2021年9月14日10時(shí)20分左右，白銀市東鵬建筑安裝有限責任公司在靖煤集團白銀熱電有限公司1號機組C級檢修工程項目6KV廠(chǎng)用進(jìn)線(xiàn)開(kāi)關(guān)試驗作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡。

2021年9月15日，白銀市人民政府依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院493號令），成立了由市應急局牽頭,市發(fā)改委、市住建局、市公安局、市總工會(huì )組成的白銀市東鵬建筑安裝有限責任公司“9·14”觸電事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”），對該起事故進(jìn)行全面調查。事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、聽(tīng)取匯報、調查詢(xún)問(wèn)以及查閱相關(guān)資料，查明了事故原因和經(jīng)過(guò)，認定了事故性質(zhì)和責任，提出對責任人員、責任單位的處理建議，針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題提出了防范和整改措施。
一、事故單位概況
（一）白銀市東鵬建筑安裝有限責任公司概況 
       1、白銀市東鵬建筑安裝有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)東鵬安裝公司）概況。
       東鵬安裝公司于2003年5月在白銀市平川區注冊成立，企業(yè)性質(zhì)為民營(yíng)企業(yè)，法定代表人張興能，員工約520人。公司具備電力設施許可證承裝三級、承修二級、承試三級資質(zhì)，電力工程總承包三級資質(zhì)，以及市政、建筑和新能源等相關(guān)資質(zhì)。2021年7月，通過(guò)競標與靖煤集團白銀熱電有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)白銀熱電公司）簽訂發(fā)電機組C級檢修合同。
       2、東鵬安裝公司白銀C修項目部概況。
       東鵬安裝公司與白銀熱電公司簽訂C修合同后組建C修項目部，張興能兼任項目部經(jīng)理，共有員工205人，其中管理人員4人，特殊工種共15名，具備進(jìn)網(wǎng)電工作業(yè)人員12名。項目部承擔 C級檢修合同所列全部檢修任務(wù)，并負責職工的安全培訓教育，進(jìn)廠(chǎng)準入安全培訓由白銀熱電公司負責。C修項目計劃工時(shí)22天。
       （二）白銀熱電公司概況 
       1、公司概況 
       白銀熱電公司隸屬于甘肅靖煤集團靖遠煤電股份有限公司，廠(chǎng)區位于甘肅省白銀市白銀區銀東工業(yè)園區，公司始建于2012年5月，2015年10月并網(wǎng)發(fā)電，同年11月實(shí)現向白銀市城區提供供暖熱源，是集供熱與發(fā)電為一體的國有電力企業(yè)，公司黨委書(shū)記、董事長(cháng)：郭文華。白銀熱電公司廠(chǎng)內安設兩臺350MW燃煤熱電聯(lián)產(chǎn)機組，2020年發(fā)電32.66億千瓦時(shí)，供熱507萬(wàn)吉焦，工業(yè)供氣161萬(wàn)吉焦。發(fā)電系統設計單位為西北電力設計院，三大主機設備供應單位為東方電氣集團有限公司。

       2.主要設備及廠(chǎng)內用電系統情況

       （1）主機設備。1、2號機組鍋爐型號 DG1154/25.4-Ⅱ4，蒸發(fā)  量：1154/1098.2t/h； 汽  輪  機  型  號CJK350/267-24.2/0.4/566/566 ，額定負荷：350MW；發(fā)電機型號 QFSN-350-2-20，額定功率為350MW。
       （2）廠(chǎng)內用電系統。廠(chǎng)內用電系統采用6kV和380V兩個(gè)電壓等級，6kV高壓廠(chǎng)用工作電源由發(fā)電機出口引接，每臺機組A、B兩段6kV工作母線(xiàn)，分別接在廠(chǎng)高變低壓側的兩個(gè)繞組；低壓廠(chǎng)用采用380V/220V電壓等級。
       （三）事故地點(diǎn)情況
       6KV配電室（事故地點(diǎn)）位于主廠(chǎng)房6.3米層，配電室長(cháng)25米，寬15米，北側共布置28臺配電柜，南側共布置26臺配電柜。事故開(kāi)關(guān)柜是由上海廣電電氣（集團）股份有限公司生產(chǎn)的ZSG-12型金屬鎧裝中置式手車(chē)開(kāi)關(guān)柜，柜體長(cháng)1080mm，高2220mm。正面分為上中下三個(gè)間隔，其中上層間隔為二次控制柜，主要布置控制電源開(kāi)關(guān)、繼電保護裝置、信號顯示及二次進(jìn)出線(xiàn)端子等，主要實(shí)現斷路器的控制、顯示及保護；中層間隔為斷路器間隔，布置AEG公司 VL-12斷路器，主要實(shí)現主電路的開(kāi)斷；下層間隔為電壓互感器間隔，布置開(kāi)關(guān)電源側電壓互感器，主要向二次控制及繼電保護提供電源側的電壓源。（配電室設備布置及相對位置情況詳見(jiàn)《白銀市東鵬建筑安裝有限責任公司“9·14”觸電事故示意圖》）。
       二、1號機組檢修任務(wù)及工作流程 
       按照《DL/T838電力設備檢修導則》規定，白銀熱電2021年對1號機組進(jìn)行C級檢修，主要任務(wù)為：對鍋爐本體部分進(jìn)行全面檢查處理，對部分輔機本體和電氣設備進(jìn)行解體檢修、消除機組運行中的缺陷，對電氣設備進(jìn)行清掃預拭，提高設備可靠性，確保機組長(cháng)周期安全穩定運行。1號機組C級檢修標準項目7個(gè)專(zhuān)業(yè)共計187大項，其中電氣一次專(zhuān)業(yè)35大項，電氣試驗項目65項。東鵬安裝公司當天計劃電氣作業(yè)共四項內容：1號爐B、C磨煤機電機電源線(xiàn)拆除、C輔機冷卻水泵電機電源線(xiàn)拆除、1號機直流 II段充電器屏及1號機直流 II段蓄電池清掃檢查以及1號機6KV電流互感器伏安特性試驗。
       按照檢修計劃，白銀熱電部門(mén)負責人向東鵬安裝公司檢修人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，內容包括作業(yè)范圍、作業(yè)內容、作業(yè)流程及安全注意事項，東鵬安裝公司項目部檢修負責人逐項進(jìn)行復核確認，并完成各項工作任務(wù)后由白銀熱電公司進(jìn)行驗收。
       三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況 
       （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 
       2021年9月14日7時(shí)30分，白銀熱電 C級檢修項目部副經(jīng)理楊世寶主持班前會(huì )，安排鍋爐班、灰硫班、汽機班和電氣班4個(gè)專(zhuān)業(yè)班組當日工作任務(wù)，其中，電氣試驗班由班長(cháng)羅春貴、成員徐雙丁、張軍豫3人負責1號機6KV電流互感器伏安特性試驗。
       約7時(shí)40分，徐雙丁持檢修《靖煤集團白銀熱電有限公司電氣第一種工作票》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《工作票》）聯(lián)系白銀熱電公司發(fā)電運行部何飛打開(kāi)1號機6KV配電室大門(mén)，何飛對徐雙丁、張軍豫交代工作區域內相鄰帶電部位后離開(kāi)，徐雙丁、張軍豫回到配電室門(mén)口待羅春貴趕到后一同進(jìn)入配電室。布置試驗儀器時(shí)羅春貴發(fā)現1號機6KV B段電源進(jìn)線(xiàn)開(kāi)關(guān)柜前控制電纜室內電纜布線(xiàn)較亂、缺少試驗電源盤(pán)，便安排徐雙丁整理1號機6KV B段電源進(jìn)線(xiàn)開(kāi)關(guān)柜前控制電纜室內電纜，安排張軍豫去庫房取電源盤(pán)和扳手，自己檢查1號機6KV A段電源進(jìn)線(xiàn)開(kāi)關(guān)柜及其電流回路，約10時(shí)20分左右，正在1號機6KV A段電源進(jìn)線(xiàn)開(kāi)關(guān)間隔檢查電流回路的羅春貴聽(tīng)見(jiàn)徐雙丁叫了一聲，回頭發(fā)現徐雙丁已經(jīng)觸電倒地。
       （二）事故現場(chǎng)情況 
       根據現場(chǎng)勘查以及救援人員描述，事故發(fā)生瞬間，配電室只有羅春貴和徐雙丁兩人，兩人之間直線(xiàn)距離約4米，徐雙丁觸電后面對開(kāi)關(guān)柜半蹲狀趴在柜子上，右側肢體燒傷，右手三個(gè)手指末端被燒斷，手指呈黑膠狀，現場(chǎng)有一雙普通膠底布鞋、一雙膠面勞保手套和一塊擦拭使用的棉布，未見(jiàn)到安全帽及驗電筆和放電導線(xiàn)；1號機6KV B段工作電源進(jìn)線(xiàn)開(kāi)關(guān)被移出放置在斜對面托架上，開(kāi)關(guān)柜內部6KV母線(xiàn)觸頭擋板向下斜移（面對開(kāi)關(guān)柜左高右低），柜內三個(gè)開(kāi)關(guān)觸頭呈裸露狀態(tài)。
       （三）人員傷亡和經(jīng)濟損失情況 
       1、人員傷亡情況

       2、經(jīng)濟損失情況 
根據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》（GB6721-1986）有關(guān)規定統計，本次事故造成直接經(jīng)濟損失約112萬(wàn)元人民幣。
       （四）事故報告及應急救援處置情況 
       事故發(fā)生后，羅春貴立即將徐雙丁從衣袖處拽離開(kāi)關(guān)柜，放平躺至地面，發(fā)現徐雙丁意識模糊，但仍有微弱呼吸，就和現場(chǎng)其他人員對徐雙丁進(jìn)行心肺復蘇急救，同時(shí)撥打120急救電話(huà)，并匯報項目部。接到匯報后，白銀熱電公司領(lǐng)導相繼趕赴現場(chǎng)，啟動(dòng)事故救援預案。約10時(shí)40分左右，120急救人員到現場(chǎng)后將徐雙丁送至白銀市第二人民醫院進(jìn)行搶救，13時(shí)15分，徐雙丁經(jīng)搶救無(wú)效死亡。白銀熱電公司、東鵬安裝公司按照程序逐級上報事故。
       （五）善后處理情況 
       事故發(fā)生后，東鵬安裝公司及時(shí)通知遇難者家屬，積極進(jìn)行事故的善后處置，落實(shí)了國家相關(guān)賠償和撫恤政策，妥善解決事故善后事宜，9月16日善后工作結束。
（六）事故應急處置情況評估 
       事故發(fā)生后，東鵬安裝公司組織人員立即實(shí)施心肺復蘇急救，白銀熱電公司及時(shí)啟動(dòng)事故救援預案開(kāi)展應急救援，現場(chǎng)處置措施得當、事故信息上報及時(shí)、善后工作有序，無(wú)衍生、次生事故發(fā)生。
       四、事故原因及性質(zhì) 
       （一）直接原因 
       檢修工徐雙丁在整理電纜時(shí)，超出《工作票》中規定的工作范圍，擅自打開(kāi)1號機6KV B段工作電源進(jìn)線(xiàn)開(kāi)關(guān)柜作業(yè)導致觸電死亡，是本次事故的直接原因。
       （二）間接原因 
       1、東鵬安裝公司未嚴格落實(shí)電氣作業(yè)個(gè)人資質(zhì)相關(guān)制度，電氣檢修人員無(wú)證上崗。電氣檢修負責人羅春貴證件過(guò)期，檢修工徐雙丁無(wú)證上崗，東鵬公司對施工過(guò)程中的人員變動(dòng)、個(gè)人資質(zhì)不全等情況沒(méi)有向白銀熱電公司報備。
       2、東鵬安裝公司未嚴格按照《勞動(dòng)防護用品配備標準（試行）》要求，為操作工配備合格的勞動(dòng)防護用品。事故發(fā)生時(shí)，在1號機6KV配電室從事檢修作業(yè)的3名工作人員均未穿戴符合標準的絕緣鞋和絕緣手套，使用的普通膠鞋和手套，在作業(yè)人員觸電時(shí)沒(méi)有起到保護作用。
       3、東鵬安裝公司對C修項目風(fēng)險辨識和管控不到位。未對C修項目全過(guò)程開(kāi)展安全風(fēng)險辨識，沒(méi)有把高壓側電氣檢修作為重點(diǎn)進(jìn)行管控，安檢人員只對各區域進(jìn)行泛泛檢查，電氣實(shí)驗過(guò)程沒(méi)有安排安檢人員盯守，未能及時(shí)制止員工違章操作。
       4、東鵬安裝公司現場(chǎng)管理不到位。電氣專(zhuān)業(yè)負責人在事故當班安全交底不清，在工器具沒(méi)有準備齊全、防護用品缺失的情況下，安排檢修工作；檢修人員未嚴格執行《工作票》規定的范圍和程序，隨意性大，習慣性違章，現場(chǎng)管理混亂是事故發(fā)生的重要原因。
       5、白銀熱電公司作為 C修合同的甲方，沒(méi)有嚴格執行《外包工程管理辦法》規定，準入把關(guān)不嚴、流于形式，沒(méi)有進(jìn)一步跟進(jìn)管理；對C修項目風(fēng)險辨識和管控不到位，未開(kāi)展全過(guò)程安全風(fēng)險辨識，沒(méi)有把高壓側電氣檢修作為重點(diǎn)工作環(huán)節進(jìn)行管控；現場(chǎng)監督缺位，現場(chǎng)作業(yè)等關(guān)鍵環(huán)節缺少監督，未能及時(shí)制止員工違章操作，未督促東鵬安裝公司 C修項目部工作人員按要求穿戴勞動(dòng)防護用品。
       （三）事故類(lèi)型 
經(jīng)調查認定，本次事故類(lèi)型為觸電事故。
       （四）事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定，白銀市東鵬建筑安裝有限責任公司“9·14”觸電事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
       五、對相關(guān)人員和單位的責任認定及處理建議 
       1、徐雙丁，作為東鵬安裝公司 C修項目電氣實(shí)驗組成員，在電氣檢修過(guò)程中，違規超范圍作業(yè)，導致事故發(fā)生，對事故負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予責任追究。
       2、羅春貴，東鵬安裝公司電氣實(shí)驗班班長(cháng)，工作安排隨意性大，現場(chǎng)管理不到位，對事故發(fā)生負重要責任。建議撤銷(xiāo)其電氣實(shí)驗班班長(cháng)職務(wù)，并依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條1之規定，給予羅春貴7500元人民幣罰款的行政處罰。
       3、高世玉，東鵬公司白銀熱電C修項目副經(jīng)理，在檢修過(guò)程中對風(fēng)險管控和隱患排查治理不到位，對操作人員習慣性違章1第四十五條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位處1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下罰款，對其主要負責人、其他有
關(guān)人員處1000元以上1萬(wàn)元以下的罰款： 
       （一）違反操作規程或者安全管理規定作業(yè)的； 
       （二）違章指揮從業(yè)人員或者強令從業(yè)人員違章、冒險作業(yè)的； 
       （三）發(fā)現從業(yè)人員違章作業(yè)丌加制止的； 
       （四）超過(guò)核定的生產(chǎn)能力、強度或者定員進(jìn)行生產(chǎn)的； 
       （五）對被查封或者扣押的設施、設備、器材、危險物品和作業(yè)場(chǎng)所，擅自啟封或者使用的； 
       （六）故意提供虛假情況或者隱瞞存在的事故隱患以及其他安全問(wèn)題的； 
       （七）拒丌執行安全監管監察部門(mén)依法下達的安全監管監察指令的。
       制止不力，對事故發(fā)生負直接領(lǐng)導責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條2之規定，建議給予高世玉7900元人民幣罰款的行政處罰（上年度年收入26400元的30%）。
       4、張興能，東鵬安裝公司總經(jīng)理兼白銀熱電C修項目經(jīng)理，對公司存在的安全問(wèn)題隱患失察，安全投入不足，對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任，建議給予張興能15000元罰款的行政處罰（上年度年收入50775元的30%）。
       5、白銀熱電公司沒(méi)有嚴格執行《外包工程管理辦法》規定，沒(méi)有認真履行合同義務(wù)，現場(chǎng)監督缺位；對C修項目施工方個(gè)人資質(zhì)沒(méi)有跟進(jìn)管理，對施工方長(cháng)期出現的操作人員未按規定配備勞動(dòng)防護用品等問(wèn)題處置不果斷，對事故發(fā)生負有重要責任。建議白銀熱電公司向地方安全監管部門(mén)和其上級公司作出深刻檢查。
       6、東鵬安裝公司員工培訓教育不到位，安全投入不足，未能按規定配備勞動(dòng)防護用品并督促員工正確佩戴使用，特殊工種配備不夠，現場(chǎng)管理能力不足，對作業(yè)人員習慣性違章失察，導致事故發(fā)生，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四2第九十六條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的其他負責人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規定的安全生產(chǎn)管理職責的，責令限期改正，處一萬(wàn)元以上三萬(wàn)元以下的罰款；導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N(xiāo)其不安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關(guān)規定追究刑事責任。                    （一）款3之規定，建議給予東鵬安裝公司30萬(wàn)元人民幣罰款的行政處罰。
       六、整改措施建議 
       1、東鵬安裝公司要強化落實(shí)企業(yè)主體責任，解決樹(shù)立“以人為本”的安全生產(chǎn)理念，采取確實(shí)有效措施，不斷提高安全生產(chǎn)工作水平。一要深刻吸取“9·14”事故教訓，舉一反三，全面排查和整改事故隱患；二要嚴格落實(shí)隱患排查和安全風(fēng)險分級管控雙重預防措施，提高風(fēng)險辨識和管控能力，嚴把重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節安全生產(chǎn)管控；三要高度重視員工教育培訓，堅決杜絕無(wú)證上崗現象發(fā)生，不斷提升員工防范和抵御風(fēng)險能力水平；四要加大安全投入，為員工配備符合國家標準和行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品，并教育員工正確佩戴和使用；五要在總結吸取教訓的基礎上，不斷完善各類(lèi)安全生產(chǎn)制度和操作規程，建立長(cháng)效機制，堅決杜絕類(lèi)似事故發(fā)生。
       第一百一十四條發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔
相應的賠償等責任外，由應急管理部門(mén)依照下列規定處以罰款： 
       （一）發(fā)生一般事故的，處三十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款； 
       （二）發(fā)生較大事故的，處一百萬(wàn)元以上二百萬(wàn)元以下的罰款； 
       （三）發(fā)生重大事故的，處二百萬(wàn)元以上一千萬(wàn)元以下的罰款； 
       （四）發(fā)生特別重大事故的，處一千萬(wàn)元以上二千萬(wàn)元以下的罰款。 
發(fā)生生產(chǎn)安全事故，情節特別嚴重、影響特別惡劣的，應急管理部門(mén)可以按照前款罰款數額的二倍以上五倍以下對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位處以罰款。 
       2、白銀熱電公司要深刻吸取事故教訓，全面排查治理各類(lèi)事故隱患，堅決防止此類(lèi)事故的發(fā)生。一要嚴格按照《外包工程管理辦法》規定，把外包隊伍安全管理納入本企業(yè)安全管理之中；二要嚴把外包隊伍資質(zhì)審查關(guān)，對不符合要求的企業(yè)、人員，堅決不允許進(jìn)廠(chǎng)上崗作業(yè)；三要制定科學(xué)合理的檢修方案，并嚴格落實(shí)實(shí)施；四要注重外包隊伍現場(chǎng)作業(yè)管理，加強與外包隊伍的工作協(xié)調和現場(chǎng)監管。
       3、行業(yè)主管部門(mén)必須按照“三管三必須”要求，正確履行行業(yè)主管職責，防止監管缺位，加強外包隊伍管理和施工現場(chǎng)管理，抓好隱患排查治理閉環(huán)管理，實(shí)現安全生產(chǎn)；高新區應急分局要科學(xué)制定檢查方案，突出重點(diǎn)，精準執法，嚴厲打擊違規違法行為，防止事故發(fā)生。 

                                           白銀市東鵬建筑安裝有限公司
                                             “9·14”觸電事故調查組
                                                     2021年11月9日

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