2022年1月26日21時(shí)許，威海南海新區山東天潤精密工業(yè)有限公司發(fā)生一起火災事故，造成2人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失約480萬(wàn)元。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第 493 號）和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第 342號）等法律法規規定，威海市政府于1月27日成立了由市應急管理局、市總工會(huì )、市工業(yè)和信息化局、市公安局、市市場(chǎng)監督管理局、市消防救援支隊、南海新區管委等單位組成的威海南海新區山東天潤精密工業(yè)有限公司“1·26”一般火災事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”），并邀請市紀委監委、市檢察院介入調查，同時(shí)聘請化工、特種設備、消防安全等專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域專(zhuān)家參與，開(kāi)展了事故調查。事故調查組下設技術(shù)組、管理組、綜合組。事故調查組按照 “科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，經(jīng)過(guò)周密的現場(chǎng)勘察、視頻分析、鑒定試驗、調查取證、綜合分析和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況；認定了事故性質(zhì)和事故責任；提出了對事故相關(guān)責任單位和人員的處理建議；總結了事故教訓，提出了事故防范和整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：山東天潤精密工業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng) “天潤精密”），2021年6月29日注冊成立，注冊資本壹億貳仟萬(wàn)元整，地址位于威海市南海新區方圓路1號，統一社會(huì )信用代碼91371076MA94DDKX0M，類(lèi)型是有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），經(jīng)營(yíng)范圍：模具制造、金屬材料制造、鑄造用造型材料生產(chǎn)等，主要產(chǎn)品是曲軸、外協(xié)件等鑄件。法定代表人邢運波，總經(jīng)理郭慶生，在職員工121人。天潤精密項目于2013年6月8日獲得文登市國土資源局土地使用權，編號為文國用（2013）第110033號；2013年11月27日獲得文登區發(fā)展和改革局登記備案，登記備案號為1310030085；2014年4月1日獲得文登區環(huán)境保護局環(huán)境影響評價(jià)評審，編號為文環(huán)審（2014）4-2，結論為環(huán)境風(fēng)險處于可控狀態(tài)。2021年8月11日，賽飛特工程技術(shù)集團有限公司對天潤精密進(jìn)行了安全現狀評價(jià)，結論是安全狀況能夠達到可接受程度，基本符合安全運行條件；2021年11月15日，天潤精密辦理了施工圖消防設計審查，消防安全評估鑒定為合格。事故設備為靜壓造型線(xiàn)，2013年9月安裝試車(chē)，制造商為德國KUENKEL-WAGNER Germany GmbH（昆格瓦格納德國公司），產(chǎn)品型號1300*950*300+50/350，生產(chǎn)率90型/小時(shí)，2019年1月9日獲得設備安裝移交驗收書(shū)。設備運行以來(lái)，未出現異常狀況。天潤精密生產(chǎn)車(chē)間呈長(cháng)方形，分為南北兩個(gè)車(chē)間，北車(chē)間為鑄造靜壓車(chē)間，主要工序有混砂、分型造型、熔煉、制芯工序；南車(chē)間為鑄造清理車(chē)間，主要工序有一次拋丸、二次拋丸、打磨、正火、噴漆工序。此次事故發(fā)生在北車(chē)間（鑄造靜壓車(chē)間）造型工序。 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況2022年1月26日，天潤精密靜壓造型線(xiàn)在設備常規維護過(guò)程中，發(fā)現造型主機2個(gè)壓力觸頭發(fā)生變形，需要更換，維修主管曹進(jìn)偉安排維修工人于白夜班交接期間停工進(jìn)行維修作業(yè)。20時(shí)39分許，張笑聲、叢雁飛、宮召東3名維修工人開(kāi)始氣割、電焊作業(yè)。在作業(yè)時(shí)，高溫焊渣或熔渣將乙炔、氧氣輸氣軟管灼燒出孔洞，導致乙炔、氧氣氣體泄漏，與空氣混合形成易燃易爆混合氣體，遇到高溫焊渣或熔渣發(fā)生爆燃。爆燃發(fā)生后維修現場(chǎng)及周邊區域起火燃燒，瞬間將現場(chǎng)維修工人包圍，導致1人當場(chǎng)死亡，2人受傷。事發(fā)后，現場(chǎng)工人撥打了119、120、110報警，迅速開(kāi)展自救互救，經(jīng)多次嘗試最終關(guān)閉乙炔、氧氣鋼瓶閥門(mén)，輸氣軟管處火焰熄滅。南海新區管委、區住建交通與應急管理局、區科技金融局和濱海街道接到報告后，立即啟動(dòng)火災事故應急預案，趕赴事故現場(chǎng)，成立了由南海新區主任張海軍擔任總指揮的事故救援指揮部，迅速協(xié)調組織專(zhuān)業(yè)救援隊伍、技術(shù)專(zhuān)家和救援設備等各方面力量科學(xué)施救、穩妥處置，全力做好冷卻滅火、人員疏散與搜救、傷員救治、處置保障、道路管控、環(huán)境監測、輿情管控、事故信息上報等處置工作?，F代路消防救援站出動(dòng)3車(chē)15人趕赴現場(chǎng)，經(jīng)近30分鐘的救援，事故現場(chǎng)明火被撲滅，未造成次生災害事故。經(jīng)現場(chǎng)搜救，在多觸頭維修區域下方地溝內發(fā)現張笑聲，身上有灼燒跡象，已無(wú)生命體征。事故當晚叢雁飛被送往醫院后，于23時(shí)20分許搶救無(wú)效死亡。宮召東送往醫院進(jìn)行燒傷治療，已于4月康復出院。此次事故共造成2人死亡，1人受傷。事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、模擬實(shí)驗、調取監控、專(zhuān)家論證、詢(xún)問(wèn)調查等方式，綜合分析認定，該起事故直接原因為維修工人在進(jìn)行氣割、電焊作業(yè)時(shí)，高溫焊渣或熔渣將乙炔、氧氣輸氣軟管灼燒出孔洞，導致乙炔、氧氣氣體泄漏，與空氣混合形成易燃易爆混合氣體，遇高溫焊渣或熔渣發(fā)生爆燃起火燃燒，致現場(chǎng)維修工人傷亡。1.張笑聲、叢雁飛、宮召東安全意識薄弱，未嚴格按照操作規程作業(yè)，未制定《動(dòng)火作業(yè)方案》、未辦理動(dòng)火作業(yè)票和未采取安全措施。2.山東天潤精密工業(yè)有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，未按照規定設置安全生產(chǎn)管理機構或配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員；未建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責任制，未明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容；未修訂安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；未嚴格按照安全管理規定組織作業(yè)。3.濱海街道籌委會(huì )屬地安全生產(chǎn)監督管理責任落實(shí)不到位，拉網(wǎng)式、起底式安全生產(chǎn)大排查、大整治行動(dòng)開(kāi)展不力，監管底數不清、范圍不全，未把企業(yè)納入監管范圍，未對企業(yè)開(kāi)展監督檢查。4.南海新區管理委員會(huì )安全生產(chǎn)屬地管理責任落實(shí)不到位，未明確鄉鎮（街道）安全生產(chǎn)監管范圍，監管責任不清，未有效督促鎮（街道）加強日常監管；執法監管力量薄弱。經(jīng)調查認定，威海南海新區山東天潤精密工業(yè)有限公司“1·26”一般火災事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。1.張笑聲，天潤精密維修工人，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。2.叢雁飛，天潤精密維修工人，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。1.金江，中共黨員，天潤精密安全生產(chǎn)分管負責人，未有效履行安全生產(chǎn)職責，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議由應急管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規定，結合《安全生產(chǎn)法涉及行政處罰裁量基準（暫行）》（威應急發(fā)〔2021〕23號）第（七）項第1檔次的規定，建議給予其吊銷(xiāo)與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處2021年年收入20%的罰款。建議移交有管理權限黨組織依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》，給予其黨內警告處分。2.俞鐵軍，中共黨員，濱海街道籌委會(huì )主任，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議由南海新區紀工委（監工委）按照有關(guān)規定對其批評教育。3.趙魁峰，中共黨員，濱海街道籌委會(huì )安全生產(chǎn)分管負責人，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議由南海新區紀工委（監工委）按照有關(guān)規定對其給予政務(wù)警告處分。4.韓少軍，濱海街道籌委會(huì )安監科科長(cháng)，對事故發(fā)生負有管理責任。建議由南海新區管委按照有關(guān)規定調離其工作崗位。5.王立軍，濱海街道籌委會(huì )安監科科員，對事故發(fā)生負有管理責任。建議由南海新區管委按照有關(guān)規定調離其工作崗位。1.山東天潤精密工業(yè)有限公司，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，對事故發(fā)生負有主要責任。建議由應急管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條，結合《安全生產(chǎn)法涉及行政處罰裁量基準（暫行）》（威應急發(fā)〔2021〕23號）第（五十一）項第1檔次的規定，對其處90萬(wàn)元罰款。建議南海新區安全生產(chǎn)委員會(huì )對山東天潤精密工業(yè)有限公司通報批評，并約談法定代表人。2.宮召東，天潤精密維修工人，對事故發(fā)生負有直接責任。建議由應急管理部門(mén)依據《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第二款規定，結合《山東省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準（試行）》（魯應急發(fā)〔2019〕72號）編號123第1檔次，對其處1萬(wàn)元罰款。3.于明瀟，天潤精密兼職安全生產(chǎn)管理人員，未有效履行崗位職責，對事故發(fā)生負有重要責任。建議由應急管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規定，結合《安全生產(chǎn)法涉及行政處罰裁量基準（暫行）》（威應急發(fā)〔2021〕 23號）第（七）項第1檔次的規定，建議給予其吊銷(xiāo)與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處2021年年收入20%的罰款。4.曹進(jìn)偉，天潤精密設備組負責人，未有效履行崗位職責，對事故發(fā)生負有重要責任。建議由應急管理部門(mén)依據《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第二款規定，結合《山東省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準》編號123第1檔次，對其處2萬(wàn)元罰款。5.郭慶生，天潤精密主要負責人，全面負責企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，未有效履行安全生產(chǎn)職責，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議由應急管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款規定，對其處2021年年收入40%的罰款。建議天潤工業(yè)技術(shù)股份有限公司按照企業(yè)內部管理制度規定，結合行政處罰和其他處分措施，對宮召東、于明瀟、曹進(jìn)偉、金江、郭慶生等相關(guān)責任人員一并作出處罰，相關(guān)責任人員的處理結果于市政府批復15日內書(shū)面報送南海新區住建交通與應急管理局備案。1.責成南海新區管理委員會(huì )向威海市人民政府作出深刻書(shū)面檢查，認真反思、引為鏡鑒。2.責成濱海街道籌委會(huì )向南海新區黨工委、管委會(huì )作出深刻書(shū)面檢查，認真反思、引為鏡鑒。上述問(wèn)責落實(shí)情況同時(shí)抄報威海市紀委監委、威海市政府安委會(huì )辦公室。為深刻汲取事故教訓，落實(shí)“四不放過(guò)”原則，有效防范類(lèi)似事故再次發(fā)生，提出如下措施建議：（一）強化安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識。南海新區管委及其有關(guān)部門(mén)和各企業(yè)要深刻吸取事故教訓，強化紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，進(jìn)一步落實(shí)地方屬地管理責任、部門(mén)監管責任和企業(yè)主體責任。認真履職盡責，增強安全監管力量，加強危險作業(yè)管理，堅決打擊安全生產(chǎn)領(lǐng)域各類(lèi)違章指揮、違規作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律等行為，嚴防事故發(fā)生。 （二）嚴格落實(shí)企業(yè)主體責任。企業(yè)要嚴格遵守法律法規和標準規范要求，建立健全全員安全生產(chǎn)責任制，完善各項安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規程并嚴格執行。要強化風(fēng)險防控意識，結合山東省安全生產(chǎn)信息平臺規范開(kāi)展風(fēng)險隱患雙重預防體系建設，落實(shí)獎懲措施，確保真查真改。要加強全員安全生產(chǎn)教育培訓工作，落實(shí)安全生產(chǎn)“開(kāi)工第一課”，扎實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)“大學(xué)習、大培訓、大考試”專(zhuān)項行動(dòng)，將“八抓二十項”納入必學(xué)必考內容，結合安全培訓年度計劃，按照《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓規定》要求，做好培訓考核檔案管理。要嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)“晨會(huì )”制度，嚴格按照《山東省企業(yè)安全生產(chǎn)“晨會(huì )”制度規范（試行）》要求，結合自身實(shí)際，以班組或車(chē)間等一線(xiàn)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位為單元，常態(tài)化組織召開(kāi)“晨會(huì )（班前會(huì )）”，持續強化企業(yè)職工安全生產(chǎn)意識和自救互救能力,最大限度消除各類(lèi)不安全行為，堵塞管理上的缺陷漏洞。 （三）壓實(shí)安全生產(chǎn)監管責任。南海新區管委及有關(guān)部門(mén)要牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，分析研判安全風(fēng)險，加強隱患排查，緊盯薄弱環(huán)節，采取有力有效的防控措施，持續深化安全隱患排查整治工作，對問(wèn)題隱患“零容忍”。要加大檢查力度，通過(guò)安全生產(chǎn)大檢查、百日攻堅等專(zhuān)項行動(dòng)對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位開(kāi)展全方位的檢查整治，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題、解決問(wèn)題，嚴格日常監督管理、危險作業(yè)管控。要加強警示教育，按照《山東省生產(chǎn)安全事故現場(chǎng)警示教育辦法（試行）》規定，深入開(kāi)展事故現場(chǎng)警示教育，發(fā)揮警示教育效果，確?！耙粡S(chǎng)出事故、萬(wàn)廠(chǎng)受教育”，達到防范類(lèi)似事故發(fā)生的目的。（四）切實(shí)提高應急處置能力。南海新區管委及其有關(guān)部門(mén)要完善應急救援預案體系，強化應急物資保障，推進(jìn)應急處置能力提升。各企業(yè)要有針對性地制定應急救援預案，在開(kāi)展作業(yè)前要做好處置預案的交底培訓，并對照預案逐項健全完善應急救援措施。要加強應急演練，提高從業(yè)人員事故預防、避險、逃生、自救、互救等應急處置技能，確保發(fā)生異常情況時(shí)，從業(yè)人員能夠在第一時(shí)間有效處置，避免事態(tài)擴大或次生事故發(fā)生，盡最大努力減少人員傷亡和事故損失。
