轉載-鷹眼研究。

2019年9月8日12時(shí)10分許，徐州騰龍鋼構科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)騰龍鋼構公司）在賽得利（中國）纖維有限公司熱電聯(lián)產(chǎn)項目主廠(chǎng)房和干煤棚網(wǎng)架鋼結構工程以下簡(jiǎn)稱(chēng)(網(wǎng)架鋼結構工程)施工時(shí)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失約 114萬(wàn)元。

接事故報告后，濂溪區委、區政府高度重視，區委常委、區政府黨組成員唐建宇第一時(shí)間趕到現場(chǎng)，親自調度。區公安分局、區應急局、區住建局、區化纖基地辦等有關(guān)單位人員迅速來(lái)到事故現場(chǎng)，組織應急救援和善后處理等工作。區住建局對事故發(fā)生單位騰龍鋼構公司下達了停產(chǎn)整改指令。根據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等國家有關(guān)法律法規，區政府成立了以區應急局局長(cháng)李國興為組長(cháng)，區公安分局、區應急局、區人社局、區發(fā)改委、區住建局、區總工會(huì )、區化纖基地辦等單位有關(guān)人員為成員的徐州騰龍鋼構科技有限公司“9·8”高處墜落事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組）進(jìn)行事故調查。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，事故原因及人員傷亡情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和責任人的處理建議。同時(shí)針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題提出了事故防范措施建議，現將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）工程項目情況

該項目為賽得利（中國）纖維有限公司熱電聯(lián)產(chǎn)項目主廠(chǎng)房和干煤棚網(wǎng)架鋼結構工程，。工程內容為熱電聯(lián)產(chǎn)項目汽機主廠(chǎng)房和干煤棚鋼結構工程的全部工作，項目總造價(jià)13950000.00元.其中干煤棚屋面長(cháng)度215m、寬45m，為空間網(wǎng)架結構形式，采用鋼筋混凝土排架結構支承，設計安裝完成后底部高度22.5m、頂部高度25m，采用吊機起步空中散裝法安裝。

（二）項目建設單位、施工單位及監理單位基本情況

1、項目建設單位：項目建設單位為賽得利（中國）纖維有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)賽中國公司），成立于2017年6月02日，統一社會(huì )信用代碼91360400MA360UAX3D；企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司（外國法人獨資），住所為江西省九江市濂溪區姑塘鎮，法定代表人張文濤，注冊資本140000萬(wàn)元人民幣。經(jīng)營(yíng)范圍為差別化化學(xué)纖維的生產(chǎn)、銷(xiāo)售：非織造布制造、銷(xiāo)售：產(chǎn)業(yè)用紡織制成品制造、銷(xiāo)售；副產(chǎn)品的銷(xiāo)售；提供貨物裝卸服務(wù)：貨物和技術(shù)的進(jìn)出口。

2、項目施工單位：徐州騰龍鋼構科技有限公司，成立于2016年10月12日，統一社會(huì )信用代碼91320300MA1MX4894F；企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股），為鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包壹級、建筑幕墻工程專(zhuān)業(yè)承包貳級、建筑工程施工總承包叁級單位，住所為徐州市泉山經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區時(shí)代大道騰飛路2號，法定代表人李金春，注冊資本3060萬(wàn)元人民幣。經(jīng)營(yíng)范圍為鋼結構工程技術(shù)研發(fā)，技術(shù)服務(wù)；鋼結構工程、網(wǎng)架工程設計、施工；建筑幕墻工程、膜結構工程、室內外裝飾工程設計施工；鋼結構件制造、銷(xiāo)售；地基與基礎工程、防腐保溫工程、橋梁工程施工；自營(yíng)和代理各類(lèi)商品及技術(shù)的進(jìn)口業(yè)務(wù)等?！栋踩a(chǎn)許可證》頒發(fā)單位為江蘇省住房和城鄉建設廳，編號：（蘇）JZ安許可證字[2017]900487，許可范圍建筑施工。2018年10月30日，賽中國公司與騰龍鋼構公司簽訂了VF114-115年產(chǎn)100萬(wàn)噸差別化學(xué)纖維項目(一期、二期50萬(wàn)噸) 《熱電聯(lián)產(chǎn)主廠(chǎng)房和干煤棚網(wǎng)架鋼結構工程施工承包合同》，施工合同開(kāi)工日期2018年12月1日，完成合同規定的全部工作日期：2019年03月30日。

3、項目監理單位：江西省瑞林建設監理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)瑞林監理公司），成立于1993年05月31日，統一社會(huì )信用代碼913600001582968B,企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），住所江西省南昌市紅谷灘新區紅角洲前湖大道888號，法定代表人楊小偉，注冊資本陸佰萬(wàn)元整。工程監理資質(zhì)證書(shū)發(fā)證單位：中華人民共和國住房和城鄉建設部，證書(shū)編號：E136001804-4/1，資質(zhì)等級：綜合監理甲級。監理合同簽訂時(shí)間2017年11月24日。項目總監理工程師為游子平，注冊號36006779，注冊監理工程師注冊執業(yè)證書(shū)編號00455906。

(三)?死亡人員情況

陳祥鳳，男，1989年生，江蘇省沛縣人，徐州騰龍鋼構科技有限公司安裝工人，該高處墜落事故死者。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援和報告情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年8月14日，干煤棚東部墻體部分施工已經(jīng)完成，騰龍鋼構公司使用經(jīng)廣州聯(lián)潤勞務(wù)派遣有限公司中介的人員進(jìn)入賽中國公司干煤棚工地，開(kāi)始干煤棚東部鋼結構網(wǎng)架31—33軸部分安裝準備工作。9月7日，進(jìn)行了鋼結構網(wǎng)架主體部分的地面組裝。9月8日早晨7點(diǎn)15分左右，三臺吊機進(jìn)入干煤棚東部工地，其中兩臺80T吊機在干煤棚內作為主吊，一臺25T吊機在干煤棚南墻外側吊運散裝桿件。9點(diǎn)50左右，鋼結構網(wǎng)架主體部分完成捆綁，經(jīng)過(guò)試吊后，由兩臺主吊平衡起吊，吊至標高22.5m處，再經(jīng)過(guò)1小時(shí)左右的整體就位，放置到干煤棚東端的支承混凝土排架上，網(wǎng)架北端架在北墻上，東端架在東墻上，南端距離南墻近6米，需進(jìn)行散裝。兩臺主吊不脫鉤，仍然保持起吊狀態(tài)。隨后工人陳祥鳳、王子豪、陳祥月、連穩從中化三建進(jìn)行墻體施工時(shí)遺留的腳手架上到干煤棚北側墻體圈梁上方的天溝，沿天溝向東來(lái)到干煤棚東端的鋼結構網(wǎng)架處，再從東端圈梁向南走到鋼結構網(wǎng)架前端，安裝工人佩戴五點(diǎn)雙鉤式安全帶，頭戴安全帽，對預留的距離南墻近6米長(cháng)網(wǎng)架部分進(jìn)行散裝。由于鋼桿件管徑較大，安裝工人將安全帶的兩個(gè)帶鉤對扣套在桿件上作業(yè)。當安裝到南墻附近時(shí)，工人陳祥鳳站在南墻第32軸處最上面的圈梁上，安全帶帶鉤雙鉤對扣套在網(wǎng)架上管徑60mm的下弦桿上，下弦桿與南墻平行、靠近南墻內側、位于圈梁平面上方約30mm。12點(diǎn)10分左右，在作業(yè)過(guò)程中，陳祥鳳失去平衡、向南墻外傾倒，由于安全帶帶鉤脫鉤，自高度22.5m的南墻圈梁上墜落至地面受傷，經(jīng)120現場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。

（二）事故救援、報告和善后情況

事故發(fā)生后，騰龍鋼構公司安全員熊發(fā)明立即撥打了120、110，120救護車(chē)15分鐘左右趕到現場(chǎng)，隨后110也趕到。120進(jìn)行了約40分鐘現場(chǎng)搶救后，宣告陳祥鳳死亡。區住建局、區應急局接到事故報告后于當天下午2點(diǎn)左右趕到現場(chǎng)了解情況 ，區委常委、區政府黨組成員唐建宇也趕到現場(chǎng)指導事故善后工作。賽中國公司向濂溪區應急局書(shū)面報告了事故情況。。濂溪區應急局及時(shí)在國家應急部綜合統計直報系統進(jìn)行了網(wǎng)上直報并向市應急局上報了事故快報。

勞務(wù)派遣單位廣州聯(lián)潤勞務(wù)派遣有限公司與死者陳祥鳳妻子卓圓圓、父親陳加洋簽訂了賠償《和解協(xié)議》。

三、事故原因

（一）直接原因

工人陳祥鳳等人無(wú)登高作業(yè)特種作業(yè)資格證違規登高作業(yè)，違反勞動(dòng)保護用品使用規定，佩戴安全帶不按雙帶雙鉤、高掛低用的使用方法，而是將安全帶雙鉤對扣套在身體下方的網(wǎng)架下弦桿上，實(shí)際從規定的雙保險變成單保險。陳祥鳳身體失去平衡時(shí)對扣的安全帶帶鉤松脫，導致陳祥鳳墜落死亡。陳祥鳳等違規冒險作業(yè)是導致事故發(fā)生的直接原因。

（二）主要原因

騰龍鋼構公司安全措施不到位。對搭設腳手架、設立生命線(xiàn)等措施不執行或執行不到位。施工時(shí)未按施工方案規定搭設腳手架和設立生命線(xiàn)，使用尚未拆除完畢的中化三建前期施工用的腳手架，只在北墻第二道圈梁上方設立了生命線(xiàn)，包括南墻在內的其他區域則未設立，使安裝工人無(wú)法按正確方法固定安全帶帶鉤，構成嚴重安全隱患。

（三）間接原因

1、騰龍鋼構公司安全生產(chǎn)規章制度、安全生產(chǎn)責任制不健全,安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。

騰龍鋼構公司雖然制定了一系列安全生產(chǎn)規章制度，但缺少隱患排查治理制度、生產(chǎn)安全事故管理制度，安全生產(chǎn)責任制不健全。法人代表、總經(jīng)理及部門(mén)安全生產(chǎn)職責不明。部分制度與公司實(shí)際情況不符。公司特種作業(yè)人員管理制度、安全生產(chǎn)教育培訓制度中雖然提及安全科，但實(shí)際并未設立安全科。安全生產(chǎn)檢查制度?“第四條 ?定期安全生產(chǎn)檢查”中“一、公司相關(guān)部門(mén)配合總公司進(jìn)行系統內安全生產(chǎn)檢查，每年一次”、“二、公司原則上每年進(jìn)行不少于兩次安全生產(chǎn)檢查，檢查工作在公司安全生產(chǎn)委員會(huì )的領(lǐng)導下，有安全生產(chǎn)管理部門(mén)組織，相關(guān)部門(mén)參加組成安全生產(chǎn)檢查組”也與公司實(shí)際脫節。有關(guān)規章制度不執行，如公司有包含登高作業(yè)在內的特種作業(yè)管理制度，但登高作業(yè)人員無(wú)一有證。以上情況既反映了該公司高層對安全生產(chǎn)工作的不重視，重生產(chǎn)、輕安全，公司安全管理混亂。

2、徐州騰龍公司安全生產(chǎn)檢查與隱患排查治理不到位。

公司無(wú)隱患排查治理制度，無(wú)隱患排查治理臺賬。安全檢查制度泛化，無(wú)針對性。對長(cháng)期存在的登高作業(yè)人員無(wú)證違規作業(yè)等問(wèn)題視而不見(jiàn)，對工人不按規定佩戴使用安全帶等勞動(dòng)防護用品的情況放任不管，導致現場(chǎng)安全隱患嚴重。

3、?騰龍鋼構公司安全培訓教育流于形式。

雖然按照企業(yè)員工“三級”安全教育的要求，公司安排了員工安全培訓教育，但是未根據公司各崗位的特點(diǎn)制定培訓內容，培訓內容簡(jiǎn)單劃一，部分員工考核存在代考情況。登高作業(yè)人員未經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓考核無(wú)證上崗。致使員工缺乏安全防范和風(fēng)險意識，盲目冒險施工。

4、?瑞林監理公司安全監理不到位。

瑞林監理公司在監理工作中忽視安全監理，在編制的賽得利（中國）纖維有限公司熱電聯(lián)產(chǎn)項目建筑及安裝工程《網(wǎng)架施工監理實(shí)施細則》中對安全監理只字未提，整個(gè)賽中國項目?jì)H配備一名安全監理。對網(wǎng)架鋼結構工程存在的違規發(fā)包、未按照安全管理相關(guān)規定及專(zhuān)項施工方案施工、未設置生命線(xiàn)等違規行為既未采取有效措施予以制止，也未及時(shí)向建設主管部門(mén)反映，只是在事故發(fā)生后向住建部門(mén)出具了一份書(shū)面說(shuō)明。對網(wǎng)架安裝施工作業(yè)未進(jìn)行現場(chǎng)監理。

5、?賽中國公司沒(méi)有按規定分包，安全管理工作不到位。賽中國公司作為業(yè)主責任單位，違反《中華人民共和國建筑法》及住房和城鄉建設部《建筑工程施工發(fā)包與承包違法行為認定查處管理辦法》相關(guān)規定，將網(wǎng)架鋼結構工程施工分開(kāi)發(fā)包，存在重大安全風(fēng)險隱患。對承包單位的安全生產(chǎn)工作協(xié)調管理不力，對騰龍鋼構公司存在的安全措施不到位、違規施工等問(wèn)題未及時(shí)發(fā)現和督促整改。對中化三建公司與騰龍鋼構公司在同一區域內作業(yè)未進(jìn)行有效協(xié)調。

四、事故性質(zhì)

綜上所述，事故調查組認為“9·8”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故責任人員和責任單位的處理建議

依據調查事實(shí)，對事故責任作出如下劃分并提出相應的處理建議：

（一）對事故責任人員的處理建議

1、陳祥鳳，男，30歲，江蘇省沛縣人，騰龍鋼構公司安裝工人，該高處墜落事故死者，安全意識意識淡薄，無(wú)登高作業(yè)資格證違規作業(yè)，在作業(yè)過(guò)程中未按規定正確佩戴使用安全帶，鑒于其已在事故中死亡，不予追究責任。

2、李世強，男，32歲，江蘇省徐州市銅山區人，騰龍鋼構公司安裝班組長(cháng)，工地違規施工的直接組織者，對事故地發(fā)生負有直接管理責任，建議騰龍鋼構公司按照公司獎懲制度予以處理。

3、熊發(fā)明，男，33歲，貴州省遵義縣人，騰龍鋼構公司網(wǎng)架鋼結構工程項目部安全員。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，安全生產(chǎn)檢查與隱患排查治理不到位、安全培訓教育不到位，未對違規施工進(jìn)行制止，對事故地發(fā)生負有管理責任，建議騰龍鋼構公司按照公司獎懲制度予以處理。

4、宋鴻利，男，41歲，江蘇省徐州市銅山區人，騰龍鋼構公司網(wǎng)架鋼結構項目經(jīng)理。履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，對項目工地違規施工、隱患排查治理不到位、安全教育培訓流于形式負有直接管理責任，騰龍鋼構公司按照公司獎懲制度予以處理，建議建設部門(mén)按照有關(guān)規定進(jìn)行處理。

5、羅輝，男，40歲，江蘇省徐州市鼓樓區人，騰龍鋼構公司總經(jīng)理全面負責公司安裝、施工等業(yè)務(wù)。履行安全生產(chǎn)管理職責不力，未采取有效措施制止和糾正賽中國公司網(wǎng)架鋼結構工程違規施工、隱患排查治理及安全教育培訓不到位等行為負有管理責任，對事故地發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議騰龍鋼構公司按照公司獎懲制度予以處理。

6、李金春，男，51歲，江蘇省徐州市鼓樓區人，騰龍鋼構公司法定代表人，全面負責公司的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、安全管理等方面工作，對公司存在的安全生產(chǎn)制度不健全、責任制不落實(shí)、管理人員履職不力，安全生產(chǎn)管理混亂、違規冒險施工、隱患排查治理不到位，全教育培訓不到位、針對性不強、職工不能正確辨識作業(yè)崗位存在的危險因素等問(wèn)題，負有第一責任人的責任，建議由濂溪區應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定予以處罰。

7、游子平，男，50歲，江西省九江市潯陽(yáng)區人，瑞林監理項目總監理工程師，履行安全監理職責不力，對賽中國網(wǎng)架工程違規施工未有效制止，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十三條第一款的規定，對事故地發(fā)生負有監管責任。建議瑞林監理公司按照公司獎懲制度予以處理。

8、彭竹濤，男，45歲，瑞林監理公司副總經(jīng)理兼九江分公司負責人，受公司總經(jīng)理楊小偉委托全權處理賽中國熱電聯(lián)施工監理工程的一切事務(wù)，履行安全監理職責不力，對賽中國網(wǎng)架工程違規施工未有效制止，對項目安全監理工作不單位負主要領(lǐng)導責任，建議由濂溪區應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定予以處罰。

9、龍凱，男，48歲，賽中國公司安環(huán)部經(jīng)理，全面負責項目的現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理工作，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，安全生產(chǎn)檢查與隱患排查治理不到位，未對違規施工進(jìn)行制止，對事故地發(fā)生負有管理責任，建議賽中國公司按照公司獎懲制度予以處理。

10、徐立，男，34歲，賽中國公司項目電廠(chǎng)區域項目建設總負責人，受公司法定代表人張文濤委托，全面負責電廠(chǎng)區域項目建設，對項目不按規定分包、安全生產(chǎn)檢查與隱患排查治理不到位、對中化三建公司與騰龍鋼構公司在同一區域內作業(yè)未進(jìn)行有效協(xié)調，對事故發(fā)生負有主要管理責任，建議由濂溪區應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定予以處罰。

（二）對事故責任單位的處理建議

1、騰龍鋼構公司安全生產(chǎn)制度不健全、責任制不落實(shí)、管理人員履職不力，安全生產(chǎn)管理混亂、違規冒險施工，隱患排查治理不到位，安全教育培訓不到位，造成了“9·8”高處墜落事故地發(fā)生，是事故的主體責任單位，建議由濂溪區應急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規定予以處罰。建議建設主管部門(mén)根據《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第六十六條的規定予以處罰。

2、瑞林監理公司安全監理不到位，對賽中國公司網(wǎng)架鋼結構工程不按規定分包、安全管理不到位，騰龍鋼構公司、未按照安全管理相關(guān)規定及專(zhuān)項施工方案違規冒險施工、安全措施不到位等違規行為未采取有效措施予以制止，對網(wǎng)架安裝施工作業(yè)未進(jìn)行旁站監理，安全監理不到位，是事故監理責任主體單位。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十三條第一款、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第一款的規定。建議由濂溪區應急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規定予以處罰。建議由建設主管部門(mén)根據《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十七條的規定予以處罰。

3、賽中國公司不按規定分包、履行安全管理責任不到位，對承包單位的安全生產(chǎn)工作協(xié)調管理不力，對騰龍鋼構公司存在的安全措施不到位、違規施工等問(wèn)題未及時(shí)發(fā)現和督促整改，對中化三建公司與騰龍鋼構公司在同一區域內作業(yè)未進(jìn)行有效協(xié)調，建議由有關(guān)部門(mén)按相關(guān)規定進(jìn)行處理。

六、事故防范和整改措施建議

全區上下要認真吸取事故教訓，舉一反三，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，加強安全生產(chǎn)管理工作，杜絕事故的再次發(fā)生。

1、騰龍鋼構公司要強化法律意識和安全生產(chǎn)意識，認真學(xué)習《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國建筑法》等法律法規，嚴格按照法律法規和行業(yè)標準的要求組織施工，杜絕違規施工、違章作業(yè)。

2、騰龍鋼構公司要進(jìn)一步建立健全安全生產(chǎn)管理制度和安全生產(chǎn)責任制，健全安全生產(chǎn)管理機構。認真厘清公司各部門(mén)和各級管理人員的安全生產(chǎn)職責，強化管理人員的安全責任意識，確保安全責任縱向到底、橫向到邊，預防安全事故發(fā)生。

3、騰龍鋼構公司公司要切實(shí)加強作業(yè)現場(chǎng)的安全管理，特別是特種作業(yè)的安全管理。強化隱患排查治理，完善安全保護措施，必須全面制定好專(zhuān)項作業(yè)方案并認真執行，為施工安全提供有效保障。

4、騰龍鋼構公司要加強安全生產(chǎn)培訓和考核，增強從業(yè)人員的安全意識。要根據本公司及各工種的特點(diǎn)，認真制定安全教育培訓計劃，并有效地組織實(shí)施，確保安全教育培訓不流于形式。開(kāi)展安全警示教育，用身邊血的教訓教育員工，增強作業(yè)人員的安全防護意識。

5、瑞林監理公司要加強對施工單位的安全監管，進(jìn)一步加大對建設工地的安全監管力度，特別是要加大對危險性較大的起重作業(yè)、分部分項工程的安全管理，認真總結、吸取教訓、督促施工單位及時(shí)消除事故隱患，確保作業(yè)人員的生命安全。

6、賽中國公司要加強安全生產(chǎn)管理，嚴格規范項目發(fā)包工作，強化項目現場(chǎng)安全管理，強化在同一作業(yè)區域的施工單位的安全協(xié)調工作，有效保障建設項目的施工安全。

7、區住建局要加強對建設項目及施工工地的安全監管，重點(diǎn)查處項目發(fā)包及施工許可證辦理、特種作業(yè)持證上崗、施工企業(yè)職工安全教育等情況，督促企業(yè)完善安全保護設施，杜絕違規發(fā)包現象，有效保障工程建設領(lǐng)域安全生產(chǎn)形勢的穩定。

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“9·8”高處墜落事故調查組

2019年12月5日