2017年1月10日13時(shí)33分，上海電力檢修工程有限公司在華能南京燃機發(fā)電有限公司2號機6kV開(kāi)關(guān)室內進(jìn)行檢修工作時(shí)，發(fā)生觸電生產(chǎn)安全責任事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失145萬(wàn)元。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律、法規的規定，棲霞區人民政府于事故發(fā)生當日成立了“1·10”事故調查組。事故調查組由區安監局牽頭，區安監局、公安分局、監察局、總工會(huì )組成，并邀請區檢察院參加。同時(shí)從在寧科研院所和南京市安全生產(chǎn)委員會(huì )專(zhuān)家庫中選調韓雪峰、景衛明、王建國等3名專(zhuān)家參加事故調查，對事故原因進(jìn)行技術(shù)分析和鑒定。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，對事故進(jìn)行了認真細致的調查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任單位和責任人的處理建議，并針對事故中暴露出的問(wèn)題，提出了整改防范措施，現將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位概況

⒈事故發(fā)生單位情況

上海電力檢修工程有限公司，1995年1月19日注冊成立，統一社會(huì )信用代碼為913101131334994826，企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照標明：住所為寶山區月浦鎮北蘊川路石洞口經(jīng)濟發(fā)展區，法定代表人姓名朱敏，注冊資本：人民幣2400萬(wàn)元整，2010年2月9日，取得了上海市設備管理協(xié)會(huì )頒發(fā)的上海市設備維修企業(yè)資質(zhì)證，證書(shū)編號為IASB132，資質(zhì)范圍：發(fā)電設備、電站輔機設備、企業(yè)內電力設備（涉及行政許可的除外）維修、安裝、調試、檢測。

2.事故相關(guān)單位情況

（1）華能南京燃機發(fā)電有限公司

華能南京燃機發(fā)電有限公司，2013年12月12日注冊成立，統一社會(huì )信用代碼為91320113084175704A，企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照標明：住所為南京市棲霞區棲霞街道江乘大道8號，法定代表人姓名劉冉星，注冊資本：人民幣58200萬(wàn)元整，經(jīng)營(yíng)范圍：建設、經(jīng)營(yíng)管理電廠(chǎng)及相關(guān)工程，熱力供應；本企業(yè)燃機發(fā)電機組自用檢修備件進(jìn)出口業(yè)務(wù)。

（2）上海通興建筑安裝工程總公司

上海通興建筑安裝工程總公司，1989年7月1日注冊成立，統一社會(huì )信用代碼為91310110133211880E，企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照標明：住所為上海市楊浦區蘭州路1100弄1號2101室，法定代表人姓名朱峰，注冊資本：人民幣5000萬(wàn)元整，經(jīng)營(yíng)范圍：機電設備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包貳級；提供勞務(wù)等。

（二）合同情況

2016年12月26日，華能南京燃機發(fā)電有限公司（甲方）與上海電力檢修工程有限公司（乙方）簽訂《華能金陵燃機電廠(chǎng)2017年度9F機組主輔設備及公用系統維護檢修服務(wù)合同》，承包內容及范圍：2×390MW燃氣機組主輔設備及系統、公用設備及系統，全廠(chǎng)全部水、電和照明系統的日常維護檢修、廠(chǎng)內熱網(wǎng)管線(xiàn)維護檢修及相應技術(shù)管理工作；維護檢修服務(wù)期限為2017年1月1日至2017年12月31日。同時(shí)，雙方簽訂《華能南京燃機發(fā)電有限公司承發(fā)包工程安全管理協(xié)議》，明確乙方作為工程項目的承包商，對承包工程施工全過(guò)程的安全工作負全面責任。

2017年1月1日，上海電力檢修工程有限公司（甲方）與上海通興建筑安裝工程總公司（乙方）簽訂《2017年度金陵燃機機組電氣設備維護保潔項目合同》，承包范圍：金陵燃機機組電氣設備的日常維護保潔；工程期限：2017年1月1日至2017年12月31日。同時(shí)，雙方簽訂《上海市電力工程承發(fā)包安全管理協(xié)議》，其中，明確雙方必須認真對本單位職工進(jìn)行安全生產(chǎn)制度及安全技術(shù)知識教育。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

（一）人員傷亡情況

此次事故造成1人死亡：

陳某平，男，50歲，家庭住址：南京市棲霞區攝山星城聞蘭苑59幢###室，出生年月：1967年11月，身份證號：3201131967********，工作單位：上海通興建筑安裝工程總公司，輔助工，接受過(guò)華能南京燃機發(fā)電有限公司和上海電力檢修工程有限公司的安全生產(chǎn)教育。

（二）直接經(jīng)濟損失情況

此次事故共造成直接經(jīng)濟損失約145萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

⒈直接原因

陳素平作為輔助工，在沒(méi)有明確接到任務(wù)分工安排及交代安全注意事項的前提下擅自對斷路器小室進(jìn)行保潔工作，且在清潔過(guò)程中違規打開(kāi)了正常狀態(tài)下起屏護作用的金屬擋簾，導致觸碰帶電接線(xiàn)端而發(fā)生觸電事故，是該起事故發(fā)生的直接原因。

⒉間接原因

（1）上海電力檢修工程有限公司對作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位。作業(yè)負責人桂曉偉在事故發(fā)生前不在工作現場(chǎng)，且未指定臨時(shí)負責人，導致現場(chǎng)無(wú)人管理，對陳素平在沒(méi)有明確接到任務(wù)分工安排及交代安全注意事項的前提下擅自對斷路器小室進(jìn)行保潔工作，且在清潔過(guò)程中違規打開(kāi)了正常狀態(tài)下起屏護作用的金屬擋簾的行為無(wú)人進(jìn)行有效制止。

（2）工作負責人未能做好現場(chǎng)監護。桂曉偉作為本次檢修作業(yè)的負責人，應當在現場(chǎng)交代好工作范圍以及人員分工，并交代工作過(guò)程中的安全注意事項，但其在事故發(fā)生前不在工作現場(chǎng)，未能履行工作負責人的安全職責。

（3）上海通興建筑安裝工程總公司對陳素平安全生產(chǎn)教育不到位，未按照合同對其進(jìn)行安全生產(chǎn)制度及安全技術(shù)知識教育。

（二）事故性質(zhì)

這是一起工人安全意識淡薄，違規作業(yè)；上海電力檢修工程有限公司對作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位；工作負責人桂曉偉現場(chǎng)監護不到位；上海通興建筑安裝工程總公司安全教育不到位而導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定及對事故責任者的處理意見(jiàn)

（一）陳素平作為輔助工，在沒(méi)有明確接到任務(wù)分工安排及交代安全注意事項的前提下擅自對斷路器小室進(jìn)行保潔工作，且在清潔過(guò)程中違規打開(kāi)了正常狀態(tài)下起屏護作用的金屬擋簾，導致觸碰帶電接線(xiàn)端而發(fā)生觸電事故，對事故發(fā)生負有直接責任，但鑒于其已在此次事故中死亡，故不予追究。

（二）上海電力檢修工程有限公司對作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位。作業(yè)負責人桂曉偉在事故發(fā)生前不在工作現場(chǎng)，且未指定臨時(shí)負責人，導致現場(chǎng)無(wú)人管理，對陳素平在沒(méi)有明確接到任務(wù)分工安排及交代安全注意事項的前提下擅自對斷路器小室進(jìn)行保潔工作，且在清潔過(guò)程中違規打開(kāi)了正常狀態(tài)下起屏護作用的金屬擋簾的行為無(wú)人進(jìn)行有效制止，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由棲霞區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)按照相關(guān)法律法規，對上海電力檢修工程有限公司予以行政處罰。

（三）上海通興建筑安裝工程總公司對陳素平安全生產(chǎn)教育不到位，未按照合同對其進(jìn)行安全生產(chǎn)制度及安全技術(shù)知識教育，對事故發(fā)生負有一定責任，建議由棲霞區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)按照相關(guān)法律法規，對上海通興建筑安裝工程總公司予以行政處罰。

（四）桂曉偉作為本次檢修作業(yè)的負責人，應在現場(chǎng)交代好現場(chǎng)的工作范圍以及人員分工，并交代工作過(guò)程中的安全注意事項，但其在事故發(fā)生前不在工作現場(chǎng)，未能履行工作負責人的安全職責，對事故發(fā)生負有一定責任，建議由上海電力檢修工程有限公司按照公司管理制度，對桂曉偉進(jìn)行處理，并將處理情況報棲霞區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)備案。

六、事故防范和整改措施

（一）上海電力檢修工程有限公司要從事故中吸取血的教訓，舉一反三，分析事故發(fā)生原因及應采取的預防措施，強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任意識，要牢固樹(shù)立“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，建立健全各項安全生產(chǎn)制度并認真落實(shí)，要加強對施工現場(chǎng)的管理，加強對員工的安全生產(chǎn)教育培訓，督促員工嚴格執行各項規章制度，切實(shí)防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

（二）上海通興建筑安裝工程總公司要進(jìn)一步完善公司安全生產(chǎn)管理制度，層層落實(shí)安全生產(chǎn)責任，細化相關(guān)操作規程，加強對員工的安全教育培訓，切實(shí)防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

（三）華能南京燃機發(fā)電有限公司作為發(fā)包單位，要進(jìn)一步加強公司安全生產(chǎn)管理，特別是要加強對外包施工隊伍在本單位的工程項目管理，加強作業(yè)現場(chǎng)安全監管，強化外包人員安全教育，認真分析事故發(fā)生存在的薄弱環(huán)節并加以改進(jìn)和完善，切實(shí)防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

棲霞區人民政府“1·10”事故調查組

2017年2月8日