2021年5月10日晚19時(shí)40分許，紫陽(yáng)縣前衛實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)車(chē)間發(fā)生一起熔爐爆炸事故，導致1人死亡，直接經(jīng)濟損失約300萬(wàn)元。事故發(fā)生后，縣政府成立由縣應急管理局牽頭，聯(lián)合公安局、經(jīng)貿局、市場(chǎng)監管局和紅椿鎮人民政府組成的事故調查組，依法對該起事故開(kāi)展調查。事故調查組經(jīng)現場(chǎng)勘查，查看生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位和作業(yè)人員相關(guān)證照、安全管理制度、安全教育培訓等相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)證人，提取生產(chǎn)設備技術(shù)資料和相關(guān)人員詢(xún)問(wèn)筆錄。查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對責任單位和有關(guān)責任人的處理建議，針對事故暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F將事故調查結果報告如下：紫陽(yáng)縣前衛實(shí)業(yè)有限公司位于紫陽(yáng)縣紅椿鎮紀家溝村，于2009年5月19日在紫陽(yáng)縣注冊登記，注冊資本5000萬(wàn)，公司法人代表黃權*，實(shí)際控制人（負責人）侯天*。公司占地250畝，是一家電熔耐火材料生產(chǎn)加工企業(yè)，主要產(chǎn)品為玻璃和陶瓷生產(chǎn)窯爐用電熔鋯剛玉。該公司生產(chǎn)廠(chǎng)區分為電爐車(chē)間、冷加工車(chē)間和成品庫車(chē)間，各車(chē)間生產(chǎn)工藝流程如下：1.電爐車(chē)間：一是加料過(guò)程：將氧化鋁、鋯英砂、純堿、脫硅鋯等原料配比后通過(guò)皮帶輸送進(jìn)電熔爐（該過(guò)程耗時(shí)大約10分鐘）；二是熔化過(guò)程：將380V三相電經(jīng)變壓后成為330V、11000A的強電流，通過(guò)3個(gè)石墨電極對物料放電加溫至2150℃成為鋯剛玉熔液（該過(guò)程耗時(shí)大約80分鐘）；三是精煉過(guò)程：通過(guò)330V、6000A的強電流對鋯剛玉熔液加熱保溫在2000℃，氧槍插入鋯剛玉熔液持續吹入純氧去除雜質(zhì)（該過(guò)程耗時(shí)大約20分鐘）；四是澆鑄過(guò)程：將精煉好的鋯剛玉熔液倒入模具，利用負壓設備抽真空（消除鋯剛玉內部氣泡），然后自然冷卻定型（需時(shí)7-15天）。2.冷加工車(chē)間：對澆鑄毛坯進(jìn)行切割、打磨、包裝。引發(fā)事故的電熔爐是電爐車(chē)間的主要設備，擁有國家發(fā)明專(zhuān)利（專(zhuān)利號：ZL021477736），由河南前衛實(shí)業(yè)有限公司（為紫陽(yáng)縣前衛實(shí)業(yè)有限公司母公司）下屬機修廠(chǎng)在紫陽(yáng)縣前衛實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)車(chē)間現場(chǎng)制造組裝而成，河南前衛實(shí)業(yè)有限公司未提供設備的合格證明材料。該電熔爐結構為上寬下窄漏斗形，爐內有3根石墨電極，3根石墨電極材料、長(cháng)度、直徑完全相同，構成等邊三角形，由爐頂垂直插入爐內。380V三相電經(jīng)變壓后，成為330V、6000A--11000A的強電流，通過(guò)1#、2#、3#石墨電極對鋯剛玉配料進(jìn)行放電加熱。氧槍從2#、3#石墨電極正中通過(guò)，以21度的傾斜角度向1#石墨電極方向插入，技術(shù)要求氧槍頂端最終應處于1#、2#、3#石墨電極構成的等邊三角形中心點(diǎn)。經(jīng)過(guò)電極放電加熱后的鋯剛玉熔液溫度超過(guò)2000℃，而鋼鐵的熔點(diǎn)為1500℃，于是由鋼鐵焊接成的電熔爐爐體和氧槍都被設計加工成了夾層，利用型號為100-65-200A水泵抽動(dòng)冷卻水在夾層中循環(huán)降溫以此保護設備。2018年，紫陽(yáng)縣前衛實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)負責人余*指揮機修工唐運新對電熔爐的氧槍底座限位卡進(jìn)行調整。2020年，余*又擅自要求唐運新對氧槍進(jìn)行了加長(cháng)焊接。經(jīng)測量，事故發(fā)生后的氧槍長(cháng)度比出廠(chǎng)時(shí)長(cháng)了20厘米，使得氧槍尖端與1#加熱電極間距過(guò)近，導致1#加熱電極放電產(chǎn)生的電弧將氧槍擊穿，氧槍夾層里的冷卻水大量進(jìn)入高溫鋯剛玉熔液內氣化引發(fā)爆炸。 死者，余*，男，現年39歲，住陜西省紫陽(yáng)縣紅椿鎮盤(pán)龍村，生前為紫陽(yáng)縣前衛實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)負責人。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況事故發(fā)生在紫陽(yáng)縣前衛實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)廠(chǎng)區內電爐車(chē)間的電熔爐操作平臺上。2021年5月9日下午，公司負責人侯天*安排分管生產(chǎn)負責人余*召集工人，準備5月10日開(kāi)始生產(chǎn)。2021年5月10日早上5點(diǎn)30分開(kāi)始，余*、生產(chǎn)班長(cháng)劉國*和司爐工方紹*3個(gè)人開(kāi)始操作電熔爐進(jìn)行加料、熔化、精煉和澆鑄作業(yè)。當天晚上19時(shí)30分左右，正在進(jìn)行第5爐精煉吹氧時(shí)，加熱電極放電產(chǎn)生的電弧將氧槍擊出20厘米長(cháng)的一條切口，致使氧槍夾層里的帶壓力冷卻水大量進(jìn)入鋯剛玉熔液內形成“水包”，隨后被高溫熔液迅速加熱氣化膨脹，開(kāi)始發(fā)出爆破聲并有少量熔液噴濺。這時(shí)在3層平臺操作的3人按分工立即采取應對措施，司爐工方紹*按處理程序關(guān)上了氧槍冷卻水進(jìn)水閥門(mén)，余*在電流操作室關(guān)掉了高壓電并操作升降機試圖從爐體內提出氧槍?zhuān)鯓尨藭r(shí)被卡住無(wú)法提起。3人采取了以上措施后，便等待熔液溫度降低后再進(jìn)行下一步處理，同時(shí)從3層控制平臺先后下到2層平臺繼續觀(guān)察爐體情況。約19時(shí)40分許，鋯剛玉熔液內的大量冷卻水被高溫熔液持續加熱氣化膨脹到達極限后突然發(fā)生劇烈爆炸，將約2噸重的爐蓋掀起落在2米外的地面，大量熔液爆炸噴出，爆炸沖擊波將站在2層平臺西側的余*推至地面。煙霧散去后，劉國*和方紹*發(fā)現了癱坐在爐體西側地面上的余*，此時(shí)余*身上衣物已全部燒光，腹部有深度創(chuàng )傷，腸子從傷口流出。劉國*和方紹*招呼其他工人合力將余*抬出車(chē)間并撥打120急救電話(huà)，因電熔爐爆炸事故引起了全廠(chǎng)停電，致使廠(chǎng)區電動(dòng)大門(mén)無(wú)法打開(kāi)。工人們找來(lái)發(fā)電機發(fā)電才將大門(mén)啟動(dòng)打開(kāi)后，由公司皮卡車(chē)將余*往縣城方向送，在向陽(yáng)鎮江河村轉至縣急救中心的急救車(chē)上。送至縣中醫院簡(jiǎn)單處理后，后在送往安康市急救的過(guò)程中，余*經(jīng)搶救無(wú)效死亡。 事故發(fā)生后，紅椿鎮人民政府第一時(shí)間向縣政府匯報了事故有關(guān)情況，紫陽(yáng)縣前衛實(shí)業(yè)有限公司也迅速開(kāi)展了事故善后處理工作，事故未造成其他負面影響。本次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約300萬(wàn)元。余*安全意識淡薄，冒險操作擅自改裝的生產(chǎn)設備，致使電熔爐1#加熱石墨電極對超過(guò)安全距離的氧槍放電并將水套夾層擊穿，大量冷卻水進(jìn)入熔液內部后被迅速加熱氣化引發(fā)爆炸，是導致該起事故發(fā)生的直接原因。紫陽(yáng)縣前衛實(shí)業(yè)有限公司未認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。一是公司領(lǐng)導對安全生產(chǎn)工作重視不夠，沒(méi)有建立完善安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)責任體系；二是沒(méi)有編制科學(xué)、操作性較強的事故應急救援預案，沒(méi)有建立應急救援隊伍、沒(méi)有定期組織全員參與事故應急救援預案演練；三是沒(méi)有嚴格執行安全生產(chǎn)管理制度和崗位安全操作規程，安全生產(chǎn)無(wú)章可循，管理混亂；四是沒(méi)有認真開(kāi)展全員安全生產(chǎn)“三級”教育培訓，未建立風(fēng)險管控和隱患排查治理雙重預防機制，員工不清楚崗位危險部位和事故應急防范措施；五是沒(méi)有認真落實(shí)危險作業(yè)教育培訓、告知交底、危險作業(yè)審批，監管監護等要求，危險作業(yè)現場(chǎng)失管失控。經(jīng)調查認定，本次事故是因工人擅自改裝生產(chǎn)設備導致的氣化爆炸，是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。紫陽(yáng)縣前衛實(shí)業(yè)有限公司未認真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，沒(méi)有建立完善安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)責任體系，應急管理、教育培訓、危險作業(yè)管控不到位，隱患排查整治不力。應對本次事故負主要責任。建議由紫陽(yáng)縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規定，對紫陽(yáng)縣前衛實(shí)業(yè)有限公司處以罰款三十萬(wàn)元。1.紫陽(yáng)縣前衛實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)負責人余*安全意識淡薄，違規改造生產(chǎn)設備，冒險作業(yè)直接導致事故發(fā)生，應對本次事故負直接責任。鑒于余*已在事故中死亡，故不再追究其法律責任。2.紫陽(yáng)縣前衛實(shí)業(yè)有限公司法定代表人黃權*未履行主要負責人安全管理職責，主體責任不落實(shí)、隱患排查不徹底、教育培訓不到位，應對事故發(fā)生負直接管理責任。建議由紫陽(yáng)縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條（一）項之規定，對黃權*處上一年年收入百分之三十的罰款。3.紫陽(yáng)縣前衛實(shí)業(yè)有限公司實(shí)際控制人（負責人）侯天*未嚴格遵循安全生產(chǎn)“一崗雙責”的要求，自己負責銷(xiāo)售，將生產(chǎn)任務(wù)交由余*后，對安全生產(chǎn)工作不聞不問(wèn)、放任自流，應對本次事故負重要管理責任。建議由紫陽(yáng)縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條（一）款之規定，對侯天*處上一年年收入百分之三十的罰款。該起事故充分暴露出紫陽(yáng)縣前衛實(shí)業(yè)有限公司在安全生產(chǎn)及管理工作中存在的諸多突出問(wèn)題，教訓十分深刻。為了進(jìn)一步細化工作措施，扎實(shí)落實(shí)省市安全管理和三年專(zhuān)項行動(dòng)要求，舉一反三，警鐘長(cháng)鳴，夯實(shí)監管責任，消除各類(lèi)隱患，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任和相關(guān)單位的監管責任，有效防范類(lèi)似事故再次發(fā)生，進(jìn)一步抓好安全生產(chǎn)工作，特提出以下措施建議：（一）紫陽(yáng)縣前衛實(shí)業(yè)有限公司立即停產(chǎn)整改，對照行業(yè)主管、監管部門(mén)下達的安全指令進(jìn)行全面的安全隱患整改和隱患自查自糾。整改到位后，將整改結果報紅椿鎮人民政府初驗簽字，再報縣市場(chǎng)監督管理局、縣應急管理局和縣經(jīng)貿局。經(jīng)以上4個(gè)單位全部驗收簽字后，再由行業(yè)主管部門(mén)縣經(jīng)貿局下達正式復工批復方可恢復生產(chǎn)。1.進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。紫陽(yáng)縣前衛實(shí)業(yè)有限公司要嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，加強對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導和管理；嚴格落實(shí)企業(yè)主要負責人安全生產(chǎn)管理職責，全面掌握企業(yè)的安全生產(chǎn)情況；立即成立安全生產(chǎn)管理機構，配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員；迅速構建起安全生產(chǎn)“十項制度、兩個(gè)能力”的安全生產(chǎn)責任體系；建立健全并落實(shí)企業(yè)各項安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，完善隱患排查治理制度，及時(shí)消除事故隱患；生產(chǎn)設備必須要有安全保障，嚴格做到設備不安全絕對不生產(chǎn)；開(kāi)展安全生產(chǎn)標準化企業(yè)創(chuàng )建工作，夯實(shí)安全生產(chǎn)基礎，預防事故再次發(fā)生。2.進(jìn)一步加強從業(yè)人員的安全教育培訓。公司要嚴格按照《安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規規定，認真做好安全生產(chǎn)“三級”教育培訓工作，提升從業(yè)人員的安全意識；組織從業(yè)人員參加專(zhuān)項安全學(xué)習和崗位培訓，認真學(xué)習貫徹安全生產(chǎn)法律、法規和國家標準、行業(yè)標準要求；嚴格落實(shí)企業(yè)主要負責人、安全管理人員相關(guān)職責和持證上崗制度，提高從業(yè)人員的整體水平。3.必須加大特種設備管理力度。紫陽(yáng)縣前衛實(shí)業(yè)有限公司必須要設置特種設備安全管理機構，配備特種設備專(zhuān)職安全管理人員；按照相關(guān)法律法規建立特種設備安全管理制度和崗位安全責任制度；制定各類(lèi)型特種設備事故應急救援專(zhuān)項預案；起重機械、壓力容器、叉車(chē)等特種設備操作人員和管理人員必須執證上崗；公司所使用的特種設備必須按相關(guān)法律法規、標準以及時(shí)限等要求，定期由法定機構檢驗、校驗合格后方可依法依規使用。（二）縣經(jīng)貿局作為工貿行業(yè)主管部門(mén)，要對本次事故舉一反三，認真履行“三管三必須”規定的安全生產(chǎn)行業(yè)管理職責。立即對紫陽(yáng)縣前衛實(shí)業(yè)有限公司下達停產(chǎn)整改指令，并依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六十七條之規定，依照程序通知供電部門(mén)對該公司停止生產(chǎn)用電供應。組織事故單位召開(kāi)事故現場(chǎng)分析會(huì )，向廣大職工通報該起事故情況，分析事故發(fā)生的原因，吸取事故教訓。加大行業(yè)安全管理力度，定期檢查企業(yè)安全生產(chǎn)工作，監督企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，執行好安全生產(chǎn)各項制度，構建安全生產(chǎn)責任體系，提升自主管理能力。（三）縣市場(chǎng)監督管理局做為特種設備管理部門(mén)，要針對本次事故暴露出的隱患，對事故企業(yè)的特種設備進(jìn)行一次專(zhuān)項整治，嚴厲打擊涉及特種設備的違法違規行為，嚴防發(fā)生因特種設備引發(fā)的惡性事故。（四)紅椿鎮人民政府應認真履行安全生產(chǎn)屬地監管責任，加強隱患排查整治，監督轄區內各企業(yè)嚴格執行相關(guān)管理部門(mén)下達的行政管理指令，依法依規從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。
