某公司檢修維護部擬開(kāi)展6kV01A段母線(xiàn)絕緣套管更換作業(yè)，辦理了電氣第一種工作票，編號SWMG-2019-10-47162，工作票負責人為某樂(lè )（電氣高壓班技術(shù)員），工作班成員為王某（死者，男，29歲，電氣高壓班班長(cháng)）、某峰、閔某、徐某某、劉某、秦某某等6人。王某同時(shí)兼任工作票簽發(fā)人。秦某某未參加現場(chǎng)作業(yè)工作。

  10月24日上午，運行人員按工作票要求，將公用6kV開(kāi)關(guān)室內6kV01A段母線(xiàn)由冷備用轉檢修，并按工作票要求執行了安全措施。  10時(shí)13分，工作票許可人劉某明與工作票負責人某樂(lè )共同檢查了安全措施，履行了開(kāi)工手續。

  10時(shí)20分，工作負責人某樂(lè )按工作票要求，在公用6kV開(kāi)關(guān)室內向工作班成員進(jìn)行了安全交底，布置了工作任務(wù)。隨后正式開(kāi)始作業(yè)，某樂(lè )帶領(lǐng)閔某、徐某某在6kV01A段01A-13、01A-14、01A-15間隔柜頂上拆卸上蓋板，劉某拆卸上述間隔的后柜門(mén)，王某與某峰配合完成了檢修工具和3只絕緣套管的傳遞工作。此后，王某帶領(lǐng)某峰進(jìn)行了6kV01A段工作電源進(jìn)線(xiàn)601開(kāi)關(guān)的預試工作，該作業(yè)不在工作票范圍內。601開(kāi)關(guān)柜上觸頭連接6kV01A段母線(xiàn)，不帶電；下觸頭連接#01高備變低壓側A分支，帶電。開(kāi)關(guān)拉出后，上、下觸頭均由活門(mén)擋板隔離。

  11時(shí)10分，某峰按照王某安排對601開(kāi)關(guān)進(jìn)行清灰作業(yè)?，F場(chǎng)作業(yè)人員聽(tīng)到響聲，發(fā)現王某上半身處于601開(kāi)關(guān)柜內，右手臂和安全帽著(zhù)火，初步判斷發(fā)生了人員觸電，立即組織開(kāi)展滅火與救援。到作業(yè)現場(chǎng)檢查的檢修維護部電氣主管曹健立即對王某進(jìn)行心肺復蘇，同時(shí)撥打了120急救電話(huà)。

  11時(shí)35分，救護車(chē)抵達現場(chǎng)，將傷者王某送往市中心醫院搶救。

  12時(shí)32分，王某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。。

（一）直接原因

   工作班成員王某在安全條件不滿(mǎn)足的情況下，違章進(jìn)入電壓等級為6kV的601開(kāi)關(guān)柜，觸碰帶電的下觸頭，發(fā)生觸電事故。

（二）間接原因

  1.工作班成員擅自擴大工作范圍。6kV01A段母線(xiàn)絕緣套管更換工作票并不包含601開(kāi)關(guān)預試任務(wù)。王某作為工作班成員，擅自擴大工作范圍，增加工作內容，違反《電力安全工作規程發(fā)電廠(chǎng)和變電站電氣部分》第5.3.11條“在工作票停電范圍內增加工作任務(wù)時(shí)，……若需變更或增設安全措施，應填用新的工作票”之規定。

   2.現場(chǎng)作業(yè)監護不到位。工作票負責人某樂(lè )未對現場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行有效監護，未及時(shí)發(fā)現和制止王某超出工作范圍作業(yè)，違反《電力安全工作規程-發(fā)電廠(chǎng)和變電站電氣部分》第5.6.2條“工作負責人、專(zhuān)責監護人應始終在工作現場(chǎng)，對工作班成員進(jìn)行監護。……部分停電時(shí)，只有在安全措施可靠，人員集中在一個(gè)工作地點(diǎn)，不致誤碰有電部分的情況下，方可參加工作”之規定。

  3.現場(chǎng)安全措施不完善。許可人劉某明對工作票安全措施審查不嚴，未補充必要的安全措施；在會(huì )同工作票負責人核驗安全措施時(shí)，未對工作地點(diǎn)保留帶電部分或注意事項進(jìn)行指出說(shuō)明，違反了《電力安全工作規程-發(fā)電廠(chǎng)和變電站電氣部分》第5.4.3條c款工作票許可人“對工作票所列內容有疑問(wèn)，應向工作票簽發(fā)人詢(xún)問(wèn)清楚，必要時(shí)應要求補充”之規定。

  1.某公司工作票制度形同虛設，票權人均未按規定履行職責。工作票簽發(fā)人未對工作地點(diǎn)保留帶電部分進(jìn)行風(fēng)險辨識、制定安全措施。工作票許可人未對工作地點(diǎn)保留帶電部分進(jìn)行說(shuō)明、補充安全措施。工作負責人直接參加檢修作業(yè)，未有效履行監護職責，未及時(shí)發(fā)現、制止工作班成員的違章行為。工作票簽發(fā)人同時(shí)擔任工作班成員，擅自擴大工作范圍，違章作業(yè)。

   2.安全意識淡漠，對集團公司安全管控基本要求有章不循。死者王某作業(yè)前未填寫(xiě)人身安全風(fēng)險分析預控本，未執行“沒(méi)有風(fēng)險分析不進(jìn)入現場(chǎng)，沒(méi)有風(fēng)險分析不開(kāi)展作業(yè)”的要求。

   3.安全生產(chǎn)組織分工不合理，安全生產(chǎn)責任不能有效落實(shí)。

   4.沒(méi)有認真吸取歷史事故教訓，再次發(fā)生人身傷亡事故。在2018年發(fā)生兩起人身傷亡事故后，未有效落實(shí)事故調查“四不放過(guò)”要求，事故警示教育流于形式，未深刻汲取事故教訓，未扎實(shí)提升安全生產(chǎn)意識，工作票制度、員工人身安全風(fēng)險分析預控管理辦法等基本制度沒(méi)有得到有效貫徹、嚴格執行。