查、技術(shù)鑒定、調查取證和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員死亡及直接經(jīng)濟損失情況,認定事故的性質(zhì)和事故責任,提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議,并提出了事故防范和隱患整改措施的建議?,F將有關(guān)情況報告如下:
一、事故發(fā)生單位概況
(一)廣州市銘鑫機電設備有限公司基本情況(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“廣州銘鑫機電公司”)
廣州銘鑫機電公司,成立于2007年8月2日。公司法人代表:徐子淇;企業(yè)地址:廣州市越秀區先烈中路云鶴北街8號主樓自編2111室(僅限辦公室使用);注冊資本:800萬(wàn)元;公司類(lèi)型:有限責任公司(自然人投資或控股);注冊號:440104000243753;組織機構代碼登記號:組代管440100-3740015;資質(zhì)等級:腳手架作業(yè)分包勞務(wù)分包貳級(資質(zhì)證書(shū)有效期為5年),防腐保溫工程施工貳級;經(jīng)營(yíng)范圍:銷(xiāo)售機電設備(電梯除外);電力機組的維修;保溫防腐管道工程、腳手架安裝工程(法律、行政法規禁止的,不得經(jīng)營(yíng);法律、行政法規限制的項目須取得相關(guān)許可文件后方可經(jīng)營(yíng))。該公司近三年沒(méi)有發(fā)生重傷、死亡等生產(chǎn)安全責任事故。
(二)湛江電力有限公司基本情況(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“湛江電力公司”)
湛江電力公司,成立于1995年11月21日,系廣東省粵電集團有限公司下屬單位。由廣東電力發(fā)展股份有限公司(占76%的股份)、國華能源有限公司(占24%的股份)合資興建。該公司于1987年5月開(kāi)始籌建。工程分為兩期建設:一期工程1、2號機組分別于1995年2月、12月建成投產(chǎn);二期工程3、4號機組分別于1999年6月、2000年3月建成投產(chǎn)。目前公司共有4臺33萬(wàn)千瓦國產(chǎn)燃煤機組,總裝機容量為132萬(wàn)千瓦。公司法人代表:劉謙;企業(yè)負責人:沈明德;主管部門(mén):南方電監局;企業(yè)地址:湛江市調順路168號;經(jīng)營(yíng)范圍:生產(chǎn)電力、電站建設,銷(xiāo)售建筑材料、煤炭、燃料油、工業(yè)生產(chǎn)資料,承包工程,電力行業(yè)的技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)。注冊資金:287540萬(wàn);注冊號:440800000015229;公司在職員工共827人。2012年,該公司上網(wǎng)電量為56.02億千瓦時(shí),生產(chǎn)總值26億元,實(shí)現利潤2.39億元。該公司近三年沒(méi)有發(fā)生重傷、死亡等生產(chǎn)安全責任事故。
(三)相關(guān)合同簽訂情況
2013年2月26日,廣州銘鑫機電公司和湛江電力公司簽訂《湛江電力有限公司2013年4×330MW機組保溫更換工程合同》,由廣州銘鑫機電公司承包湛江電力公司2013年4臺國產(chǎn)火電機組所有設備的保溫維護工作(包括日常維護、大小修、臨修、技改、特殊、科技項目、試驗、臺風(fēng)暴雨后恢復等涉及到的保溫更換工程)。承包方式:保溫更換工程采取不包料,包安全、包質(zhì)量、包工期。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故救援及善后處理情況
(一)事故發(fā)生和事故救援情況
2013年7月2日凌晨,第6號臺風(fēng)“溫比亞”(最大風(fēng)力11級)在湛江登陸,10時(shí)30分風(fēng)力停止后,湛江電力公司布置臺風(fēng)恢復及臺風(fēng)損失檢查工作。廣州銘鑫機電公司駐湛江電力公司保溫項目部經(jīng)理馬主民接到湛江電力公司檢修部主任伍民玉的電話(huà)通知后,于上午11時(shí)安排劉順樓、郭業(yè)勇等4人(兩人一組),開(kāi)始檢查臺風(fēng)后保溫維護項目的損失情況。
劉順樓和郭業(yè)勇倆人為一組,檢查#1、#2機組。在檢查過(guò)程中,劉順樓向郭業(yè)勇建議兩人分開(kāi)檢查,由鍋爐側到汽機側,劉順樓檢查5米高的#1機組,郭業(yè)勇檢查#2機組。14時(shí)40分左右,郭業(yè)勇從#2機組除氧器走到#1機組除氧器時(shí),發(fā)現劉順樓橫躺在#1機組除氧器水箱下面的地上,郭業(yè)勇呼叫躺在地上的劉順樓,劉順樓沒(méi)有反應。由于郭業(yè)勇沒(méi)有帶手機,就取出劉順樓的手機報告馬主民(兩人的手機通話(huà)記錄時(shí)間為14時(shí)39分),馬主民聽(tīng)不清楚郭業(yè)勇的報告情況,但感知有事故發(fā)生,于是慌忙四處尋找。
過(guò)了一會(huì ),郭業(yè)勇見(jiàn)沒(méi)有人來(lái)接應,他就離開(kāi)事故現場(chǎng)去找人幫忙。大約在14時(shí)50分,負責巡查臺風(fēng)后樓宇損失情況的湛江電力公司檢修部綜合維修分部吳超宇發(fā)現躺在地上的劉順樓后,吳超宇立即電話(huà)通知湛江電力公司相關(guān)部門(mén)。15時(shí)15分,湛江電力公司有關(guān)人員用公司救護車(chē)迅速將傷者劉順樓送到湛江市第一中醫院搶救。但經(jīng)搶救無(wú)效,于19時(shí)15分死亡。
事故發(fā)生后,湛江電力公司立即向湛江市安全生產(chǎn)監督管理局、南方電監局、粵電集團公司書(shū)面報告事故情況;廣州銘鑫機電公司人事行政總監、副總經(jīng)理等相關(guān)人員也趕赴湛江,配合做好死者家屬安撫和事故善后工作。
(二)事故善后處理情況
經(jīng)與死者家屬協(xié)商,于2013年7月5日雙方簽訂賠償協(xié)議書(shū),由廣州銘鑫機電公司給予死者劉順樓家屬一次性賠償人民幣80萬(wàn)元,另加兩個(gè)女兒十八歲前的撫養費(每月2500元)共50萬(wàn)元。死者劉順樓尸體于2013年7月12日在湛江市殯儀館火化。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
(一)死亡人員情況
劉順樓,男,1971年5月18日出生,漢族,初中文化,陜西省丹鳳縣竹林關(guān)鎮人,身份證號碼:612523********2912,離異(2013年4月份協(xié)議離婚),有兩個(gè)女兒(一個(gè)4歲,一個(gè)1歲)。劉順樓于2006年10月進(jìn)入廣州銘鑫機電公司工作,任作業(yè)組組長(cháng)。
(二)事故直接經(jīng)濟損失
湛江電力公司#1機組“7·2”高處墜落死亡事故,造成直接經(jīng)濟損失約80萬(wàn)元。
四、事故原因和性質(zhì)
2、間接原因
(1)廣州銘鑫機電公司駐湛江電力公司保溫項目部安全生產(chǎn)責任制不落實(shí),安全管理制度不健全,疏忽對員工安全教育和培訓,對現場(chǎng)作業(yè)安全檢查管理缺位。這是事故發(fā)生的間接原因之一。
(2)湛江電力有限公司檢修部未能認真履行安全生產(chǎn)“屬地管理”職責,對外承包作業(yè)的安全生產(chǎn)組織協(xié)調管理不到位。這是事故發(fā)生的間接原因之二。
(二)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調查組調查認定:湛江電力公司#1機組“7·2”高處墜落死亡事故,是一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
事故調查組認為,湛江電力公司#1機組“7·2”高處墜落死亡事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失80萬(wàn)元,在工礦企業(yè)界造成負面影響。為吸取事故教訓,教育和懲戒有關(guān)責任人和責任單位,根據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違規行為處分暫行規定》、《廣東省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)規定,對該事故的有關(guān)責任人、責任單位提出以下處理的建議:
(一)建議免于責任追究的建議
劉順樓,陜西省丹鳳縣人,系廣州市銘鑫機電設備有限公司員工。經(jīng)查,劉順樓于2013年7月2日下午在檢查臺風(fēng)過(guò)后的湛江電力有限公司#1機組設備保溫過(guò)程中,發(fā)現格柵平臺下部1米處的除氧器安全閥管段保溫松脫,其在沒(méi)有做好任何安全防護措施的情況下,搬移安全閥正上方的一大一小兩塊金屬格柵板,然后打算下到除氧器水箱面核查松脫的保溫層。但在搬移格柵板的過(guò)程中,不注意一腳踩在已搬動(dòng)離開(kāi)支撐橫梁的較大塊格柵板的一端,身體失去平衡,其和格柵板一并從高處墜落,造成自己受傷,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。其在這起事故中負有重要責任,根據有關(guān)法律法規和規定,本應追究其責任,但鑒于其已在事故中死亡,建議免于責任追究。
(二)對有關(guān)人員的處理建議
馬主民,湖南省湘潭縣人,系廣州市銘鑫機電有限公司駐湛江電力有限公司保溫項目部經(jīng)理。經(jīng)查,馬主民作為該公司駐湛江電力有限公司保溫部第一責任人,未能認真履行職責,致使該保溫項目部安全生產(chǎn)責任制不落實(shí),安全生產(chǎn)管理制度不落實(shí),對員工安全教育培訓工作不落實(shí),對基層一線(xiàn)班組作業(yè)動(dòng)態(tài)安全管理缺位。其對事故的發(fā)生負有主要責任,建議由廣州市銘鑫機電有限公司按照有關(guān)規章制度給予馬主民撤職處理。
(三)對有關(guān)單位的處理建議
湛江電力有限公司“7·2”高處墜落死亡事故,暴露出湛江電力有限公司檢修部未能認真履行安全生產(chǎn)“屬地管理”職責,對轄區內外承包作業(yè)單位的安全生產(chǎn)工作組織協(xié)調管理不到位,對事故的發(fā)生負有責任。建議由湛江電力有限公司給予該公司檢修部通報批評并對有關(guān)責任人進(jìn)行處理。
(四)給予責任單位行政處罰的建議
經(jīng)查,湛江電力有限公司#1機組“7·2”高處墜落死亡事故,廣州市銘鑫機電設備有限公司負有重要責任。根據《安全生產(chǎn)法》、《國務(wù)院生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規和規定,建議由湛江市安全生產(chǎn)監督管理局對廣州市銘鑫機電設備有限公司給予經(jīng)濟處罰10萬(wàn)元。
六、事故防范和整改措施
廣州市銘鑫機電設備有限公司、湛江電力有限公司要認真吸取湛江電力有限公司#1機組“7·2”高處墜落死亡事故的慘痛教訓,舉一反三,認真從思想上、制度上和管理體制上深刻反省,采取有效措施,防范和杜絕同類(lèi)事故發(fā)生。要求落實(shí)以下幾項安全防范工作:
(一)扎實(shí)開(kāi)展死亡事故警示教育。通過(guò)“7·2”事故案例對員工進(jìn)行安全警示教育,要牢固樹(shù)立以人為本、安全發(fā)展的理念,增強員工安全意識和自我保護意識,提高員工“遵章守規,安全生產(chǎn)”的意識,保障員工在生產(chǎn)勞動(dòng)中的生命安全。要把經(jīng)濟效益建立在安全生產(chǎn)有可靠保障的基礎上,堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針,全面加強企業(yè)安全管理,健全安全生產(chǎn)管理規章制度,完善安全標準和安全操作規程,提高企業(yè)安全技術(shù)水平,夯實(shí)安全生產(chǎn)基礎;要落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,堅持依法依規生產(chǎn),切實(shí)加強安全監管,做到“不安全不生產(chǎn)”。
(二)認真落實(shí)安全生產(chǎn)責任制。要加強安全生產(chǎn)管理工作,把安全生產(chǎn)責任制落實(shí)到每個(gè)崗位,要強化作業(yè)場(chǎng)所第一線(xiàn)的動(dòng)態(tài)安全管理,突出抓好生產(chǎn)重要環(huán)節和重要部位的安全管理,認真落實(shí)安全防護措施,嚴格執行安全生產(chǎn)操作規程,嚴肅查處“違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律”的“三違”行為,有效地防范和杜絕“三違”行為,使員工真正做到“三不傷害”(不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害)。
(三)加強安全隱患排查治理工作。隱患排查治理,重在落實(shí)安全生產(chǎn)檢查制度。必須要認真加強車(chē)間、班組的日常安全檢查制度,做到不存在“死角”,不留“盲點(diǎn)”,一旦發(fā)現安全隱患,馬上落實(shí)整改責任,一抓到底,及時(shí)清除。一時(shí)難以落實(shí)整改的安全隱患,要加強日常24小時(shí)監控監管工作,防止引發(fā)傷亡事故發(fā)生。
(四)強化單位員工安全培訓工作。突出抓好企業(yè)作業(yè)單位主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員、特殊工種人員的安全培訓工作,有關(guān)人員必須經(jīng)培訓和嚴格考核,按國家有關(guān)規定持證上崗,堅決杜絕無(wú)證上崗操作的現象;要嚴格落實(shí)崗前“三級培訓”制度,職工必須全部經(jīng)過(guò)培訓合格后方能上崗。
(五)認真組織協(xié)調作業(yè)單位之間的安全生產(chǎn)管理工作。湛江電力公司作業(yè)環(huán)境比較復雜,外來(lái)作業(yè)人員多,各類(lèi)交叉作業(yè)多。因此,要加強各作業(yè)單位的協(xié)調和管理,完善事故報告制度,一旦發(fā)生事故,及時(shí)做好應急救援工作,并按照法定程序上報。