2022年3月7日20時(shí)49分，位于惠州市惠城區橫瀝鎮橫瀝大道的豐林亞創(chuàng )（惠州）人造板有限公司木質(zhì)燃料料倉發(fā)生一起因靜電引燃木質(zhì)燃料的閃燃事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失350萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，市委書(shū)記劉吉同志作出批示，要求務(wù)必查清原因，剎住接二連三出事的態(tài)勢；市委副書(shū)記、市長(cháng)溫金榮同志作出批示，請市應急管理局會(huì )同惠城及其他縣區，迅速落實(shí)省領(lǐng)導指示要求，采取管控措施，壓緊壓實(shí)行業(yè)監管責任和企業(yè)主體責任，嚴防類(lèi)似事故發(fā)生；市委常委、常務(wù)副市長(cháng)林飛鳴同志作出批示，請惠城區做好善后工作，并查明原因，舉一反三，在當前安全形勢嚴峻的情況下，一定要守好底線(xiàn)，并親自觀(guān)看事故現場(chǎng)視頻、查看事故現場(chǎng)；市應急管理局黨委書(shū)記、局長(cháng)陳國強同志多次到現場(chǎng)了解情況、指導調查工作；區委副書(shū)記、區長(cháng)翟樹(shù)宇同志多次作出批示，要求查明事故原因，并舉一反三，全區的安全生產(chǎn)排查要做深做實(shí)做細；區委常委、常務(wù)副區長(cháng)王洋同志先后多次到事故現場(chǎng)詳細了解事故發(fā)生的情況、分析事故產(chǎn)生的原因、指導事故調查處理和善后工作。省應急管理廳領(lǐng)導指派執法工貿處張韌同志帶隊省安科院劉云鶴、郝龍兩名專(zhuān)家到現場(chǎng)指導和參與事故原因調查。市安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室于3月8日對該起事故調查實(shí)行掛牌督辦。

為迅速查清事故原因，深刻吸取教訓，堵塞安全監管漏洞，防范遏制事故發(fā)生，2022年3月10日，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)規定，惠城區人民政府成立了惠城區橫瀝鎮“3·7”豐林亞創(chuàng )亡人事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”），由區委常委、常務(wù)副區長(cháng)王洋任組長(cháng)，區政府辦公室、區紀委監委、區委組織部、區公安分局、區總工會(huì )、區應急管理局、區消防救援大隊，橫瀝鎮政府等單位派員參加，開(kāi)展事故調查工作。

事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”原則，按照事故調查的相關(guān)規定和程序認真開(kāi)展事故調查工作，聘請4名安全專(zhuān)家和3名爆破專(zhuān)家，深入現場(chǎng)調查取證，詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員了解情況。經(jīng)事故調查組調查，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、人員傷亡情況，分析了事故原因及暴露的主要問(wèn)題，并針對事故原因及暴露出來(lái)的問(wèn)題，提出了下一步工作。

事故調查組認定，惠城區橫瀝鎮豐林亞創(chuàng )公司“3·7”閃燃事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故單位基本情況

企業(yè)名稱(chēng)：豐林亞創(chuàng )（惠州）人造板有限公司（亞洲創(chuàng )建（惠州）木業(yè)有限公司，德凱木業(yè)（惠州）有限公司，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“豐林亞創(chuàng )公司”）；

統一社會(huì )信用代碼：91441300758336122E；

成立日期：2004年2月24日；

法定代表人：王高峰；

企業(yè)地址：惠州市惠城區橫瀝鎮橫瀝大道；

經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)、銷(xiāo)售刨花板及其相關(guān)深加工產(chǎn)品包括家具、貼面板等。產(chǎn)品在國內外市場(chǎng)銷(xiāo)售。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

（二）事故單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)情況

豐林亞創(chuàng )公司于2004年開(kāi)始投入建設，2006年1月正式竣工投產(chǎn)，項目總投資額為3350萬(wàn)美元，總占地面積近22萬(wàn)平方米，2013年10月由廣西豐林木業(yè)集團股份有限公司收購。公司現有員工156人，2021年年產(chǎn)值為2.8億元，年納稅3000余萬(wàn)元。公司主營(yíng)業(yè)務(wù)為生產(chǎn)、銷(xiāo)售刨花板，引進(jìn)德國DIEFFENBACHER公司、比利時(shí)VYNCKE公司等國家先進(jìn)的年產(chǎn)20萬(wàn)3高強度環(huán)保型刨花板生產(chǎn)設備和技術(shù)。產(chǎn)品用于家具制造、室內裝修、建筑裝修、廚房廚柜生產(chǎn)、音箱等各種不同領(lǐng)域。

經(jīng)調查，豐林亞創(chuàng )公司因外部供電線(xiàn)路檢修已于2022年2月24日停產(chǎn)，至事故發(fā)生時(shí)未進(jìn)行生產(chǎn)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及有關(guān)情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2022年3月7日18時(shí)30分，豐林亞創(chuàng )公司在擬開(kāi)機前例行檢修當中，發(fā)現木質(zhì)燃料料倉內的木質(zhì)燃料受潮，無(wú)法正常送達鍋爐，經(jīng)排查燃料計量倉，判定木質(zhì)燃料料倉內部出現了“架橋”現象，木質(zhì)燃料下部出現空腔，木質(zhì)燃料大量滯留在料倉中上部區域，因此組織檢修人員對滯留木質(zhì)燃料進(jìn)行疏通清理。

2022年3月7日20時(shí)40分，檢修人員朱某某、薛某某在完成燃料計量倉、木質(zhì)燃料料倉和燃料輸送系統疏通后，繼續停留在檢修平臺上，準備進(jìn)行其他檢修作業(yè)。

20時(shí)48分46秒，木質(zhì)燃料料倉上部木質(zhì)燃料突然大量持續下墜并通過(guò)檢修口傾瀉到木質(zhì)燃料料倉周邊，木質(zhì)燃料在墜落過(guò)程中，發(fā)生閃燃（見(jiàn)圖2），引燃木質(zhì)燃料料倉周邊的木質(zhì)燃料，產(chǎn)生明火，造成正在木質(zhì)燃料料倉北側檢修平臺上作業(yè)的朱某某和木質(zhì)燃料料倉南側檢修平臺上作業(yè)的薛某某大面積燒傷。

朱某某、薛某某被送至惠州市第三人民醫院搶救，3月7日22時(shí)17分、3月8日0時(shí)49分，朱某某（全身嚴重燒焦狀）、薛某某（全身約90%面積重度燒傷）分別經(jīng)搶救無(wú)效宣告死亡。

（二）事故現場(chǎng)勘驗情況

事故發(fā)生地為豐林亞創(chuàng )公司木質(zhì)燃料料倉附近。豐林亞創(chuàng )公司木質(zhì)燃料料倉為圓柱形外形結構、碳鋼材質(zhì)，總高度13米，直徑5.8米，木質(zhì)燃料料倉旁邊附設1個(gè)總高度約為4米的燃料計量倉，事故發(fā)生時(shí)，據專(zhuān)家估算，倉內存放木質(zhì)粉料約40m3。2名檢修工人位于離地約5米的鋼制檢修平臺上，平臺設置了1.2米高的護欄。

根據《爆炸危險環(huán)境電力設計規范》（GB 50058-2014）附錄D的規定，事故發(fā)生地點(diǎn)為密封送料螺旋，無(wú)送料皮帶、取樣口等設施，因此事故發(fā)生地點(diǎn)在正常生產(chǎn)運行時(shí)，不屬于粉塵爆炸危險區域。

經(jīng)調查分析，排除了事故現場(chǎng)發(fā)生爆炸的情況，認定該起事故是一起由靜電引發(fā)的閃燃事故。

（三）事故應急處置情況

1.應急救援及應急處置情況

2022年3月7日

20時(shí)49分，事故發(fā)生后，豐林亞創(chuàng )公司常務(wù)副總經(jīng)理張某某立即組織工人使用周邊消防栓進(jìn)行滅火，并召集其他人員前來(lái)支援。

21時(shí)07分，橫瀝鎮專(zhuān)職消防隊接到群眾報警，立即派出救援隊伍趕赴現場(chǎng)。

21時(shí)16分，橫瀝鎮專(zhuān)職消防隊出動(dòng)一車(chē)5人到達火災現場(chǎng)，立即開(kāi)展救援工作。橫瀝鎮應急管理辦公室主任曾谷明同志在趕赴事故現場(chǎng)途中，電話(huà)向黃沙洞綜合救援消防站請求支援。

21時(shí)20分，明火撲滅。

21時(shí)21分，橫瀝鎮專(zhuān)職消防隊專(zhuān)職隊員發(fā)現1名傷員（朱某某）墜地不起，另1名傷員（薛某某）被困二層作業(yè)平臺，專(zhuān)職隊員立即協(xié)同豐林亞創(chuàng )公司員工先將朱某某移至安全區域，由豐林亞創(chuàng )公司員工聯(lián)系醫院請求緊急醫療救援。

21時(shí)23分，豐林亞創(chuàng )公司撥打120急救電話(huà)稱(chēng)，公司有人員受傷。

21時(shí)25分，專(zhuān)職隊員將薛某某救出并轉移至安全區域。同時(shí)豐林亞創(chuàng )公司員工撥打120急救電話(huà)請求緊急醫療救援。曾谷明同志向分管領(lǐng)導陳天鉻報告人員受傷情況。

21時(shí)32分，薛某某由120送往橫瀝鎮衛生院。

21時(shí)34分，黃沙洞綜合救援消防站到達現場(chǎng)，參與對設備降溫及解救被困人員。

21時(shí)37分，朱某某被橫瀝醫院救護車(chē)送往市第三人民醫院進(jìn)行搶救。

21時(shí)40分至49分，豐林亞創(chuàng )公司總經(jīng)理修帆電話(huà)先后向橫瀝鎮委書(shū)記汪建輝、鎮長(cháng)原學(xué)成、委員、副鎮長(cháng)陳天鉻、區應急管理局局長(cháng)彭德軍、黨委委員王宇亮等同志報告豐林亞創(chuàng )公司火災情況。彭德軍立即帶領(lǐng)區應急管理局黨委委員王宇亮、甘雄勇等同志趕赴現場(chǎng)調處。

21時(shí)50分，橫瀝鎮值班領(lǐng)導胡以揚、黃小龍，應急管理辦公室副主任盧永強到達現場(chǎng)，協(xié)助現場(chǎng)救援指揮工作。

21時(shí)55分，矮陂衛生院到達現場(chǎng)，對傷者進(jìn)行現場(chǎng)救治。

21時(shí)56分，橫瀝鎮衛生院在路上電話(huà)通知惠州市第三人民醫院（簡(jiǎn)稱(chēng)“市三院”），將轉送一名嚴重燒傷患者朱某某至市三院。

22時(shí)06分，陳天鉻同志到達火災現場(chǎng)，再次確認人員受傷情況，要求持續對起火料倉進(jìn)行降溫處理，防范災情進(jìn)一步擴大。

22時(shí)15分，汪建輝同志電話(huà)向區委常委、常務(wù)副區長(cháng)王洋同志報告事故情況。

22時(shí)17分，朱某某由橫瀝鎮衛生院送入市三院急診搶救室，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

22時(shí)20分左右，經(jīng)醫護人員現場(chǎng)檢查，傷者薛某某傷勢較嚴重，需立即轉送市三院進(jìn)行搶救。

22時(shí)22分，120向110報告，豐林亞創(chuàng )公司發(fā)生火災，有兩名員工燒傷。110立即向豐林亞創(chuàng )公司確認火災情況，并轉119。

22時(shí)26分，橫瀝鎮派出所到達事故現場(chǎng)。

22時(shí)27分，區消防救援大隊接110轉119火情，立即調度江北特勤中隊趕赴現場(chǎng)參與救援工作。

22時(shí)42分，彭德軍、王宇亮、甘雄勇等同志相繼抵達現場(chǎng)，了解情況后，要求立即成立現場(chǎng)指揮部，開(kāi)展救援指揮工作。

22時(shí)53分，彭德軍同志將現場(chǎng)情況向區委副書(shū)記、區長(cháng)翟樹(shù)宇，區委常委、常務(wù)副區長(cháng)王洋報告，并表示傷者已送院搶救，傷亡情況待醫院診斷。區領(lǐng)導指示：全力搶救傷員，穩妥處置現場(chǎng)，不發(fā)生次生事故，并盡快查明原因。

23時(shí)00分，區消防救援大隊大隊長(cháng)戎曉冬同志到達現場(chǎng)，參與救援指揮工作。

23時(shí)09分，矮陂衛生院將第二名傷者薛某某送入市三院急診搶救室。經(jīng)診斷，薛某某全身大面積重度燒傷（面積約90%）、呼吸道燒灼傷、低血容量性休克。

23時(shí)10分，鎮委書(shū)記汪建輝、副書(shū)記、鎮長(cháng)原學(xué)成相繼到達事故現場(chǎng)參與指揮救援工作。

23時(shí)12分，甘雄勇同志電話(huà)向市應急指揮中心報告火災情況，余情續報。

2022年3月8日

00時(shí)28分，橫瀝鎮應急指揮中心書(shū)面向區應急指揮中心報告火災事故情況。

00時(shí)29分，區應急指揮中心向區委區政府總值班室報告火災事故情況。

00時(shí)49分，市三院宣告薛某某臨床死亡。

01時(shí)12分，區應急指揮中心綜合火災事故基本情況、人員傷亡情況、現場(chǎng)處置情況書(shū)面向市應急指揮中心報告。

2.事故應急處置評估

事故發(fā)生后，區委、區政府高度重視，靠前指揮、科學(xué)決策，立即成立現場(chǎng)指揮部，組織區各相關(guān)部門(mén)和專(zhuān)業(yè)隊伍等各方面力量開(kāi)展科學(xué)救援，各職能部門(mén)積極啟動(dòng)響應，迅速趕赴現場(chǎng)參與救援工作。豐林亞創(chuàng )公司相關(guān)管理人員能及時(shí)趕赴事故現場(chǎng)進(jìn)行處置，按照其公司制定的《生產(chǎn)安全事故應急預案》要求，及時(shí)組織應急救援力量，果斷采取清散無(wú)關(guān)人員和開(kāi)通救援綠色通道等措施積極配合政府及相關(guān)部門(mén)開(kāi)展事故救援工作，同時(shí)能妥善處理死者善后工作，未發(fā)生群體性上訪(fǎng)事件。

此次事故救援，現場(chǎng)救援處置措施得當，信息發(fā)布及時(shí)，善后工作有序。調查認為，本次事故應急救援處置總體有力、有序、有效，應急響應程序合法，符合應急處置措施程序及要求。

（四）事故后果

1.死者基本情況

死者1：朱某某，男，47歲，身份證住址：湖北省黃岡市蘄春縣大同鎮湯壩村，于2019年11月01日入職豐林亞創(chuàng )（惠州）人造板有限公司，擔任設備部機械維修工。

死者2：薛某某，男，45歲，身份證住址：惠州市惠城區矮陂鎮南門(mén)村委會(huì )。于2021年6月11日入職豐林亞創(chuàng )（惠州）人造板有限公司，擔任生產(chǎn)部操作工。

2.事故的善后處理情況

公安、應急管理、衛健、橫瀝鎮等有關(guān)部門(mén)全力做好死者家屬安撫等事故善后處理工作。豐林亞創(chuàng )公司已經(jīng)與死者朱某某、薛某某家屬簽訂賠償協(xié)議，2名死者已火化。

3.事故直接經(jīng)濟損失

事故造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失350萬(wàn)元。

三、事故原因

（一）直接原因

事發(fā)時(shí)，豐林亞創(chuàng )公司已停工12天，木質(zhì)燃料料倉內的木質(zhì)粉料緩慢釋放甲醛（HCHO）氣體，突然傾瀉出來(lái)的木質(zhì)粉料逸散，木質(zhì)粉料顆粒碰撞、摩擦產(chǎn)生靜電，造成木質(zhì)粉料中攜帶的甲醛氣體閃燃，引燃木質(zhì)粉料，發(fā)生明火，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.安全風(fēng)險辨識不足。豐林亞創(chuàng )公司未充分認識到本次檢修作業(yè)中存在木質(zhì)粉料大量?jì)A瀉的風(fēng)險，未準確辨識木質(zhì)粉料傾瀉至周邊環(huán)境后，遇到靜電可能發(fā)生閃燃繼而引發(fā)火災的事故風(fēng)險。

2.豐林亞創(chuàng )公司未嚴格落實(shí)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓，日常組織從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓流于形式，從業(yè)人員未嚴格按照企業(yè)設備檢修制度要求，在完成料倉疏通作業(yè)后及時(shí)關(guān)閉料倉門(mén)。

四、政府部門(mén)履職情況

（一）橫瀝鎮政府應急管理辦公室

橫瀝鎮應急管理辦公室制定了2021年和2022年年度計劃，按照計劃開(kāi)展執法檢查，在2021年2月5日至2022年2月21日期間，開(kāi)展了5次檢查。

（二）區消防救援大隊

豐林亞創(chuàng )公司作為2021年惠城區消防安全重點(diǎn)單位，自2021年2月起由大隊干部古聞負責監管，2021年4月大隊監督員古聞、孫曉東對該單位開(kāi)展重點(diǎn)單位年度監督檢查1次；2021年12月大隊張蓬高工、戎曉冬大隊長(cháng)雙隨機檢查該單位1次。

（三）區應急管理局

1.計劃執法頻次：根據省、市、區要求，區應急管理局每年年初均制定了安全監管執法工作計劃并報區政府批準實(shí)施，根據年度執法計劃，2020年、2021年、2022年計劃對該企業(yè)檢查頻次均為1次。

2.檢查落實(shí)情況：2020年，計劃檢查1次，實(shí)際檢查4次，其中1次為年度計劃檢查，1次為專(zhuān)項檢查，2次為“四不兩直”暗查暗訪(fǎng)檢查，共開(kāi)出《安全生產(chǎn)行政執法文書(shū)現場(chǎng)檢查記錄》4份，對企業(yè)涉及安全生產(chǎn)主體責任及安全生產(chǎn)條件和有關(guān)設備（特種設備除外）、材料、勞動(dòng)防護用品等81項內容進(jìn)行了監督檢查，暫未發(fā)現問(wèn)題68項，發(fā)現問(wèn)題13項，開(kāi)出《安全生產(chǎn)行政執法文書(shū)責令限期整改指令書(shū)》3份，經(jīng)復查，企業(yè)存在的問(wèn)題已全部完成整改，并開(kāi)出《安全生產(chǎn)行政執法文書(shū)整改復查意見(jiàn)書(shū)》3份。2021年，計劃檢查1次，實(shí)際完成1次，2021年7月21日，區應急管理局工作人員按照制定的現場(chǎng)檢查方案對企業(yè)從業(yè)人員安全教育培訓等14項內容進(jìn)行了監督檢查，本次檢查暫未發(fā)現問(wèn)題，開(kāi)出《安全生產(chǎn)行政執法文書(shū)現場(chǎng)檢查記錄》1份。2022年，計劃檢查1次，實(shí)際完成1次，2022年1月4日，區應急管理局工作人員按照制定的現場(chǎng)檢查方案對企業(yè)安全投入保障、除塵系統安全措施等16項內容進(jìn)行了監督檢查，本次檢查暫未發(fā)現問(wèn)題，開(kāi)出《安全生產(chǎn)行政執法文書(shū)現場(chǎng)檢查記錄》1份。2022年2月24日，應急管理部領(lǐng)導帶專(zhuān)家對該公司進(jìn)行全面的督查檢查，省、市、區應急管理部門(mén)配合，經(jīng)檢查，共發(fā)現企業(yè)存在5項問(wèn)題，該5項問(wèn)題不屬于重大安全隱患，對照《安全生產(chǎn)法》的要求未涉及處罰項，根據應急管理部反饋的檢查情況，區應急管理局當日開(kāi)出了《安全生產(chǎn)行政執法文書(shū)責令限期整改指令書(shū)》責令企業(yè)對存在問(wèn)題進(jìn)行整改，“3·7”事故發(fā)生之日該企業(yè)處于全廠(chǎng)停產(chǎn)狀態(tài)，并仍處于企業(yè)整改期限內，區應急管理局于2022年3月17日對企業(yè)整改情況進(jìn)行復查，經(jīng)復查，企業(yè)存在的問(wèn)題已全部完成整改，并開(kāi)出《安全生產(chǎn)行政執法文書(shū)整改復查意見(jiàn)書(shū)》1份。

五、對事故有關(guān)單位及責任人的處理建議

（一）免予追究責任人員（2人）

1.薛某某，在疏通料倉工作完成后，未按照公司制定的設備檢修制度，及時(shí)關(guān)閉料倉門(mén)，導致突然傾瀉出來(lái)的木質(zhì)粉料逸散，并造成閃燃，引發(fā)明火，鑒于其已在事故中已死亡，建議不再追究其責任。

2.朱某某，在疏通料倉工作完成后，未按照公司制定的設備檢修制度，及時(shí)關(guān)閉料倉門(mén)，導致粉料突然傾瀉至周邊環(huán)境，并造成閃燃，引發(fā)明火，鑒于其已在事故中已死亡，建議不再追究其責任。

（二）建議移送司法機關(guān)人員（1人）

張某某，男，豐林亞創(chuàng )公司常務(wù)副總經(jīng)理，作為現場(chǎng)總指揮和公司安全生產(chǎn)負責人，安全責任意識淡薄，督促員工遵守操作規程存在不足，對事故的發(fā)生負有責任。

（三）建議給予行政處罰的單位和個(gè)人

1.豐林亞創(chuàng )公司安全風(fēng)險辨識不足，落實(shí)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓不到位，對事故發(fā)生負有責任。

2.修某，豐林亞創(chuàng )公司總經(jīng)理，主要負責人安全生產(chǎn)職責落實(shí)不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

對以上企業(yè)及相關(guān)人員違法違規問(wèn)題的處罰，建議由惠城區有關(guān)部門(mén)依法依規處理。

（四）建議其他處理意見(jiàn)

1.周某某，豐林亞創(chuàng )公司安全部主任，對燃料倉作業(yè)風(fēng)險辨識不足，未及時(shí)糾正員工作業(yè)中存在的違規行為。

2.楊某，豐林亞創(chuàng )公司生產(chǎn)部經(jīng)理，督促落實(shí)員工安全生產(chǎn)意識、行為不到位。

3.金某某，豐林亞創(chuàng )公司設備部經(jīng)理，對存在隱患問(wèn)題未及時(shí)排查發(fā)現。

對以上企業(yè)人員存在的問(wèn)題，建議由豐林亞創(chuàng )公司根據企業(yè)內部相關(guān)規定作出處理。

（五）建議給予相關(guān)監管單位和人員的處理意見(jiàn)

橫瀝鎮黨委、政府對安全生產(chǎn)的認識不足，督促指導橫瀝鎮應急管理辦排查不力。

惠城區相關(guān)部門(mén)工作人員安全生產(chǎn)監管能力不高，安全監管思路較為陳舊，監管過(guò)程不夠嚴謹細致。

責成橫瀝鎮黨委、政府分別向區委、區人民政府作出深刻檢討。

對于在調查過(guò)程中發(fā)現的地方黨委政府及有關(guān)部門(mén)單位的公職人員履職方面存在的問(wèn)題和線(xiàn)索材料，建議移交紀檢監察部門(mén)進(jìn)行調查處理。

六、事故的主要教訓

（一）企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位

企業(yè)制定了一系列的安全生產(chǎn)管理制度和崗位操作規程，但未嚴格按照法律法規要求落實(shí)到日常工作中，沒(méi)有嚴格按照操作規程作業(yè)，如在本次檢維修過(guò)程中有檢修人員在危險區域使用鐵質(zhì)工具，未及時(shí)關(guān)閉檢修口，作業(yè)過(guò)程中有非防爆叉車(chē)未采取安全防范措施進(jìn)入作業(yè)場(chǎng)所。

（二）現場(chǎng)安全管理不到位

企業(yè)檢修作業(yè)過(guò)程中雖然配備了現場(chǎng)安全管理人員，但未及時(shí)發(fā)現和制止使用鐵質(zhì)工具，未制止未采取安全防范措施的非防爆叉車(chē)進(jìn)入作業(yè)場(chǎng)所，未督促員工及時(shí)關(guān)閉檢修口。

（三）企業(yè)安全風(fēng)險辨識分析不足

一是未辨識到木質(zhì)燃料在常溫環(huán)境下會(huì )緩慢釋放甲醛，且長(cháng)時(shí)間存放會(huì )造成甲醛積聚的安全風(fēng)險，二是沒(méi)有分析出檢修過(guò)程中木質(zhì)燃料大量?jì)A瀉出來(lái)的可能性，未對檢維修過(guò)程中出現的各種情況及風(fēng)險進(jìn)行充分的辨識。

（四）企業(yè)隱患整改落實(shí)不力

2022年2月24日，國務(wù)院安委會(huì )安全生產(chǎn)第十一督導檢查組對豐林亞創(chuàng )公司進(jìn)行檢查時(shí)，提出“企業(yè)未按工貿行業(yè)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)要求，對粉塵涉爆6項重點(diǎn)執法檢查事項開(kāi)展自查整改工作”等五點(diǎn)存在問(wèn)題，雖然企業(yè)已完成整改，但沒(méi)有做到舉一反三，有效推動(dòng)企業(yè)隱患排查治理能力建設，對作業(yè)場(chǎng)所粉塵火災隱患未能進(jìn)行有效排除。

（五）安全培訓和應急處置能力不足

豐林亞創(chuàng )公司安全培訓和應急處置能力不足，現場(chǎng)未配備充足的應急力量，火災發(fā)生后部分員工不能熟練使用消防栓，導致未能撲滅初起火災。

七、事故的防范措施建議

（一）進(jìn)一步深化粉塵涉爆等工貿行業(yè)領(lǐng)域安全專(zhuān)項整治，督促企業(yè)落實(shí)安全主體責任

企業(yè)要自查主要負責人、安全管理人員、特種作業(yè)人員是否具備從業(yè)資格，重點(diǎn)崗位一線(xiàn)人員是否嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)三級培訓教育，建設項目是否合法合規，生產(chǎn)的產(chǎn)品是否與設計一致，工藝是否進(jìn)行了安全風(fēng)險評估，是不是成熟生產(chǎn)工藝，自動(dòng)化控制是否按照規定設置并投用，涉及粉塵涉爆的設備設施安全防護距離是否符合要求，安全管理制度和操作規程是否建立并嚴格執行。行業(yè)主管部門(mén)對發(fā)現的問(wèn)題，要做到立行立改，要提高粉塵涉爆行業(yè)項目準入門(mén)檻，把人員素質(zhì)、安全管理能力、裝備水平等作為安全準入的必要條件。

（二）深化工貿行業(yè)領(lǐng)域綜合治理，做好當前的安全生產(chǎn)重點(diǎn)工作

建立安全風(fēng)險和重大事故隱患分布“一張圖”“一張表”，深入推進(jìn)全區工貿企業(yè)安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，持續深化粉塵涉爆、有限空間、高處作業(yè)、金屬冶煉、涉氨制冷等特殊作業(yè)等安全專(zhuān)項治理，強化日常監督檢查，狠抓企業(yè)落實(shí)風(fēng)險管控責任，健全完善隱患排查治理體系，全面排查、及時(shí)治理、消除事故隱患，實(shí)施閉環(huán)管理。

（三）進(jìn)一步提高企業(yè)本質(zhì)安全狀態(tài)，加強高風(fēng)險作業(yè)全過(guò)程安全管理

企業(yè)要對重大危險源、重要裝置、高危作業(yè)環(huán)節努力實(shí)現自動(dòng)化控制和附件多重安全設備，安全設備的狀態(tài)具備預警和自動(dòng)切斷功能，對關(guān)鍵環(huán)節要從設備設施的需求、設計、選型、采購、安裝、驗收、維護、更新改造到報廢做到全生命周期管理，采用新科技、新工藝和新材料，以提高企業(yè)生產(chǎn)現場(chǎng)設備設施的本質(zhì)安全。

（四）提高企業(yè)安全風(fēng)險辨識管控能力

企業(yè)要建立健全安全風(fēng)險辨識和安全分級管控制度，按照安全風(fēng)險分級采取相應的管控措施，對生產(chǎn)和檢維修過(guò)程中出現的各種情況及風(fēng)險進(jìn)行充分的辨識，并實(shí)施有效管控。

（五）加大對違法違規行為執法力度

要持續提高執法人員監管執法的能力水平，落實(shí)“三位一體”執法模式（1.“實(shí)行執法告知、現場(chǎng)檢查、交流反饋”；2.“企業(yè)主要負責人、安全管理人員、崗位操作員工全過(guò)程在場(chǎng)”；3.“執法+專(zhuān)家”式執法），嚴厲打擊違法違章操作等行為，綜合運用“雙隨機、一公開(kāi)”“四不兩直”、媒體曝光等手段，加大執法檢查力度，特別是要認真貫徹《刑法修正案（十一）》和新修訂的《安全生產(chǎn)法》，對明知存在重大事故隱患仍冒險組織作業(yè)的，被責令停工整改而拒不執行的，要依法從重從快打擊，加大行刑銜接力度，進(jìn)一步提高執法檢查的震懾力。