一、基本情況

1.事故簡(jiǎn)稱(chēng)：云南某發(fā)電有限公司“9·14”人身傷亡事故。

2.時(shí)間：2021 年 9 月 14 日 15 時(shí) 19 分。

3.地點(diǎn)：8 號鍋爐 12.6米主給水平臺。

4.事故類(lèi)別：灼燙、高處墜落事故。

5.傷亡情況：先后死亡2 人，燙傷 1 人。

6.事故等級：一般人身傷亡事故。

7.事故責任：主要責任事故。

8.人員信息：

9.調查原則及依據：《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（中華人民共和國主席令第88 號）、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第493 號）、《集團生產(chǎn)安全事故內部調查處理規定》

二、相關(guān)合同情況

云南某公司未提供相關(guān)外委合同，未與云南某電力技術(shù)咨詢(xún)有限公司簽訂安全協(xié)議，云南某公司按照《云南公司非招標采購實(shí)施辦法（第二版）》第六十三條規定，提供了2021 年 8 月 10 日審批的《即時(shí)結清零星項目采購審批表》（項目名稱(chēng)：8號爐主給水電動(dòng)門(mén)后放水管在線(xiàn)修復，預算金額15000 元，項目編號:ZC-2021-055)。

三、事故概況

（一）系統概況

云南某公司總裝機2 臺 300MW（CFB）凝汽式燃煤發(fā)電機組，鍋爐為上海鍋爐廠(chǎng)制造的SG-1025/17.4-M801 型亞臨界中間再熱、單鍋筒自然循環(huán)鍋爐。采用島式半露天布置、全鋼構

架、采用支吊結合的固定方式，鍋爐采用單鍋筒自然循環(huán)、集中下降管、平衡通風(fēng)、絕熱式旋風(fēng)氣固分離器、循環(huán)流化床燃燒方式。鍋爐主給水由兩臺汽動(dòng)給水泵、一臺電動(dòng)給水泵經(jīng)汽機高加、鍋爐12.6 米主給水平臺管道向鍋爐省煤器供水，布置于鍋爐后島0 米的緊急補給水泵作為事故備用直接向省煤器供水。2015年至 2019 年完成供熱改造，單臺機組供熱能力300 噸/小時(shí)。給水管道設計壓力26.53MPa，設計溫度282.7℃，管道規格Di355.6×25.4mm，材質(zhì) WB36；放水管規格Φ38×5mm、材質(zhì) 20g，放水管加強管座材質(zhì)20g。

系統圖如下：

（二）近期檢修情況

2018 年7 月 9 日，云南某公司設備維護部開(kāi)展檢修8 號機組 C 修，期間對主給水疏放水管共檢測24 點(diǎn)，其中最薄1.2mm，對壁厚低于3.5mm 的 5 個(gè)管段進(jìn)行了更換處理，其中，12.6米層主給水電動(dòng)門(mén)后疏放水管減薄彎頭（本次事故泄漏點(diǎn)）采取的是用機制彎頭進(jìn)行更換。2018年 08 月 9 日對更換的焊口進(jìn)行射線(xiàn)探傷檢驗合格（包括本次缺陷泄漏點(diǎn)，焊縫編號K3，詳見(jiàn)附件 8），材質(zhì)復核合格。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

1.第一次帶壓堵漏2021年 7 月 10 日-8 月 8 日完成 8 號機組 C 修，8 月 9日機組并網(wǎng)。8 月 10 日,8 號機組負荷151MW，中排供熱流量0t/h，主蒸汽流量440t/h，鍋爐給水壓力9.9MPa，給水流量411t/h，給水溫度250℃。

8 月 10 日 6 時(shí) 25 分，運行值班員現場(chǎng)巡檢時(shí)發(fā)現8 號爐主給水電動(dòng)門(mén)后放水管處有泄漏現象，匯報當班值長(cháng)陳某某，值長(cháng)在公司生產(chǎn)微信群中發(fā)布缺陷通知。

8 月 10 日 8 時(shí)左右，云南某電廠(chǎng)生產(chǎn)技術(shù)部副主任（主持工作）趙某、副主任張某某、金屬專(zhuān)責工程師余某某（死者）及設備檢修部鍋爐專(zhuān)責黃某等相關(guān)人員到現場(chǎng)查看，確認為主給水電動(dòng)門(mén)后放水管第一道焊縫區域輕微泄漏。期間，云南某電廠(chǎng)分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理、總工程師分別到現場(chǎng)查看過(guò)泄漏情況，趙某將泄漏情況及請第三方（云南某電力技術(shù)咨詢(xún)有限公司）到現場(chǎng)檢查處理的工作安排匯報總工程師。趙某安排余某某電話(huà)聯(lián)系云南某電力技術(shù)咨詢(xún)有限公司法人劉某某盡快派人到廠(chǎng)檢查，并將現場(chǎng)漏點(diǎn)圖片發(fā)給劉某某，與之溝通了初步處理方案。10日上午生技部編制完成了《8號爐鍋爐主給水電動(dòng)門(mén)后放水管泄漏在線(xiàn)修復方案》，編制人為張某某，趙某審核，總工程師中午簽發(fā)。

10 日上午,余某某聯(lián)系黃某安排辦理工作票。10時(shí) 25分，鍋爐檢修班辦理完成“8號爐鍋爐主給水電動(dòng)門(mén)后放水管泄漏處理”工作票，工作票編號3762RJP820210810009，工作票簽發(fā)人黃某、許可人保某某（運行部集控單元長(cháng)）、工作負責人王某某（設備檢修部鍋爐班），工作班成員為云南某電力技術(shù)咨詢(xún)有限公司羅某某和王某。

13 時(shí)左右，由余某某將云南某電力技術(shù)咨詢(xún)有限公司羅某某、王某帶入廠(chǎng)內、到現場(chǎng)查看漏點(diǎn)。

13 時(shí) 50 分左右，工作票負責人及相關(guān)管理人員在集控室開(kāi)展了安全技術(shù)交底。運行人員將8 號機組負荷由150MW降至 135MW，降給水壓力由9.9MPa 降至8.5MPa 后，羅某某、王某在現場(chǎng)開(kāi)展捻壓堵漏處理。

14 時(shí) 07 分左右，捻壓工作結束，目測漏點(diǎn)已不泄漏。隨后余某某與羅某某商討固定方案，委托外部專(zhuān)業(yè)單位加工夾具。

23 時(shí) 10 分左右，加工好的夾具到廠(chǎng)。

23 時(shí) 50 分左右，羅某某現場(chǎng)完成夾具安裝、打膠加固及封堵。開(kāi)元公司觀(guān)察運行24 小時(shí)無(wú)泄漏，恢復保溫。

2.第二次帶壓堵漏9月 12 日 14 時(shí) 10 分，8 號機組帶208MW 電負荷運行，中排供熱流量233t/h，主蒸汽流量804t/h，鍋爐給水壓力17.89MPa，給水流量740t/h，給水溫度280℃。運行值班人員現場(chǎng)巡檢時(shí)發(fā)現主給水電動(dòng)門(mén)后放水管帶壓堵漏處輕微漏氣，匯報值長(cháng)，值長(cháng)在公司生產(chǎn)微信群中發(fā)布缺陷通知。

后設備檢修部鍋爐檢修班拆除泄漏點(diǎn)位置保溫。

9 月 12 日 14 時(shí) 40 分，趙某和云南某公司運行部主任李自林一起到現場(chǎng)查看，確認上次堵漏夾具處有輕微泄漏。

隨后趙某電話(huà)匯報總工程師，說(shuō)明堵漏位置再次泄漏，處理意見(jiàn)為通知云南某電力技術(shù)咨詢(xún)有限公司來(lái)廠(chǎng)檢查，看能否再次處理。

9 月 12 日 14 時(shí) 57 分，趙某將泄漏情況視頻發(fā)到云南某公司生產(chǎn)微信群，并電話(huà)通知余某某（周日休息，不在現場(chǎng)）聯(lián)系云南某電力技術(shù)咨詢(xún)有限公司到現場(chǎng)檢查處理，余某某聯(lián)系后回復人員目前不在昆明，預計9 月 14 日到場(chǎng)?，F場(chǎng)做好隔離警告措施后觀(guān)察運行，等待云南某電力技術(shù)咨詢(xún)有限公司人員到到場(chǎng)處理。

9 月 14 日 9 時(shí)左右，生技部編制完成了“8號爐鍋爐主給水電動(dòng)門(mén)后放水管泄漏在線(xiàn)修復方案”，方案簽字人員為編寫(xiě)張某某，審核趙某，批準總工程師，10時(shí)左右設備檢修部黃某收到方案復印件。

9 月 14 日 10 時(shí) 14 分左右，余某某通知黃某辦理本次漏點(diǎn)處理的工作票。黃某將工作任務(wù)安排到鍋爐檢修班，班長(cháng)楊某某在ERP 系統進(jìn)行提票。

13 時(shí) 20 分左右，云南某電力技術(shù)咨詢(xún)有限公司人員羅某某和王某到達開(kāi)元公司，未辦理相關(guān)入廠(chǎng)手續，由余某某直接帶入現場(chǎng)查看泄漏情況，進(jìn)行堵漏工作準備，隨后到主控室等待辦理工作票手續。

14 時(shí)，運行人員交接班，8號機組運行，負荷205MW，中排供熱流量233t/h，主蒸汽流量804t/h，鍋爐給水壓力17.85MPa，給水流量740t/h，給水溫度280℃。三值接班后值長(cháng)羅某馬上組織辦理了“8號爐給水主路電動(dòng)門(mén)后放水門(mén)管道在線(xiàn)修復”工作票，工作票編號3762RJP820210914009。

工作票簽發(fā)人黃某，許可人為運行部集控三值單元長(cháng)黃某某，工作負責人為設備檢修部鍋爐本體班安全員、一類(lèi)焊工A崗楊某某，工作成員為云南某電力技術(shù)咨詢(xún)有限公司羅某某和王某。相關(guān)人員辦理完工作票許可手續后，工作票負責人及相關(guān)管理人員總工程師、余某某在集控室進(jìn)行了安全技術(shù)交底。

14 時(shí) 25 分左右，工作人員進(jìn)入現場(chǎng)作業(yè)。工作班成員羅某某、王某準備完工器具后，在12.6 米主給水平臺漏點(diǎn)位置開(kāi)始工作；余某某站在同一平臺漏點(diǎn)位置附近觀(guān)察；楊某某在主給水平臺對面84 號外置床過(guò)道位置監護。

15 時(shí) 19 分左右，運行人員在集控室及學(xué)習室內等聽(tīng)到外邊有爆破聲。稍后，工作負責人楊某某跑到集控室向值長(cháng)羅某報告：正在作業(yè)的主給水電動(dòng)門(mén)后放水管漏點(diǎn)爆開(kāi)，高溫高壓水汽大量噴出，現場(chǎng)水汽彌漫，主給水平臺上余某某等3 人情況不明。匯報完后，楊某某又跑回現場(chǎng)查看、搜尋。

15 時(shí) 20 分，集控室監盤(pán)人員發(fā)現主給水流量由743t/h快速下降至596t/h，汽包水位由-5mm降至-32mm且持續下降。

值長(cháng)令鍋爐快速減負荷處置。

15:22 分，鍋爐給煤量由204t/h 減至 49t/h，汽包水位由-32mm快速降至-188mm。

15 時(shí) 24 分左右，聽(tīng)到爆破聲后從學(xué)習室到現場(chǎng)查看的實(shí)習值長(cháng)羅某劍、趙某飛等人看到作業(yè)人員羅某某（死者）從主給水平臺水汽中自行爬出，行動(dòng)困難，迅即上前救援。

觀(guān)察羅某某露出工裝外的皮膚燙傷嚴重，意識尚清醒，能夠溝通表達，自述呼吸困難。羅某劍等人將羅某某扶至集控室門(mén)前過(guò)道處并放置到擔架上，集控室值班人員采用正壓呼吸器幫助羅某某緩和呼吸困難狀況。羅某劍等人返回現場(chǎng)繼續查尋，見(jiàn)到另一作業(yè)人員王某（傷者）從主給水平臺水汽中自行走出，意識正常，觀(guān)察主要是膝蓋以下?tīng)C傷，行走較困難。救援人員隨即將王某送至集控室觀(guān)察。值長(cháng)電話(huà)通知公司醫務(wù)班人員到現場(chǎng)救治傷員，同時(shí)通知相關(guān)管理人員參與應急處置。

15 時(shí) 28 分左右，云南某公司總工程師及生產(chǎn)相關(guān)人員到達現場(chǎng)。在集控室向傷員查詢(xún)相關(guān)情況時(shí)，得知余某某可能還在主給水平臺上沒(méi)有脫困，立即組織人員到現場(chǎng)搜救。

15 時(shí) 32 分，公司醫務(wù)班醫護人員到達集控室救治羅某某和王某兩名傷員，之后公司安排專(zhuān)車(chē)送往云南某市926 醫院，途中約16 時(shí) 30 分將傷員轉移至相遇的救護車(chē)后繼續送至926醫院。

15 時(shí) 35 分，值長(cháng)下令停爐。

15 時(shí) 36 分左右，實(shí)習值長(cháng)羅某劍從鍋爐0 米向上觀(guān)察主給水平臺端頭欄桿處有人影，迅速跑回集控室報告，同時(shí)電話(huà)報告總工程師。

15 時(shí) 38 分左右，總工程師等人趕到鍋爐0 米查看，發(fā)現余某某已墜落在靠近汽機房外墻一側約1.7 米處地面，安全帽戴在頭上，系繩未脫落，殼體左前部已經(jīng)破損，頭部左后腦有開(kāi)放性傷口，觀(guān)察裸露肢體部分燙傷較嚴重，基本無(wú)意識，尚有呼吸，迅速將其轉移至附近安全區域，挪至擔架上。

15 時(shí) 44 分，公司醫務(wù)人員趕到0 米現場(chǎng)，立即將余某某送至公司醫務(wù)室進(jìn)行急救。

16 時(shí) 40 分，醫院急救人員到達公司醫務(wù)室參與搶救。

17 時(shí) 00 分，926 醫院急救人員鑒定余某某已無(wú)生命體征，停止搶救。

（四）事故報告情況

9 月 14 日 15 時(shí) 45 分，向云南公司報告。

9 月 14 日 16 時(shí) 20 分，向集團公司報告。

9 月 14 日 16 時(shí) 21 分，向市應急管理局報告。

9 月 14 日 16 時(shí) 26 分，向國家能源局云南監管辦公室報告。

（五）事故應急救援及善后情況

事故發(fā)生后，云南某公司立即啟動(dòng)應急預案，成立應急指揮機構，分工負責傷員救治、家屬安撫、現場(chǎng)保護、事故調查、信息上報、輿情管控等工作。接到報告后，云南公司領(lǐng)導當即分赴醫院看望傷員，到事故現場(chǎng)了解事故情況，布置事故現場(chǎng)應急救援工作；集團安全環(huán)保監察部、電力產(chǎn)業(yè)部相關(guān)領(lǐng)導及人員于9 月 15 日趕到現場(chǎng)，開(kāi)展事故調查。

按照集團公司領(lǐng)導批示和工作要求，設置了云南公司、云南某公司兩級值班值守人員，周密安排死者善后事宜及家屬安撫,積極協(xié)調各地醫療資源，全力配合醫院開(kāi)展傷員救治工作。9月 22 日 12 時(shí) 34 分，羅某某在醫院救治無(wú)效死亡。

截至目前，另一傷者王某傷情平穩，在院治療逐步恢復中。

（六）事故損失

事故造成云南某公司1 名員工死亡，云南某電力技術(shù)咨詢(xún)有限公司1 名人員送醫治療8 天后死亡，另 1人燙傷在治療中。

四、事故原因分析及認定

（一）相關(guān)情況確認

1.發(fā)生事故的主給水管道平臺標高12.6 米，寬度 2.9米，前端通過(guò)水泥平臺與集控室連接，側面距后端3.5 米通過(guò)鋼扶梯與鍋爐平臺連接。平臺上布置主給水管道及其旁路，主給水管道上安裝一臺電動(dòng)截止閥及一臺電動(dòng)調節閥，旁路上安裝一臺電動(dòng)截止閥及一臺電動(dòng)調節閥，主給水管道上安裝三條放水管，匯聚一路管道排放至啟動(dòng)疏水母管，放水管各安裝一臺手動(dòng)截止閥，主給水管道設三個(gè)滑動(dòng)支架，旁路設一臺彈簧支架和一個(gè)滑動(dòng)支架。主給水管道距平臺面

高度 0.43 米。（示意圖見(jiàn)附件2）

2.調查發(fā)現，云南某電力技術(shù)咨詢(xún)有限公司人員沒(méi)有按規定辦理入廠(chǎng)手續，人員入廠(chǎng)及作業(yè)情況均沒(méi)有通知云南某公司安全監察部，沒(méi)有錄入承包商門(mén)禁系統。兩次帶壓堵漏工作均由云南某公司生技部金屬專(zhuān)責余某某聯(lián)系云南某電力技術(shù)咨詢(xún)有限公司人員并自行接入廠(chǎng)內。

3.調查發(fā)現，8 月 10 日、9 月 14 日兩次帶壓堵漏處理過(guò)程中，工作班成員均沒(méi)有按方案要求穿著(zhù)防燙傷工作服，只是佩戴了防燙手套和面罩。

4.現場(chǎng)核查，主給水放水管已完全斷裂，下部水泥平臺被擊穿，臨近的滑動(dòng)支架被高壓水汽吹脫至靠汽機房墻面，注膠槍與夾具脫開(kāi)，吹至靠汽機房墻面。給水平臺頂端下部懸空冷再供熱母管保溫外護板有明顯碰撞變形痕跡，和余某某事故中躲避位置、事故后墜落位置對應。

5.調閱 9 月 14 日機組運行參數，帶壓堵漏工作開(kāi)始前沒(méi)有采取降負荷、降給水壓力及溫度等安全預控措施，也沒(méi)有維持運行參數穩定的具體措施。

6.調查事故發(fā)生后運行應急處置，15時(shí) 19 分放水管爆漏，15時(shí) 35 分鍋爐 MFT，鍋爐給水壓力仍然維持在13.25MPa；15 時(shí) 47 分 28 秒開(kāi)始關(guān)閉 8 號鍋爐給水進(jìn)口總電動(dòng)門(mén)，15時(shí) 48 分 20 秒關(guān)閉到位，鍋爐給水壓力8.66MPa；15 時(shí) 47分 35 秒開(kāi)始關(guān)閉 8 號鍋爐給水出口總電動(dòng)門(mén)，15時(shí) 53 分00 秒關(guān)閉到位。事故發(fā)生后16 分鐘后給水壓力未有效調整降低，28分鐘后才開(kāi)始隔離系統，應急處置措施不及時(shí)。

7.在 2018 年 8 號機組 C 修中對主給水電動(dòng)門(mén)后放水管減薄彎頭（本次事故泄漏點(diǎn)）采取的是用機制彎頭進(jìn)行更換，不符合《電力行業(yè)鍋爐壓力容器安全監督規程》（DL/T612-2017）第 8.2.4條“預制成形的管件或閥門(mén)對接時(shí)應在中間設直管，其長(cháng)度可按下列規定選用：a)公稱(chēng)尺寸小于DN150 的管道，不小于150mm”的規定。由于未按規程要求中間使用直管，致使放水管剛性較大，彎頭與管座對接接頭的管座側熱影響區位置應力集中，易產(chǎn)生金屬疲勞出現裂紋導致泄漏。

8.8 月 10 日第一次發(fā)現放水管泄漏，漏點(diǎn)為線(xiàn)狀裂紋，在焊口上部管座側的熱影響區，距離焊口約2mm 母材處，長(cháng)度約3 至 5mm。9 月 14 日帶壓堵漏過(guò)程中，在該裂紋位置發(fā)生斷裂爆開(kāi)。對爆口斷面進(jìn)行分析，斷面為環(huán)形，焊口無(wú)損傷，對斷裂爆口、管座、焊縫，以及相連彎頭、直管段材質(zhì)光譜定性分析，材質(zhì)與20G 相符（見(jiàn)附件 9）。分析裂紋產(chǎn)生原因為放水管焊口熱影響區剛性較大，彎頭與管座對接接頭的管座側熱影響區位置應力集中，產(chǎn)生金屬疲勞出現裂紋，發(fā)生泄漏。

9.8 月 10 日第一次泄漏時(shí)，先采用捻壓工藝處理，后使用卡具對其加固，但并未徹底消除疲勞裂紋，由于原裂紋是機械性金屬疲勞所致，裂紋呈直線(xiàn)狀，初期較短，中后期裂紋逐漸變長(cháng)，并加快擴大，導致在9 月 12 日再次發(fā)生泄漏。

9 月 14 日采取對卡具注膠封堵漏點(diǎn)，工作時(shí)主給水壓力為17.4MPa，注膠泵壓力高達5MPa，在此內外力作用下裂紋擴大，直至完全斷裂，由于沒(méi)有對卡具固定，造成管座和放水管斷開(kāi)分離，高溫高壓水汽大量噴出。

（二）直接原因

在 8 號機組鍋爐主給水管道放水管漏點(diǎn)處理過(guò)程中，放水管突然爆漏，高溫水汽大量噴出，導致工作現場(chǎng)3 人不同程度燙傷，其中1 人在躲避高溫水汽過(guò)程中從12.6 米作業(yè)平臺墜落至鍋爐0 米地面，經(jīng)搶救無(wú)效死亡；1人送醫救治8 天后死亡。

（三）間接原因

1.違規組織開(kāi)展帶壓堵漏工作。在電廠(chǎng)最高壓力等級的主給水系統發(fā)生泄漏且未做認真排查分析的情況下，違章指揮，冒險作業(yè)，連續2 次開(kāi)展帶壓堵漏。

2.安全防護措施不落實(shí)，帶壓堵漏的工作班成員未穿著(zhù)防燙工作服違章作業(yè)。

3.在 8 月 10 日對泄漏點(diǎn)進(jìn)行帶壓堵漏時(shí)未對所用夾具有效固定，導致管子斷裂后爆開(kāi)。

（四）暴露問(wèn)題

1.安全紅線(xiàn)意識淡漠。對爐外管泄漏的處理，國家和行業(yè)標準均有明確的規定，《電力安全工作規程》第7.1.9 條“在鍋爐運行中，不應帶壓對承壓部件進(jìn)行焊接、捻縫、緊螺絲等工作”，國家能源局《防止電力生產(chǎn)事故的二十五項重點(diǎn)要求》第6.5.5.1 條“爐外管發(fā)生漏氣、漏水現象，必須盡快査明原因并及時(shí)采取措施，如不能與系統隔離處理應立即停爐”。云南某公司鍋爐主給水管道放水管泄漏后，沒(méi)有認真開(kāi)展原因分析、風(fēng)險評估，沒(méi)有嚴格執行安全規程，沒(méi)

有采取停爐消缺的處理方式，在非特殊緊急情況下，違規在最高壓力等級的主給水系統帶壓堵漏，造成人員傷亡的嚴重后果。調查發(fā)現，云南某公司近年來(lái)多次開(kāi)展帶壓堵漏，2021年以來(lái)已進(jìn)行了3 次，違規作業(yè)已成常態(tài)，暴露出領(lǐng)導班子和各級生產(chǎn)管理人員安全意識淡漠，紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維缺失，對安全標準、規程缺乏應有的敬畏之心，隨意突破制度底線(xiàn)。

2.安全風(fēng)險管控制度標準不完善。云南某公司雖制定了《安全風(fēng)險管理規定》，但制度內容沒(méi)有涵蓋區域風(fēng)險、設備風(fēng)險的相關(guān)內容，對作業(yè)任務(wù)風(fēng)險只是簡(jiǎn)單的要求“建立完善作業(yè)風(fēng)險數據庫，各部門(mén)依據作業(yè)風(fēng)險數據庫在生產(chǎn)實(shí)際工作任務(wù)中對照落實(shí)”，沒(méi)有部門(mén)和崗位職責，沒(méi)有風(fēng)險辨識、評估、數據庫建立和管控措施執行的流程標準，誰(shuí)評估、評估周期、評估原則，誰(shuí)提出、誰(shuí)批準，都不明確，應用過(guò)程就是從數據庫中選取調用。調查發(fā)現，云南某公司風(fēng)險數據庫編制流于形式，照抄其他單位，作為循環(huán)流化床鍋爐，沒(méi)有爐內升降平臺設備，風(fēng)險數據庫卻包含有爐內升降平臺搭設拆除項目，暴露出云南某公司制度標準不完善，與生產(chǎn)流程脫節、與實(shí)際執行脫節，缺乏可操作性和指導意義，員工不能依從標準、執行標準，制度失去應有作用。

3.員工人身安全風(fēng)險分析預控執行有誤區。云南某公司員工人身安全風(fēng)險分析預控管理辦法規定“當確定人身傷害風(fēng)險程度為“高”時(shí)，嚴禁工作，必須將人身傷害風(fēng)險程度降至為“低”時(shí)，方能進(jìn)入現場(chǎng)開(kāi)展工作”，按此規定，實(shí)際工作中已不可能存在“高”風(fēng)險作業(yè)等級。調查發(fā)現，云南某公司所有員工人身風(fēng)險預控本均填寫(xiě)為“低”風(fēng)險，并按照低風(fēng)險進(jìn)行管控，明顯不符合實(shí)際工作需要，阻礙了風(fēng)險管理動(dòng)態(tài)評估、分級控制的落地執行。云南某公司制度規定“工作負責人在檢查所有作業(yè)組成員進(jìn)行人身風(fēng)險預控并在《人身風(fēng)險預控本》簽字確認后，方可辦理開(kāi)工”，調查發(fā)現，云南某電力技術(shù)咨詢(xún)有限公司作業(yè)人員、運行許可人及余某某事發(fā)當天均未填寫(xiě)人身風(fēng)險預控本，工作負責人即違規組織開(kāi)工作業(yè)。工作負責人人身風(fēng)險預控本評估出存在高溫、灼燙傷風(fēng)險，但沒(méi)有制定針對性預控措施，沒(méi)有對現場(chǎng)不穿防燙服的行為堅決制止，暴露出云南某公司員工人身安全風(fēng)險分析預控制度執行不嚴格，日常檢查評價(jià)、效果評估不嚴不實(shí)，人身風(fēng)險預控沒(méi)有起到有效管控作用。

4.高風(fēng)險作業(yè)安全管控流于形式。調查發(fā)現，云南某公司沒(méi)有制定高風(fēng)險作業(yè)管理制度，沒(méi)有編制高風(fēng)險作業(yè)清單，風(fēng)險數據庫中鍋爐、汽機、電氣專(zhuān)業(yè)檢修共104 項工作任務(wù)，均未評估出高風(fēng)險任務(wù)，8月 10 日、9 月 14 日兩次將極高風(fēng)險帶壓堵漏作業(yè)定義為低風(fēng)險作業(yè)，沒(méi)有設置全過(guò)程視頻監控，沒(méi)有開(kāi)展應急演練、各級管理人員均沒(méi)有到過(guò)事發(fā)作業(yè)面進(jìn)行監督檢查，暴露出云南某公司在集團公司安全風(fēng)險預控工作指導意見(jiàn)已經(jīng)印發(fā)，明確要求對每個(gè)作業(yè)步序進(jìn)行風(fēng)險辨識，確定風(fēng)險等級，實(shí)施分級管控的情況下，對安全風(fēng)險管控依然停留在紙面上，沒(méi)有強化高風(fēng)險作業(yè)管控，沒(méi)有按照指導意見(jiàn)和集團公司多次會(huì )議、文件的要求對風(fēng)險預控工作扎實(shí)推進(jìn)，沒(méi)有切實(shí)應用到現場(chǎng)作業(yè)管理流程中去。

5.工作票管理不規范。云南某公司生產(chǎn)部門(mén)人員年齡結構偏大，其中生產(chǎn)崗位在編人數538 人，在崗平均年齡48.52歲，部分人員對工作票信息化平臺操作不熟悉，工作票負責人不具備提票能力，持票人與提票人不符。9月 14 日帶壓堵漏工作票為班長(cháng)提票，非工作負責人自己填寫(xiě)，工作負責人履責能力不足；調查發(fā)現，云南某公司生產(chǎn)領(lǐng)導、生技部專(zhuān)責及以上人員、運行部管理人員等均授予了各類(lèi)工作票簽發(fā)人資格，工作票簽發(fā)人授予資格范圍過(guò)廣，任職條件及安全職責無(wú)法滿(mǎn)足集團工作票管理辦法相關(guān)要求，事發(fā)當天，帶壓堵漏工作票簽發(fā)人未到事發(fā)作業(yè)面檢查安全措施執行情況，工作許可人未與工作負責人一起現場(chǎng)確認設備狀況及安全措施，票權人安全職責落實(shí)不到位；兩次帶壓堵漏作業(yè)，外委作業(yè)人員趕赴現場(chǎng)均未攜帶防燙傷工作服等必備防護用品，現場(chǎng)隔離防護、個(gè)人防護等措施未得到落實(shí)，各級管理人員未及時(shí)發(fā)現問(wèn)題并糾正。

6.外委隊伍安全管控不嚴格。8月 10 日、9 月 14 日兩次帶壓補漏外委人員均由云南某公司生技部人員接入廠(chǎng)里，沒(méi)有通知安全環(huán)保部，沒(méi)有安全協(xié)議、合同、三級安全教育培訓、體檢證明、錄入門(mén)禁等任何入廠(chǎng)資料、手續，只進(jìn)行了安全交底，就進(jìn)行現場(chǎng)作業(yè)，外委隊伍準入管理形同虛設；云南某公司制度規定“外委單位事先制定的“三措兩案”，必須經(jīng)生產(chǎn)技術(shù)部審查合格方能實(shí)施”，調查發(fā)現，2021年 7號汽輪機揭缸大修及抽穿發(fā)電機轉子“三措兩案”審核、批準均由外委單位完成，“三措兩案”內容不全，危險因素辨識及控制措施表未落實(shí)到人，7號鍋爐省煤器出口煙道、非金屬膨脹節更換等項目，未見(jiàn)外委項目安全員任命通知，入廠(chǎng)資料中沒(méi)有安全工器具清單。暴露出云南某公司對外委單位作業(yè)文件審核把關(guān)不到位，失去監管；2021年 1-8 月，云南某公司月度安全分析會(huì )、季度安委會(huì )多次指出外委隊伍“十必須兩嚴格”方面存在“外委隊伍入廠(chǎng)資料不全、現場(chǎng)管控不到位、現場(chǎng)作業(yè)不規范、班組臺賬未健全及記錄不完善”等相似問(wèn)題，沒(méi)有明確針對性管控措施，外委隊伍安全管理十必須沒(méi)有做好落地執行。

7.安全警示教育開(kāi)展不深入。調查發(fā)現，2021年云南某公司事故責任班組設備檢修部鍋爐本體班及運行部運行三值安全活動(dòng)沒(méi)有公司領(lǐng)導參加的記錄，運行三值班組安全活動(dòng)未有效開(kāi)展，9月份安全活動(dòng)記錄，只有班員到會(huì )簽名，無(wú)活動(dòng)日期和學(xué)習內容，事故調查期間，問(wèn)詢(xún)多名生產(chǎn)管理人員，不了解近期集團事故情況，云南某公司雖然在制度上規定了主要領(lǐng)導每月至少參加1 次聯(lián)系點(diǎn)活動(dòng)，了解、督導聯(lián)系點(diǎn)安全生產(chǎn)工作的相關(guān)機制，但是聯(lián)系點(diǎn)只到部門(mén)，沒(méi)有延伸到班組，暴露出云南某公司對安全培訓警示教育重視不夠，措施不力，班組安全培訓圖形式，走過(guò)場(chǎng)，公司督導檢查沒(méi)有抓住安全培訓薄弱環(huán)節在基層的牛鼻子，深入基層，深入班組，長(cháng)期培訓教育工作的不到位導致安全基礎薄弱，為事故埋下隱患。

8.反違章工作未發(fā)揮實(shí)效。2021年云南某公司制定了零違章目標，并層層簽訂目標責任狀進(jìn)行落實(shí)，將反違章這個(gè)安全管理的重要手段，作為安全目標進(jìn)行管理，與員工簽訂的目標責任狀將發(fā)生違章列為否決條件，扣罰全部的安全環(huán)保目標獎（近萬(wàn)元），高額違章處罰方式，造成公司安監管理人員處罰違章壓力大，不能真正落地執行，截止到8 月份，云南某公司2021 年只查處 8 起違章（其中外委人員5 次，職工 3 次），反違章體制機制不合理，安全生產(chǎn)監督體系未發(fā)揮應有作用。調查發(fā)現，云南某公司兩次帶壓堵漏，作業(yè)人員長(cháng)時(shí)間現場(chǎng)作業(yè)，安監部門(mén)卻不掌握作業(yè)信息，未能對違章行為有效進(jìn)行監管，暴露出云南某公司日常反違章機制存在較大漏洞，對違章行為盯得不緊、抓得不牢、看得不嚴。

9.隱患排查治理不系統不規范。2018年，8 號爐主給水管道疏放水管更換后，預制成形的管件對接時(shí)沒(méi)有按照規程在中間設直管，檢修中制造了隱患；檢修后至發(fā)生泄漏，長(cháng)達3 年時(shí)間，云南某公司隱患排查不全面，不細致，沒(méi)有對照規程，對照同類(lèi)型的7 號爐相同位置檢查梳理，及時(shí)發(fā)現隱患；8月 10 日，隱患導致缺陷，發(fā)生泄漏，沒(méi)有全面的分析查找泄漏產(chǎn)生的根本原因，沒(méi)有制定針對性的技術(shù)方案，僅憑經(jīng)驗處理，沒(méi)有及時(shí)消除隱患；9月 12 日再次泄漏，云南某公司沒(méi)有吸取第一次失敗的教訓，盲目處理，隱患引發(fā)事故。

調查發(fā)現，云南某公司2021 年度安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)“兩個(gè)清單”，問(wèn)題隱患不分，類(lèi)別全部是問(wèn)題，清單共11項，10 項為已經(jīng)完成的項目，實(shí)際只有1 項問(wèn)題和隱患，暴露出云南某公司對安全生產(chǎn)“雙控”工作重視不夠、執行不力，對隱患的排查治理流于形式，雖制度規定“各生產(chǎn)部門(mén)每周、班組每天至少組織一次隱患排查”，沒(méi)有扎實(shí)開(kāi)展，動(dòng)態(tài)更新。

（五）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，該事故是一起由于違規開(kāi)展帶壓堵漏，處理過(guò)程中主給水放水管漏點(diǎn)突然斷裂爆漏，高溫水汽大量噴出，導致先后死亡2 人，燙傷 1 人的負主要責任一般事故。

五、事故責任認定及處理

根據《集團生產(chǎn)安全事故內部調查處理規定》、《集團職工違規違紀處理辦法》、《集團云南電力有限公司安全工作獎懲規定》、《云南某發(fā)電有限公司安全工作獎懲管理規定》及施工合同相關(guān)規定，對事故單位和相關(guān)責任人作出處理建議如下：

（一）對事故責任單位的處理意見(jiàn)

1.云南某公司。安全主體責任未有效落實(shí)，風(fēng)險管控流于形式，外委隊伍安全管控缺失，違章指揮，僥幸冒險作業(yè)，對本次事故負主要管理責任。根據集團公司有關(guān)規定，中斷其連續安全生產(chǎn)記錄，由云南公司根據目標責任制及相關(guān)考核辦法對云南某公司進(jìn)行績(jì)效考核。

2.外委單位云南某電力技術(shù)咨詢(xún)有限公司。作業(yè)人員安全意識薄弱，未履行任何手續違規入廠(chǎng)，未制定施工措施方案，未嚴格落實(shí)個(gè)人防護措施，違章作業(yè)，對本次事故負直接責任。責成云南某公司對云南某電力技術(shù)咨詢(xún)有限公司追責處罰，建議集團公司按照《供應商失信行為管理實(shí)施細則（試行）》對其進(jìn)行處置。

（二）對相關(guān)責任人的處理意見(jiàn)

1.楊某某，云南某公司設備檢修部鍋爐檢修班班組安全員，工作負責人，沒(méi)有按規定嚴格履行工作負責人職責，對作業(yè)人員沒(méi)有辦理入廠(chǎng)手續、無(wú)焊工資質(zhì)進(jìn)行焊接沒(méi)有提出異議和糾正；對現場(chǎng)安全風(fēng)險管控不力，沒(méi)有組織作業(yè)組成員評估風(fēng)險，開(kāi)展人身風(fēng)險預控，未監督落實(shí)穿戴防護用品的安全措施，負主要責任，建議給予待崗培訓六個(gè)月處分。

2.黃某，云南某公司設備檢修部鍋爐專(zhuān)責，工作票簽發(fā)人，未嚴格履行工作票簽發(fā)人安全職責，對工作票安全措施考慮不全面，違章降低風(fēng)險管控等級，現場(chǎng)作業(yè)安全監管不到位，未到事發(fā)作業(yè)面檢查安全措施執行情況，負直接管理責任，建議給予待崗培訓六個(gè)月處分。

3.楊某某，云南某公司設備檢修部鍋爐檢修班班長(cháng)，班組安全生產(chǎn)第一責任人，班組安全管理不到位，班前會(huì )沒(méi)有針對當天帶壓堵漏作業(yè)提示安全風(fēng)險、安全注意事項和布置安全措施，安排的工作負責人不合理、履責能力不足，工作票辦理中違章代替工作負責人提票，未到事發(fā)作業(yè)面檢查檢修作業(yè)情況，負管理責任，建議免去班長(cháng)職務(wù)，考核績(jì)效6000元。

4.李某某，云南某公司設備檢修部鍋爐專(zhuān)責，技術(shù)監督把關(guān)不嚴，作業(yè)流程管控不到位，負管理責任，建議給予記大過(guò)處分，考核績(jì)效6000 元。

5.李某，云南某公司設備檢修部金屬專(zhuān)責，金屬技術(shù)監督管理工作不到位，導致鍋爐高壓設備泄漏為事故埋下隱患，負技術(shù)管理責任，建議給予記大過(guò)處分，考核績(jì)效6000 元。

6.楊某某，云南某公司設備檢修部安全專(zhuān)責，總體協(xié)調部門(mén)安全監察，負責工作票管理。安全教育培訓不到位，工作票執行監管不到位，現場(chǎng)作業(yè)安全監管不到位，負管理責任，建議給予記過(guò)處分，考核績(jì)效5000 元。

7.張某，云南某公司設備檢修部安全專(zhuān)責，負責機務(wù)安全監察工作。安全教育培訓不到位，工作票執行監管不到位，現場(chǎng)作業(yè)安全監管不到位，負管理責任，建議給予記過(guò)處分，考核績(jì)效5000 元。

8.楊某，云南某公司設備檢修部安全專(zhuān)責，負責部門(mén)電氣安全監察和應急預案培訓管理工作。安全教育培訓不到位，工作票執行監管不到位，現場(chǎng)作業(yè)安全監管不到位，負管理責任，建議給予記過(guò)處分，考核績(jì)效5000 元。

9.李某，云南某公司設備檢修部安全專(zhuān)責，負責外包隊伍的安全監察工作。外包隊伍的安全管理不到位，工作票執行監管不到位，現場(chǎng)作業(yè)安全監管不到位，負管理責任，建議給予行政記過(guò)處分，考核績(jì)效5000 元。

10.唐某，云南某公司設備檢修部副主任，分管部門(mén)綜合和消防安保工作，安全管理工作不到位，負管理責任，建議給予警告處分，考核績(jì)效5000 元。

11.李某某，云南某公司設備檢修部副主任，分管技術(shù)監督、技術(shù)培訓、設備可靠性管理，技術(shù)監督把關(guān)不嚴，作業(yè)流程管控不到位，負管理責任，建議給予記大過(guò)處分，考核績(jì)效6000 元。

12.陳某某，云南某公司設備檢修部副主任，分管鍋爐專(zhuān)業(yè)，對施工作業(yè)“三措兩案”審核把關(guān)不嚴，未嚴格落實(shí)“三措兩案”執行，現場(chǎng)作業(yè)安全監管不到位，負管理責任，建議給予降職處分，考核績(jì)效8000 元。

13.普某某，云南某公司設備檢修部黨支部副書(shū)記（主持工作），未履行好“黨政同責、一崗雙責”職責，負管理責任，建議給予記大過(guò)處分，考核績(jì)效8000 元。

14.普某，云南某公司設備檢修部主任，部門(mén)安全生產(chǎn)第一責任人，主持設備檢修部行政全面工作，對外委隊伍管理不到位，對施工作業(yè)“三措兩案”審核把關(guān)不嚴，未嚴格落實(shí)“三措兩案”執行，對現場(chǎng)作業(yè)安全監管不到位，負管理責任，建議給予降職處分，考核績(jì)效8000 元。

15.黃某某，云南某公司運行部集控三值單元長(cháng)，工作票許可人，安全措施執行不到位，未按方案要求有效落實(shí)降溫降壓措施，未有效監督落實(shí)工作班成員按規定穿戴防護用品，事故發(fā)生后，未果斷指揮迅速停機、隔離主給水管道，給人員搶救造成困難，負直接責任，建議給予待崗培訓六個(gè)月處分。

16.嚴某，云南某公司運行部安全專(zhuān)責，負責電氣安全監察工作及部門(mén)安全協(xié)調工作，安全教育培訓不到位，工作票執行監管不到位，應急處置培訓不到位，負管理責任，建議給予警告處分，考核績(jì)效5000 元。

17.鄭某某，云南某公司運行部安全專(zhuān)責，負責熱機安全監察工作，安全教育培訓不到位，工作票執行監管不到位，應急處置培訓不到位，負管理責任，建議給予警告處分，考核績(jì)效5000 元。

18.任某，云南某公司運行部副主任，分管值長(cháng)組（隨值長(cháng)組借調生產(chǎn)技術(shù)部履行職責），對值長(cháng)安全教育培訓不到位，現場(chǎng)作業(yè)安全監管不到位，負管理責任，建議給予記過(guò)處分，考核績(jì)效6000 元。

19.熊某，云南某公司運行部副主任，分管集控運行專(zhuān)業(yè)，對集控班組安全教育培訓不到位，事故狀況下的應急處置措施不到位，負管理責任，建議給予記過(guò)處分，考核績(jì)效6000元。

20.王某，云南某公司運行部黨支部書(shū)記，未履行好“黨政同責、一崗雙責”職責，負管理責任，給予記大過(guò)處分，考核績(jì)效8000 元。

21.李某某，云南某公司運行部主任，部門(mén)安全生產(chǎn)第一責任人，主持運行部行政全面工作，組織事故狀況下的應急處置措施不到位，負管理責任，建議給予記大過(guò)處分，考核績(jì)效8000 元。

22.羅某，云南某公司生產(chǎn)技術(shù)部當班三值值長(cháng)，工作票審批人，對工作票安全措施審核把關(guān)不嚴，未督促按方案要求落實(shí)降溫降壓措施。事故發(fā)生后，未果斷決策指揮迅速停機、隔離主給水管道，給人員搶救造成困難，安全監管責任不到位，負間接監管責任，建議給予待崗培訓六個(gè)月處分。

23.余某某，云南某公司生產(chǎn)技術(shù)部金屬監督主管，本次作業(yè)工作直接協(xié)調聯(lián)系人和技術(shù)負責人，專(zhuān)業(yè)技術(shù)管理不到位，未嚴格落實(shí)安全技術(shù)措施，不按規定辦理手續帶外委人員入廠(chǎng)，安全意識淡薄，未穿戴防護用品，負主要管理責任，因已死亡，免于追究相關(guān)責任。

24.凌某某，云南某公司生產(chǎn)技術(shù)部主任工程師，協(xié)助部門(mén)主任分管運行節能技術(shù)工作，負運行技術(shù)管理責任，建議給予記過(guò)處分，考核績(jì)效6000 元。

25.張某某，云南某公司生產(chǎn)技術(shù)部副主任，分管檢修工作，對外委隊伍管理不到位，未按規定履行外委項目安全管理程序，兩次帶壓堵漏工作方案均由其署名編寫(xiě)，未嚴格組織落實(shí)“三措兩案”執行，現場(chǎng)作業(yè)安全監管不到位，負管理責任，建議給予記大過(guò)處分，考核績(jì)效8000 元。

26.趙某，云南某公司生產(chǎn)技術(shù)部副主任（主持工作），部門(mén)安全生產(chǎn)第一責任人，全面主持生產(chǎn)技術(shù)部行政工作，對外委隊伍管理不到位，未按規定履行外委項目安全管理程序，兩次帶壓堵漏工作方案均由其簽字審核，對“三措兩案”審核把關(guān)不嚴，未嚴格組織落實(shí)“三措兩案”執行，違章組織開(kāi)展現場(chǎng)檢修作業(yè)，負主要技術(shù)管理責任，建議給予撤職處分，考核績(jì)效8000 元。

27.李某某，云南某公司安全監察環(huán)保部安全主管，對外委隊伍管理不到位，現場(chǎng)作業(yè)安全監管不到位，負安全監察責任，建議給予警告處分，考核績(jì)效6000 元。

28.陳某某，云南某公司安全監察環(huán)保部安全主管，安全風(fēng)險預控監督執行不到位，現場(chǎng)作業(yè)安全監管不到位，負安全監察責任，建議給予警告處分，考核績(jì)效6000 元。

29.唐某，云南某公司安全監察環(huán)保部安全主管，安全教育培訓不到位，現場(chǎng)作業(yè)安全監管不到位，負安全監察責任，建議給予警告處分，考核績(jì)效6000 元。

30.曾某，云南某公司安全監察環(huán)保部副主任，未能有效監督管理各級人員嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度，安全監管不到位，負安全監察責任，建議給予記大過(guò)處分，考核績(jì)效6000元。

31.劉某某，云南某公司安全監察環(huán)保部主任，未能有效監督管理各級人員嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度，安全監管不到位，負安全監察責任，建議給予降職處分，考核績(jì)效8000元。

32.云南某公司總工程師，負責公司技術(shù)管理和技術(shù)監督體系，標準、方案、措施的審批，對安全生產(chǎn)工作承擔業(yè)務(wù)保安責任。違規組織開(kāi)展極高風(fēng)險的鍋爐主給水系統帶壓堵漏作業(yè)，先后兩次帶壓堵漏工作方案均由其簽字批準；參加9 月 14 日堵漏現場(chǎng)安全技術(shù)交底，在明知工藝系統及作業(yè)人員安全措施均不到位的情況下允許開(kāi)工作業(yè)，對高風(fēng)險作業(yè)安全管控缺失，對極高風(fēng)險的帶壓堵漏作業(yè)按低風(fēng)險作業(yè)管控，沒(méi)有上報云南公司進(jìn)行有效監管，負主要領(lǐng)導責任，建議給予撤職處分，考核績(jì)效10000 元。

33.云南某公司副總經(jīng)理，負責安全生產(chǎn)管理工作（9月 1 日后離廠(chǎng)參加集團培訓），對安全生產(chǎn)工作履責不到位，失管失察。第一次鍋爐主給水放水管泄漏后曾到現場(chǎng)查看，在知道可能需要由外委單位開(kāi)展極高風(fēng)險帶壓堵漏作業(yè)的情況下，沒(méi)有提出有效管控要求、進(jìn)行工作部署，默許工作開(kāi)展；對云南某公司安全生產(chǎn)制度執行、隱患排查治理、外委隊伍管理等督促指導和監督檢查不到位，安全管理基礎薄弱；對集團安全生產(chǎn)工作部署要求推動(dòng)落實(shí)不到位，云南某公司安全風(fēng)險管控、人身風(fēng)險預控流于形式，負領(lǐng)導責任，建議給予記大過(guò)處分，考核績(jì)效10000 元。

34.云南某公司黨委副書(shū)記、總經(jīng)理，協(xié)助黨委書(shū)記、董事長(cháng)主持公司全面工作，同為公司安全生產(chǎn)主要責任人，對公司安全生產(chǎn)工作共同承擔領(lǐng)導責任。作為安全生產(chǎn)主要負責人，對企業(yè)安全生產(chǎn)體制機制、隱患排查、培訓教育、外委隊伍、風(fēng)險管控、反違章等方面存在的管理問(wèn)題沒(méi)能深入研究解決，主持召開(kāi)的月度安全生產(chǎn)分析會(huì )，流于形式，沒(méi)有采取針對性管控措施，相同管理問(wèn)題未得及時(shí)有效解決。對云南某公司安全生產(chǎn)管理不到位，負領(lǐng)導責任，建議給予降職處分，考核績(jì)效10000 元。

35.云南某公司黨委書(shū)記、董事長(cháng)，主持公司全面工作，是公司安全生產(chǎn)第一責任人，全面負責安全生產(chǎn)工作。作為安全生產(chǎn)第一責任人，對企業(yè)安全生產(chǎn)體制機制、隱患排查、培訓教育、外委隊伍、風(fēng)險管控、反違章等方面存在的管理問(wèn)題沒(méi)能深入研究解決；組織召開(kāi)的月度安全生產(chǎn)分析會(huì )，流于形式，沒(méi)有采取針對性管控措施，相同管理問(wèn)題未得及時(shí)有效解決。對云南某公司安全生產(chǎn)管理不到位，負領(lǐng)導責任，建議給予降職處分，考核績(jì)效10000 元。

36.云南公司安全生產(chǎn)部和燃料管理部主任，負責云南公司安全生產(chǎn)管理及監督工作。對所屬企業(yè)隱患排查治理、外委隊伍管理等督促指導和監督檢查不到位，對集團安全風(fēng)險預控工作推動(dòng)落實(shí)不到位，所屬企業(yè)風(fēng)險預控流于形式，負管理責任，建議給予記大過(guò)處分，考核10000 元。

37.云南公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作。對云南公司安全管理統籌協(xié)調不到位，對公司所屬企業(yè)督促檢查不到位，未能深入推進(jìn)云南公司安全風(fēng)險預控和安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，負領(lǐng)導責任，考核20000 元，建議按照有關(guān)規定進(jìn)行問(wèn)責。

38.云南公司黨委副書(shū)記、總經(jīng)理（2021年 9 月23 日后任云南公司一級業(yè)務(wù)總監），協(xié)助黨委書(shū)記、董事長(cháng)主持云南公司全面工作。對云南公司安全生產(chǎn)和所屬企業(yè)管理不到位，負領(lǐng)導責任，考核20000 元，建議按照有關(guān)規定進(jìn)行問(wèn)責。

39.云南公司黨委書(shū)記、董事長(cháng)，主持云南公司全面工作，云南公司安全生產(chǎn)第一責任人。對云南公司安全生產(chǎn)和所屬企業(yè)管理不到位，負領(lǐng)導責任，考核20000 元，建議按照有關(guān)規定進(jìn)行問(wèn)責。

六、事故防范和整改措施建議

1、提高政治站位，樹(shù)牢安全發(fā)展意識，強化底線(xiàn)思維。云南某公司要對集團公司、云南

公司近期安全生產(chǎn)會(huì )議精神及下發(fā)的文件重新組織學(xué)習，認真貫徹落實(shí)相關(guān)工作要求。要深刻吸取本次事故及近期系統內外發(fā)生的安全事故教訓，開(kāi)展為期三個(gè)月的安全整頓活動(dòng)，成立以公司黨政一把手為組長(cháng)的“安全生產(chǎn)整頓活動(dòng)”領(lǐng)導小組，明確目標，制定方案及措施，深刻吸取本次事故的教訓，針對本次事故暴露的問(wèn)題，舉一反三，全面開(kāi)展排查，嚴肅整改，堵塞安全生產(chǎn)管理的漏洞，確?；顒?dòng)取得實(shí)效?；顒?dòng)結束云南公司要組織驗收。

2、深刻吸取教訓，深挖問(wèn)題根源。針對事故暴露的問(wèn)題，舉一反三，深入開(kāi)展排查，制定問(wèn)題整改清單，落實(shí)責任人，明確完成時(shí)限。召開(kāi)事故警示教育大會(huì )，組織開(kāi)展安全生產(chǎn)大反思、大討論、大排查、大整頓活動(dòng)，公司領(lǐng)導班子及所有管理人員全部下沉班組參加、指導活動(dòng)，切實(shí)整治安全生產(chǎn)工作不嚴不實(shí)的問(wèn)題，補足短板差距，堵塞管理漏洞，盡快扭轉安全生產(chǎn)被動(dòng)局面。

3、健全制度體系，嚴格反違章管理。按照集團公司制度體系建設要求，全面梳理安全生產(chǎn)規章制度，進(jìn)一步健全完善制度體系；建立健全安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制；要健全反違章機制，開(kāi)展反違章再教育，嚴格監督考核，以高壓態(tài)勢扎實(shí)抓好反違章工作，個(gè)人不違章，管理上不違章，裝置上不違章，不制造違章和違規。每周至少開(kāi)展一次聯(lián)合糾察“三違”工作，無(wú)特殊情況，分管負責人必須參加，主要負責人每月至少參加一次。

4、強化安全風(fēng)險預控管理。全面辯識、預想、研判、管控各類(lèi)風(fēng)險點(diǎn)，確定風(fēng)險等級，制定有效實(shí)用的管控措施及應急機制，建立健全安全風(fēng)險數據庫管理機制，推行使用安全風(fēng)險預控票，實(shí)現縱深防御、管控前移、源頭治理；動(dòng)態(tài)更新隱患排查治理清單，明確和細化隱患排查的事項、內容和頻次，責任落實(shí)到人，推動(dòng)全員參與隱患排查，堅持“隱患就是事故”的理念，

加強生產(chǎn)現場(chǎng)巡查，堅決做到“不辯識、不作業(yè)、不管控、不作業(yè)”；嚴格執行人身風(fēng)險預控制度，落實(shí)風(fēng)險預控措施，保證人身安全。結合班前、班后會(huì )、每日作業(yè)開(kāi)工前安全交底，做好員工人身安全風(fēng)險分析預控，各級管理人員按規定強化過(guò)程監控及獎懲考核，確保人身風(fēng)險預控工作落到實(shí)處。

5、嚴格執行兩票三制。重新全面梳理工作票三種人權限，根據工作實(shí)際重新考試審核認定；加強各級人員安全技能培訓，提高安全意識、業(yè)務(wù)技能。所有生產(chǎn)人員重新學(xué)習《安規》和集團公司二十五項重點(diǎn)反事故措施等并考試合格；強化兩票三制執行情況的監督檢查，確保工作票三種人職責落實(shí)到位，每周開(kāi)展一次工作票、操作票執行情況專(zhuān)項檢查；對兩票三制執行不

到位，監督不到位情況嚴格考核和問(wèn)責。

6、全面加強外委隊伍管理。立即開(kāi)展外委隊伍全面大排查，對全廠(chǎng)外委隊伍資質(zhì)、人員資質(zhì)、入廠(chǎng)手續、合同、安全協(xié)議、保險、三級安全教育、“三措兩案”、工器具、勞動(dòng)防護用品等進(jìn)行清單式排查，不符合集團公司外委隊伍管理要求的單位和人員一律清退出場(chǎng)；拉網(wǎng)式排查所有檢修及外委項目現場(chǎng)，重新辨識評估風(fēng)險，排查隱患，即查即改，對不完成整改或未

采取可靠有效措施的一律停工整頓，審驗復核合格一家復工一家；完善外委隊伍管理制度及管控流程，把好入口關(guān)，強化過(guò)程監管，嚴肅獎懲考核。

7、加強安全教育培訓。嚴格落實(shí)三級安全教育制度，對安全培訓計劃落實(shí)情況進(jìn)行全面檢查，確保完成率100%；嚴格執行安全生產(chǎn)聯(lián)系點(diǎn)和事故警示教育日制度，重新梳理明確各級管理人員聯(lián)系基層班組名單，嚴格參加班組安全日活動(dòng)；加強事故案例警示教育，深刻吸取事故教訓，舉一反三排查治理安全隱患，防范同類(lèi)事件發(fā)生。

8、強化技術(shù)監督管理。立即組織開(kāi)展機爐外小管隱患專(zhuān)項排查，建立完善機爐外小管設備臺賬及管控清單，及時(shí)消除隱患，暫不能消除的隱患制定落實(shí)切實(shí)可行的防范措施，防范同類(lèi)事故發(fā)生；加強技術(shù)監督管理，壓實(shí)技術(shù)監督三級網(wǎng)絡(luò )責任，及時(shí)發(fā)現和消除設備隱患，提高設備可靠性；強化檢修質(zhì)量管控，嚴格按照檢修文件包、檢修工藝卡等標準開(kāi)展作業(yè)，強化過(guò)程管控，做到誰(shuí)施工誰(shuí)負責、誰(shuí)驗收誰(shuí)負責、誰(shuí)簽字誰(shuí)負責；加強隱患排查治理，加大投入力度，完善安全設施，改善作業(yè)環(huán)境，杜絕裝置性違章。

9、嚴格執行“三措兩案”編制、審批流程，各級審批人員嚴格把關(guān)，誰(shuí)審批誰(shuí)負責、誰(shuí)簽字誰(shuí)負責，對于不按施工方案施工，尤其是安全措施不落實(shí)的現場(chǎng)一律停工整頓。

10、認真吸取云南某公司“9.14”事故教訓，在集團云南電力有限公司所屬各單位開(kāi)展安全生產(chǎn)“大反思大檢查大討論”專(zhuān)項治理活動(dòng)。

附件1 事故現場(chǎng)圖片資料

附件 2運行參數