轉載-鷹眼研究。

2021年9月11日9時(shí)55分左右，在鐵山港區興港鎮轄區內，廣西劍聯(lián)創(chuàng )展建筑工程有限公司在神華國華廣投（北海）發(fā)電有限責任公司的2#泊位后方區域A煤場(chǎng)地基處理工程項目（以下簡(jiǎn)稱(chēng)A煤場(chǎng)地基處理工程項目）工地內發(fā)生一起機械傷害一般事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失130萬(wàn)元左右。

為查清事故原因，吸取事故教訓，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規的規定，2021年9月14日，鐵山港區人民政府成立了由區應急管理局、區交通運輸局、鐵山港（臨海）工業(yè)區管委會(huì )、區總工會(huì )、區住建局、區綜合行政執法局、區公安分局、興港鎮政府等單位派員組成的神華國華廣投（北海）發(fā)電有限責任公司“9·11”事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組）。事故調查組通過(guò)調查取證、綜合分析，并聘請具有專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的第三方機構對涉事機械相關(guān)零部件進(jìn)行檢測、檢驗，查清了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位、責任人的處理建議以及事故防范和整改措施?，F將調查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故工程項目建設單位基本情況

神華國華廣投（北海）發(fā)電有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)神華發(fā)電公司）成立于2012年01月31日，由中國神華能源股份有限公司與廣西廣投能源集團有限公司按52:48股比共同出資、統籌建設，公司統一社會(huì )信用代碼：91450500589824562P(1-1)，經(jīng)濟類(lèi)型：國有控股，法定代表人：郭征。項目位于廣西北海市鐵山港區濱海大道160號，項目規劃占地8977畝，計劃于2022年建成投產(chǎn)。公司經(jīng)營(yíng)范圍：對電力及附屬產(chǎn)品、粉煤灰提取氧化鋁、儲運、港口、碼頭項目的投資（不含生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)），煤炭銷(xiāo)售，能源技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)服務(wù)。

（二）事故工程項目基本情況

北海港鐵山港區石頭埠作業(yè)區1#、2#泊位工程建設規模為2個(gè)10萬(wàn)噸級通用泊位，設計吞吐量820萬(wàn)噸/年。其中2#泊位作為神華國華廣投北海電廠(chǎng)2×1000MW新建項目的上煤碼頭，其后方布置2座條形封閉煤場(chǎng)（A煤場(chǎng)和B煤場(chǎng)）及配套的上煤系統。

本次事故項目為2#泊位后方區域A煤場(chǎng)地基處理工程，施工內容主要包括A座條形封閉煤場(chǎng)的振沖處理（不含B煤場(chǎng)），面積約86300平方米；A煤場(chǎng)及其配套轉運站、輸煤棧橋等構筑物PHC管樁，約5.5萬(wàn)米。

（三）事故相關(guān)單位基本情況

1.項目總承包單位基本情況

西北水利水電工程有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)西北水電公司）為中國電建集團西北勘測設計研究院有限公司全資子公司，成立于1996年11月27日，統一社會(huì )信用代碼：9161000029420194XF，經(jīng)濟類(lèi)型：國有企業(yè)，法定代表人：韓瑞，注冊資金：壹億元人民幣，注冊地址：陜西省西安市長(cháng)安區韋曲街辦城南大道18號西北水電常寧基地辦公樓。

公司經(jīng)營(yíng)范圍主要有：水利水電、各類(lèi)地基與基礎工程施工；機電工程、電力工程、冶金工程、土石方工程、水環(huán)境治理、煤炭破碎工程的施工；風(fēng)電、光伏、潮汐能等新能源工程施工及設備安裝與銷(xiāo)售；港航船舶設計及制造等。

公司資質(zhì)類(lèi)別及等級：公路路基工程專(zhuān)業(yè)承包、橋梁工程專(zhuān)業(yè)承包和機電工程施工總承包二級，有效期至2021年12月31日；地基基礎工程專(zhuān)業(yè)承包壹級，有效期至2021年12月31日?！栋踩a(chǎn)許可證》編號：（陜）JZ安許證字[2005]000155，有效期2020年3月13日至2023年3月13日。

2.分包單位（事故發(fā)生單位）基本情況

廣西劍聯(lián)創(chuàng )展建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)劍聯(lián)公司），成立于2015年11月03日，統一社會(huì )信用代碼：91450600MA5K9Q311D，經(jīng)濟類(lèi)型：自然人投資或控股，法定代表人：江劍，注冊資金：壹仟萬(wàn)元，單位地址：南寧市青秀區建政路34號廣西地礦局1棟第二層211號房。公司經(jīng)營(yíng)范圍主要有：地基與基礎工程專(zhuān)業(yè)承包、市政工程、建筑施工勞務(wù)工程、機電設備安裝工程、管道工程、電力工程（以上項目憑資質(zhì)經(jīng)營(yíng)）；土地整理、開(kāi)發(fā)；工程機械設備租賃等。

公司資質(zhì)類(lèi)別及等級：地基基礎工程專(zhuān)業(yè)承包叁級，有效期至2023年6月20日?！栋踩a(chǎn)許可證》編號:（桂）JZ安許

證字[2019]000102，有效期2019年1月11日至2022年1月11日。

3.工程施工監理單位基本情況

中聯(lián)路海集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中聯(lián)路海公司）更名前為廈門(mén)港灣咨詢(xún)監理有限公司，成立于2002年12月31日，統一社會(huì )信用代碼：91350200155000697C，法定代表人：王曉明，注冊資金：壹億元，單位地址：廈門(mén)市湖里區東渡路15號。公司業(yè)務(wù)范圍主要有：可承擔所有專(zhuān)業(yè)工程項目的工程監理業(yè)務(wù)，可以開(kāi)展相應類(lèi)別建設工程的項目管理、技術(shù)咨詢(xún)等業(yè)務(wù)，在全國范圍內從事大、中、小型水運工程項目的監理業(yè)務(wù)。

公司資質(zhì)等級：水運工程專(zhuān)業(yè)甲級，證書(shū)編號：交監水甲第040-2006號，有效期2018年6月11日至2022年6月10日。

（四）合同及安全生產(chǎn)管理協(xié)議簽訂情況

1.總承包合同及安全生產(chǎn)管理協(xié)議情況

2021年6月，神華發(fā)電公司與西北水電公司通過(guò)招投標專(zhuān)業(yè)承包方式訂立《北海市鐵山港區石頭埠作業(yè)區1#、2#泊位工程2#泊位后方煤場(chǎng)地基處理工程施工合同》（合同編號：BHDC-2021-GC-003），工期為150日歷天，合同范圍：A煤場(chǎng)地基處理工程項目的建筑工程，包括樁基工程、振沖工程、混凝土地面拆除工程、剩余回填砂轉運等。合同中附件三《外包項目安全管理協(xié)議》中，雙方約定了安全生產(chǎn)管理職責。

2.分包合同及安全生產(chǎn)管理協(xié)議情況

2021年8月25日，西北水電公司與劍聯(lián)公司通過(guò)招投標勞務(wù)分包方式訂立《北海市鐵山港區石頭埠作業(yè)區1#、2#泊位工程2#泊位后方煤場(chǎng)地基處理項目三標段PHC管樁工程分包合同》（合同編號：XBSD-BHGDJCL-[2021]-003），分包工程承包范圍：控制樁以下的樁位施測和放點(diǎn)；除甲方供樁材和樁尖外，為完成PHC管樁施工所必須的所有機械設備、人員、其他零星、輔助材料及燃料等，并按技術(shù)要求和標準完成PHC管樁施工全過(guò)程、全工序（含送樁）施工；除甲方現場(chǎng)指定電源點(diǎn)以外（二級柜以下）的所有線(xiàn)路設施，配電箱、電纜等；完成PHC管樁施工所需的防震溝、排水溝的設置等。在該合同附件三，雙方簽訂了《安全生產(chǎn)管理協(xié)議書(shū)》，約定了各自的安全生產(chǎn)管理職責，協(xié)議中明確了雙方的安全管理責任。

3.監理合同及安全生產(chǎn)管理協(xié)議情況

2012年11月28日，神華發(fā)電公司委托廈門(mén)港灣咨詢(xún)監理有限公司（2021年4月12日更名為中聯(lián)路海集團有限公司）負責北海鐵山港區石頭埠作業(yè)區1#、2#泊位碼頭工程施工監理工作，雙方簽訂了《北海鐵山港區石頭埠作業(yè)區1#、2#泊位碼頭工程施工監理合同》（合同編號：GDD2012—001），合同監理范圍：施工階段的質(zhì)量控制、進(jìn)度控制、現場(chǎng)安全、環(huán)保、文明施工管理等。在該合同附件四，雙方簽訂了《安全健康環(huán)保監理管理協(xié)議書(shū)》，約定了各自的安全生產(chǎn)管理職責，明確了雙方的安全管理責任。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援、善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年9月11日上午，劍聯(lián)公司的2#打樁機的操作手周鵬給李仕儒、覃少佳派工，安排李、覃兩人去2#打樁機接好電焊線(xiàn)。7:20左右，周鵬駕駛電動(dòng)車(chē)搭載李仕儒、覃少佳，3人一起來(lái)到A煤場(chǎng)地基處理工程項目工地，覃少佳和周鵬繞著(zhù)2#打樁機走幾圈檢查設備。檢查完畢，覃少佳走去200多米處的1#打樁機區域，看老鄉打樁。待覃少佳再返回2#打樁機區域時(shí)，只看見(jiàn)李仕儒一人，周鵬則在查看完設備后，駕駛電動(dòng)車(chē)離開(kāi)了工地。9:40許，覃少佳登上2#打樁機平臺去找活動(dòng)板手，想用板手擰電焊用的二氧氮氣的接頭。9:50左右，李仕儒也上了打樁機的平臺，大約過(guò)了1分鐘，覃少佳突然聽(tīng)到機械設備的倒塌聲和李仕儒的慘叫聲，覃少佳馬上站起來(lái)，發(fā)現不遠處的李仕儒站在扳起桅桿旁，幾秒鐘后就躺了下去，而李仕儒身邊原來(lái)有鋼絲繩牽拉并一頭在空中翹起2米多高的扳起桅桿，此時(shí)也倒壓在打樁機平臺中央。覃少佳馬上走過(guò)去，把李仕儒扶起來(lái)，急問(wèn)了李幾聲，沒(méi)見(jiàn)其回答，隨后看見(jiàn)李仕儒嘴巴有血流出來(lái)。覃少佳立即打電話(huà)向周鵬報告，讓周鵬撥打120急救電話(huà)。10多分鐘后，劍聯(lián)公司的施工員謝蕓聲趕到現場(chǎng)，馬上聯(lián)系人開(kāi)車(chē)過(guò)來(lái)，因情況緊急，未等120救護車(chē)趕來(lái)，眾人便合力把受傷的李仕儒抬上車(chē)，送至北海市鐵山港區人民醫院進(jìn)行搶救。11:34，醫院宣布李仕儒經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（二）應急救援情況

事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即撥打120急救電話(huà)和求助電話(huà)，趕赴過(guò)來(lái)的人員合力將傷者送往醫院搶救。9月13日18:13，鐵山港區應急管理局接到劍聯(lián)公司員工謝蕓聲電話(huà)報告后，隨即將事故情況報告市應急管理局、區政府總值班室和區委區政府有關(guān)領(lǐng)導，并會(huì )同石頭埠派出所、區住建局等單位有關(guān)人員立即趕赴事故現場(chǎng)，開(kāi)展事故現場(chǎng)勘察工作，要求事故工程項目建設單位妥善保護事故現場(chǎng)以及相關(guān)證據，采取積極措施，督促事故發(fā)生單位妥善安排和處理死者家屬有關(guān)事宜。

（三）善后處理情況

李仕儒（死者），男，漢族，46歲，身份證號碼為：44092419750906***，戶(hù)籍地址：廣東省化州市文樓鎮塘表***，系劍聯(lián)公司北海工程項目部電焊工，事發(fā)時(shí)在2#打樁機平臺上進(jìn)行接電焊線(xiàn)相關(guān)工作。根據北海市鐵山港區人民醫院出具的居民死亡醫學(xué)證明（推斷）書(shū)，李仕儒死亡時(shí)間為2021年9月11日，死亡地點(diǎn)為來(lái)院途中，死亡原因為頭頸部、胸部外傷。

9月15日，劍聯(lián)公司與李仕儒的家屬達成賠償協(xié)議并簽訂了《協(xié)議書(shū)》，賠償130萬(wàn)元，善后處理工作結束，事故沒(méi)有造成社會(huì )穩定問(wèn)題。

三、事故的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

神華國華廣投（北海）發(fā)電有限責任公司“9·11”機械傷害事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約130萬(wàn)元人民幣。

四、現場(chǎng)勘察及檢測情況

（一）事故發(fā)生設備基本情況

事故發(fā)生設備為步履式打樁機（詳見(jiàn)圖1），打樁機型號:JB62E，產(chǎn)品名稱(chēng)：步履式樁架，產(chǎn)品編號：JB1109043，出廠(chǎng)日期：2012年2月3號，打樁機所有人:廣西劍聯(lián)創(chuàng )展建筑工程有限公司，初次登記日期：2012年2月3日，登記住所：廣西防城港盛隆冶金二期技改項目。事發(fā)當天，樁機還沒(méi)完成組裝，柴油錘還放置在地面上。

（二）事故后現場(chǎng)勘察情況

經(jīng)現場(chǎng)勘察發(fā)現，2#打樁機的扳起桅桿倒壓在打樁機平臺中央（詳見(jiàn)圖2），穿過(guò)該扳起桅桿末端滑輪的鋼絲繩，一端連接樁機主架上，另一端也連接主樁機主架，但接近連接處的鋼絲繩已斷裂（詳見(jiàn)圖3），斷裂的鋼絲繩垂在地上。（詳見(jiàn)圖4）

（三）聘請第三方檢測機構開(kāi)展檢測情況

為查明鋼絲繩斷裂原因，事故調查組聘請了廣西壯族自治區特種設備檢驗研究院的專(zhuān)家到事故現場(chǎng)進(jìn)行取樣檢測，檢測單位于2021年10月11日向事故調查組出具了《2#樁機鋼絲繩失效分析報告》。報告分析如下：

1.實(shí)驗室檢驗與分析

（1）宏觀(guān)分析：鋼絲繩斷裂后，位于地面的斷口的鋼絲已散開(kāi)，繩股呈蓬松狀，芯部纖維芯缺失。鋼絲繩斷口附近表面存在明顯磨損、擠碾壓痕跡。對斷口附近的鋼絲繩取樣，進(jìn)行拆股分解，采用放大鏡觀(guān)察宏觀(guān)斷口形貌，結論是鋼絲斷裂方式主要為剪切斷裂，鋼絲繩在最終斷裂失效之前已受到嚴重的機械損傷。

（2）力學(xué)性能：從現場(chǎng)取回鋼絲繩樣品上截取3段鋼絲繩進(jìn)行實(shí)際破斷拉力實(shí)驗，取樣位置為斷口附近較為完整位置、樣品中部、樣品最遠端，按照GB/T8358-2014采用套管壓制法進(jìn)行室溫拉伸實(shí)驗，結果表明，斷口附近鋼絲繩已受到嚴重損傷，其實(shí)際承載能力已低于完好狀態(tài)。

（3）金相檢驗：選取鋼絲繩斷口附近具有明顯剪切斷口特征的鋼絲制備金相試樣，結果表明，斷口附近存在磨損的鋼絲直徑遠低于完好鋼絲直徑，由此造成鋼絲的實(shí)際承載能力嚴重降低。

（4）微觀(guān)形貌分析：①斷口形貌分析：從編號為1#和6#的兩股鋼絲，分別截取斷口試樣，分別利用蔡司EV018掃描電子顯微鏡（設備編號A-J13-0127）對其進(jìn)行斷口分析，結論是該斷口為典型的拉伸斷口，這股鋼絲應是在拉應力作用下造成的一次性斷裂。②截面微觀(guān)形貌分析：利用掃描電子顯微鏡對上述金相試樣進(jìn)一步進(jìn)行微觀(guān)形貌分析，結論是鋼絲存在嚴重的磨損和腐蝕損傷。

2.結論

結論結合現場(chǎng)調查、資料審查、實(shí)驗室檢測等，僅針對現場(chǎng)調查和被檢測樣品得出以下分析結論：

（1）事故鋼絲繩服役過(guò)程中已受到嚴重的磨損和腐蝕損傷，導致鋼絲繩橫截面積減少、部分鋼絲繩已發(fā)生剪切斷開(kāi)，由此導致鋼絲繩的承載能力急劇降低。

（2）在樁機主架扳起后，已受?chē)乐啬p和腐蝕的鋼絲繩受

到風(fēng)載和周邊樁機打樁作業(yè)震動(dòng)等交變載荷作用，同時(shí)鋼絲繩可能與主架肋板發(fā)生持續磨損，導致鋼絲繩發(fā)生斷開(kāi)失效。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調查處理“四不放過(guò)”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類(lèi)型，事故調查組進(jìn)行了大量的調查詢(xún)問(wèn)取證工作，對事故現場(chǎng)進(jìn)行詳細的反復勘察，收集和掌握了大量的第一手材料，并聘請具有專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的第三方機構對涉事機械相關(guān)零部件進(jìn)行檢測、檢驗，查明了事故原因和性質(zhì)。

（一）直接原因

經(jīng)調查認定事故直接原因是：2#樁機牽拉扳起桅桿的鋼絲繩因已嚴重磨損和腐蝕損傷，在受到風(fēng)載和周邊樁機打樁作業(yè)震動(dòng)等交變載荷作用下突然斷開(kāi)，導致扳起桅桿失去牽拉掉落，砸到正在扳起桅桿下方進(jìn)行接電焊線(xiàn)相關(guān)作業(yè)的人員，致使發(fā)生1人受傷致死事故。

根據對2#樁機鋼絲繩進(jìn)行檢測和現場(chǎng)勘察，事故鋼絲繩服役過(guò)程中已受到嚴重的磨損和腐蝕損傷，導致鋼絲繩橫截面積減少、部分鋼絲繩已發(fā)生剪切斷開(kāi)，由此導致鋼絲繩的承載能力急劇降低；在樁機主架扳起后，已受?chē)乐啬p和腐蝕的鋼絲繩受到風(fēng)載和周邊樁機打樁作業(yè)震動(dòng)等交變載荷作用，同時(shí)鋼絲繩可能與主架肋板發(fā)生持續磨損，導致鋼絲繩發(fā)生斷開(kāi)失效。

（二）間接原因

經(jīng)調查認定事故間接原因是：廣西劍聯(lián)創(chuàng )展建筑工程有限公司不正確履行安全生產(chǎn)主體責任，作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失所致。

根據實(shí)地調查取證、調閱資料、人員問(wèn)詢(xún)等顯示，廣西劍聯(lián)創(chuàng )展建筑工程有限公司未認真落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，對項目投用機械設備疏于管理，未對2012年出廠(chǎng)的2#打樁機及零部件進(jìn)行經(jīng)常性維護、保養，并定期檢測；指派未取得特種作業(yè)資格證的人員從事特種作業(yè)；未在有較大危險因素的設備上，設置明顯的安全警示標志（扳起桅桿下方嚴禁站人）；作為建筑施工單位，在作業(yè)中未配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，現場(chǎng)監管缺失。

（三）事故性質(zhì)

根據事故原因分析，神華國華廣投（北海）有限責任公司“9·11”機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故，按照有關(guān)標準分級，屬于一般生產(chǎn)安全責任事故。廣西劍聯(lián)創(chuàng )展建筑工程有限公司負責人接到事故報告后，未按照國家有關(guān)規定及時(shí)、如實(shí)報告當地負有安全生產(chǎn)監督管理職責的部門(mén)，屬于遲報事故。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）相關(guān)單位主要問(wèn)題

1.分包單位廣西劍聯(lián)創(chuàng )展建筑工程有限公司，不正確履行安全生產(chǎn)主體責任，對涉事機械設備疏于管理，未能對機械設備及零部件進(jìn)行經(jīng)常性維護、保養，并定期檢測；指派未取得特種作業(yè)資格的人員從事特種作業(yè)；未在有較大危險因素的設備上，設置明顯的安全警示標志；作為建筑施工單位，在工地作業(yè)中未配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，現場(chǎng)安全管理缺失。分包單位負事故發(fā)生的全面責任。

2.項目總承包單位西北水利水電工程有限責任公司，在將項目的三標段PHC管樁工程分包后，未及時(shí)將分包單位有關(guān)材料報業(yè)主單位備案，對事故的發(fā)生負有管理責任。

3.工程監理單位中聯(lián)路海集團有限公司，在本建設項目打樁作業(yè)中，主要負責監理涉及機械設備的組裝和施工作業(yè)。事發(fā)當天，2#打樁機沒(méi)有進(jìn)行組裝和打樁作業(yè)，分包單位廣西劍聯(lián)創(chuàng )展建筑工程有限公司的員工到2#打樁機接電焊線(xiàn)相關(guān)作業(yè)，被掉落的扳起桅桿砸傷搶救無(wú)效死亡。工程監理單位對事故發(fā)生未負有責任。

4.建設單位神華國華廣投（北海）有限責任公司，較好履行外包項目安全管理與工程施工安全健康環(huán)保監理管理的合同義務(wù)，相對正確履行安全生產(chǎn)主體責任，對事故的發(fā)生不負有責任。

（二）對事故有關(guān)單位及責任人的處理建議

1.廣西劍聯(lián)創(chuàng )展建筑工程有限公司不正確履行安全生產(chǎn)主體責任，對涉事機械設備疏于管理，未能對機械設備及零部件進(jìn)行經(jīng)常性維護、保養，并定期檢測；指派未取得特種作業(yè)資格的人員從事特種作業(yè)；未在有較大危險因素的設備上，設置明顯的安全警示標志；作為建筑施工單位，在工地作業(yè)中未配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，現場(chǎng)安全管理缺失，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十六條第二款、第三十條第一款、第三十五條、第二十四條第一款的規定，對事故發(fā)生負全面責任，建議由鐵山港區應急管理部門(mén)根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項的規定，對其進(jìn)行立案處罰。

2.江  劍，廣西劍聯(lián)創(chuàng )展建筑工程有限公司主要負責人，未依法履行好安全生產(chǎn)管理職責，未落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；對本單位涉事的機械設備疏于管理，未嚴格落實(shí)機械設備及零部件進(jìn)行經(jīng)常性維護、保養，并定期檢測；使用未取得特種作業(yè)資格證的人員從事特種作業(yè)；事故發(fā)生后，未按照國家有關(guān)規定及時(shí)、如實(shí)報告當地負有安全生產(chǎn)監督管理職責的部門(mén)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項、第三十六條第二款、第三十條第一款和第二十一條第（七）項、第八十三條第二款以及《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第九條的規定，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導和管理責任，建議由鐵山港區應急管理部門(mén)根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項和第一百一十條的規定，對其進(jìn)行立案處罰。

3.周  鵬，廣西劍聯(lián)創(chuàng )展建筑工程有限公司北海項目部2#打樁機操作手，未持有操作證，沒(méi)有嚴格落實(shí)崗位安全責任，作為2#打樁機的管理者，對機械設備疏于管理，未對機械設備進(jìn)行經(jīng)常性的維護和保養，未及時(shí)發(fā)現并更換已嚴重磨損和腐蝕的事故鋼絲繩，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十六條第二款的規定，對事故的發(fā)生負有監管責任，建議由廣西劍聯(lián)創(chuàng )展建筑工程有限公司按該公司有關(guān)規定對其進(jìn)行處理。

4.覃少佳，廣西劍聯(lián)創(chuàng )展建筑工程有限公司電焊工，安全風(fēng)險意識不強，未對現場(chǎng)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行危險辨識，未經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓，未取得特種作業(yè)資格上崗作業(yè)，明知同事不具備從事特種作業(yè)資格而未履行安全提醒或拒止義務(wù)，對事故的發(fā)生負有間接責任，建議由廣西劍聯(lián)創(chuàng )展建筑工程有限公司按該公司有關(guān)規定對其進(jìn)行處理。

5.李仕儒，廣西劍聯(lián)創(chuàng )展建筑工程有限公司電焊工，安全意識淡薄，未對現場(chǎng)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行危險辨識，未經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓，未取得特種作業(yè)資格上崗作業(yè)，被突然落下的扳起桅桿砸傷致死，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，免于追究責任。

6.項目總承包單位西北水利水電工程有限責任公司，對事故的發(fā)生負有管理責任，建議由北海市鐵山港區應急管理部門(mén)對其進(jìn)行約談警示。

7.工程監理單位中聯(lián)路海集團有限公司，對事故發(fā)生未負有責任，建議免于追究責任。

8.建設單位神華國華廣投（北海）有限責任公司，對事故的發(fā)生不負有責任，但基于其應對承包單位的安全管理工作統一協(xié)調、管理，為促進(jìn)其不斷規范外包項目安全管理工作，建議由北海市鐵山港區應急管理部門(mén)對其進(jìn)行約談警示。

七、事故防范和整改措施

（一）廣西劍聯(lián)創(chuàng )展建筑工程有限公司要深刻吸取教訓，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，在施工作業(yè)中應當配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員上崗。健全、完善機械設備的維護、保養制度，并定期檢測。嚴格審核特種作業(yè)人員資格，做到持證上崗，對未取得特種作業(yè)資格和未經(jīng)專(zhuān)門(mén)安全作業(yè)培訓的人員，不得從事特種作業(yè)。進(jìn)一步加強和規范生產(chǎn)安全事故信息報告工作，事故發(fā)生后應當于1小時(shí)內向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)和負有安全生產(chǎn)監督管理職責的有關(guān)部門(mén)報告。

（二）責成西北水利水電工程有限責任公司要舉一反三，嚴格遵守建設工程項目總承包合同的各項條款，進(jìn)一步加強對分包單位和施工隊伍的管理，切實(shí)督促落實(shí)好勞動(dòng)生產(chǎn)教育培訓制度、安全施工規章制度和操作規程，監督專(zhuān)職安全員和特種作業(yè)人員應當持證上崗，堅決杜絕同類(lèi)事故再次發(fā)生。

（三）中聯(lián)路海集團有限公司（原廈門(mén)港灣咨詢(xún)監理有限公司）要進(jìn)一步按照工程監理規范的要求加強對建設工程實(shí)施監理，切實(shí)監督好施工單位及其作業(yè)人員嚴格遵守安全施工的強制性標準、規章制度和操作規程，正確操作和使用相關(guān)設備設施和工器具，不得違章作業(yè)。

（四）神華國華廣投（北海）發(fā)電有限責任公司要更加嚴格履行對外包項目的安全生產(chǎn)管理責任，切實(shí)將外包項目納入本單位日常安全生產(chǎn)管理體系，進(jìn)一步加強統一組織、統一協(xié)調、統一管理，不斷規范外包項目安全管理工作。

神華國華廣投（北海）發(fā)電有限責任公司“9·11”事故調查組 

2021年10月29日