2021年8月16日，烏蘭察布市雄偉光大新材料有限公司發(fā)生了一起煤氣中毒致2人死亡事故。

事故發(fā)生后，化德縣委、縣政府高度重視，黨政主要領(lǐng)導第一時(shí)間趕到現場(chǎng)了解事故情況，啟動(dòng)應急處置方案，并緊急召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議對調查處置工作作出進(jìn)一步安排部署。事故上報后，市委隋維鈞書(shū)記對事故的調查處置作出了重要批示，我縣認真貫徹落實(shí)，積極推動(dòng)各項工作。成立了由縣委副書(shū)記、政府代縣長(cháng)任組長(cháng)，相關(guān)縣級領(lǐng)導和相關(guān)部門(mén)負責人組成事故調查處置領(lǐng)導小組，并組建由縣紀委監委、公安局、應急管理局、園區管委會(huì )、工業(yè)和信息化局、司法局、生態(tài)環(huán)境分局、人力資源和社會(huì )保障局、工會(huì )參加的事故聯(lián)合調查小組，同時(shí)邀請烏蘭察布市專(zhuān)家組、縣檢察院全程參與，對事故依法依規開(kāi)展調查處置。

事故調查按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，仔細勘查事故現場(chǎng)，調查詢(xún)問(wèn)當事人和現場(chǎng)人員，查閱有關(guān)資料和記錄；查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡情況；認定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)事故責任人和責任單位處理建議；并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題提出了事故防范措施?，F將調查情況報告如下：

一、事故單位基本情況

烏蘭察布市雄偉光大新材料有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)雄偉光大公司）成立于2016年12月20日，位于化德縣長(cháng)順工業(yè)園區，占地面積1240畝，注冊資本為人民幣1億元，資產(chǎn)總額20億元，企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司，在企員工1500人。法定代表人、董事長(cháng)熊光義，總經(jīng)理邵克香（主要負責人）。統一社會(huì )信用代碼91150922MAON20GQ311,營(yíng)業(yè)期限2016年12月20日-2036年12月19日。

該公司現已建成30000KVA礦熱爐5臺、33000KVA礦熱爐4臺、16500KVA礦熱爐2臺（特種合金）、25500KAV礦熱爐1臺（特種合金）、9000KAV精煉爐2臺和利用礦熱爐廢氣發(fā)電廠(chǎng)1個(gè)（50MW汽輪發(fā)電機組）。該項目于2017年3月9日經(jīng)烏蘭察布市經(jīng)濟和信息化委員會(huì )備案批復（烏經(jīng)信投規字〔2017〕83號），建設年產(chǎn)63萬(wàn)噸微碳合金項目。在建設期間雄偉光大公司又對該項目立項批復進(jìn)行了變更，改為建設年產(chǎn)70萬(wàn)噸微碳合金和配套礦熱爐廢氣發(fā)電項目，烏蘭察布市經(jīng)濟和信息化委員會(huì )于2018年1月3日對立項變更進(jìn)行批復（烏經(jīng)信投規字〔2018〕1號），烏蘭察布市發(fā)展和改革委員會(huì )于2018年9月10日對礦熱爐廢氣綜合發(fā)電項目進(jìn)行單獨批復（烏發(fā)改批字〔2018〕57號）。2018年5月7日建設項目《安全設施設計》經(jīng)烏蘭察布市安全生產(chǎn)監督管理局備案批復（烏安監項目工貿函〔2018〕7號），2019年10月份實(shí)現礦熱爐和發(fā)電廠(chǎng)全部運行投產(chǎn)。該公司主要生產(chǎn)銷(xiāo)售硅鐵、硅錳、鉻鐵等鐵合金產(chǎn)品，鐵合金年產(chǎn)量為70萬(wàn)噸，礦熱爐廢氣年發(fā)電量3億度。2020年7月烏蘭察布市冶金工貿專(zhuān)家組對建設項目進(jìn)行了竣工驗收。是一家手續齊全合法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的民營(yíng)鐵合金企業(yè)。

該公司生產(chǎn)用水為工業(yè)園區中水，來(lái)源于污水處理廠(chǎng)（化德縣興德水資源綜合利用有限公司），月均用中水約61050噸；生活用水為自來(lái)水，來(lái)源于化德縣德源水務(wù)有限責任公司，月均使用自來(lái)水約34270噸；無(wú)工業(yè)污水外排（均循環(huán)利用），生活污水經(jīng)園區管網(wǎng)輸送到污水處理廠(chǎng)。該公司取水證號為：NO.S1571795420350烏化字〔2019〕第[3]號；排污許可證號為：91150922MA0N20GQ3H001Q。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援過(guò)程

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年6月底，雄偉光大公司總經(jīng)理邵克香未經(jīng)公司會(huì )議研究決定，同意發(fā)電廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)蘆文東提出的增設煤氣管道支線(xiàn)的建設項目方案，利用新增煤氣管道支線(xiàn)減輕礦熱爐產(chǎn)生的煤氣壓力和改善發(fā)電廠(chǎng)供氣量不足的問(wèn)題。7月12日雄偉光大公司總經(jīng)理邵克香指派常務(wù)副總劉君與山東君道清潔能源工程有限公司簽訂建設項目安裝施工合同，并指派蘆文東為該項目負責人。

山東君道清潔能源工程有限公司資質(zhì)類(lèi)別及等級為機電工程施工總承包叁級、環(huán)保工程專(zhuān)業(yè)承包叁級，證書(shū)編號為D337138536，具備施工資質(zhì)，施工合同編號為JD-XWGD-2021071201。該施工安裝公司于8月1日進(jìn)駐企業(yè)開(kāi)始動(dòng)工，8月16日新建煤氣支線(xiàn)管道工程已完成90%左右，其中支線(xiàn)管道安裝完畢。

新建煤氣支線(xiàn)管道示意圖

8月16日17時(shí)蘆文東帶領(lǐng)發(fā)電廠(chǎng)煤氣巡檢工張艷軍協(xié)同施工方對新建煤氣管道進(jìn)行氣密性測試，19時(shí)測試結束，通過(guò)檢驗符合技術(shù)要求。19時(shí)20分施工方電工張志強和于士君對新建煤氣管道電動(dòng)閥門(mén)地面電控箱進(jìn)行通電調試，因電控箱故障無(wú)法工作，蘆文東便讓2名電工下班。19時(shí)30分左右施工方電工張志強、于士君離開(kāi)，現場(chǎng)只剩下蘆文東和張艷軍。2名電工離開(kāi)時(shí)蘆文東在新建煤氣管道切斷閥平臺下面指導張艷軍在平臺上面作業(yè)。20時(shí)左右，公司安全員張文強打電話(huà)叫張艷軍吃飯，其手機無(wú)人應答。21時(shí)50分左右，張文強又給其打電話(huà)仍無(wú)人應答，便通知公司安環(huán)部長(cháng)趙宏、煤氣專(zhuān)員郭振華、發(fā)電廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)曹延軍找人。此時(shí)正在巡檢的盧軍山（發(fā)電廠(chǎng)煤氣巡檢工）發(fā)現新建煤氣管道盲板閥平臺上有一頂白色安全帽，盧軍山立即電話(huà)告知發(fā)電廠(chǎng)職工陳曉溥、趙洪波2人到煤氣柜南側協(xié)同查看。21時(shí)59分找人的郭振華、安全員李建飛與盧軍山、陳曉溥、趙洪波在煤氣柜南側相遇。盧軍山將發(fā)現的情況告訴了廠(chǎng)煤氣專(zhuān)員郭振華，郭振華讓陳曉溥、趙洪波回廠(chǎng)拿空氣呼吸機等救援設備。22時(shí)10分左右郭振華等5人進(jìn)入現場(chǎng)，李建飛登上新建煤氣管道切斷閥平臺上發(fā)現了蘆文東和張艷軍倒在平臺上。22時(shí)20分左右公司組織人員開(kāi)展應急救援工作。

（二）應急救援和處置過(guò)程

2021年8月16日22時(shí)10分左右找到蘆文東和張艷軍后，郭振華隨即向安環(huán)部長(cháng)趙宏報告，22時(shí)20分左右安全總監張珍、安環(huán)部長(cháng)趙宏、工程師楊慶偉、機電部部長(cháng)朱理垚等公司管理人員趕到事故現場(chǎng)，立即組織人員開(kāi)展應急救援，同時(shí)朱理垚立即通知各分廠(chǎng)關(guān)閉煤氣供氣系統，并將各分廠(chǎng)的煤氣點(diǎn)燃散放。救援時(shí)調用一臺吊車(chē)開(kāi)始施救，因場(chǎng)地受限，救援人員隨即采取繩索、擔架、爬梯等救援器材將2人從切斷閥平臺上吊下，送往縣蓮德醫院進(jìn)行搶救，經(jīng)醫院搶救無(wú)效，蘆文東、張艷軍分別于16日23時(shí)17分、17日零時(shí)40分確認無(wú)生命體征。

8月17日凌晨2時(shí)20分左右縣應急管理局執法隊長(cháng)趙志有接到事故報告后隨即報告應急管理局局長(cháng)，應急管理局局長(cháng)李勇立即向政府常務(wù)副縣長(cháng)閆軍報告，應急管理局執法人員于2時(shí)40分左右趕赴事故現場(chǎng)對事故情況開(kāi)展調查工作。3時(shí)30分左右常務(wù)副縣長(cháng)閆軍及相關(guān)部門(mén)負責人趕到事故現場(chǎng)，指揮相關(guān)部門(mén)人員做好現場(chǎng)保護和勘查，要求盡快確認死者信息及事故初步原因，同時(shí)要求企業(yè)妥善做好家屬的安撫和善后工作。4時(shí)10分左右將事故信息上報市應急管理局。事故發(fā)生后，化德縣委、縣政府高度重視，黨政主要領(lǐng)導立即對調查處置工作作出了安排部署，啟動(dòng)應急處置方案，縣委書(shū)記常達偉組織召開(kāi)雄偉光大新材料有限公司“8.16”事故調查處置現場(chǎng)辦公會(huì )，縣委書(shū)記常達偉，縣委副書(shū)記、政府代縣長(cháng)刁春海分別對事故調查、企業(yè)停產(chǎn)整頓以及善后處理工作作出進(jìn)一步安排部署。成立由縣委副書(shū)記、政府代縣長(cháng)任組長(cháng)，有關(guān)縣委常委和分管縣長(cháng)任副組長(cháng)，各有關(guān)部門(mén)主要負責人任成員的事故調查處置領(lǐng)導小組。領(lǐng)導小組下設綜合協(xié)調組、事故調查組、專(zhuān)家技術(shù)組、善后處理組、輿情監控組、社會(huì )穩控組、監督執紀組7個(gè)工作組，按照現場(chǎng)辦公會(huì )議精神，依法依規開(kāi)展事故調查處置工作。8月17日上午，市應急管理局副局長(cháng)鄧子亮一行對事故調查處置進(jìn)行會(huì )議指導和現場(chǎng)督導。

三、事故造成人員傷亡、財產(chǎn)損失及善后處理情況

（一）傷亡情況：事故造成2人死亡，無(wú)受傷人員。

（二）死者基本情況：

1.蘆文東，男，51歲，漢族，事故企業(yè)發(fā)電廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)，系河北省遵化市人，已參加工傷保險，家庭住址：河北省遵化市地北頭鎮狼山關(guān)村魯洪路13號。

2.張艷軍，男，45歲，漢族，事故企業(yè)發(fā)電廠(chǎng)煤氣巡檢工，系內蒙古化德縣人，已參加工傷保險，家庭住址：內蒙古烏蘭察布市化德縣長(cháng)順鎮高爐街2區1442號。

（三）直接經(jīng)濟損失情況：事故造成人員傷亡救治及賠償金340萬(wàn)元，事故罰款61.5654萬(wàn)元，共計401.564萬(wàn)元。

（四）善后處置情況：事故發(fā)生后，企業(yè)對死者家屬進(jìn)行了積極安撫和賠償。經(jīng)調解并征得企業(yè)與死者家屬同意，分別于2021年8月21日、25日簽訂了賠償協(xié)議。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)認定

（一）事故原因

1.事故直接原因

經(jīng)事故現場(chǎng)勘查，對煤氣管道、煤氣儲柜、煤氣發(fā)電等工藝流程檢查及詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員推斷：8月16日19時(shí)30分左右蘆文東與張艷軍在對新建煤氣支線(xiàn)管道氣密性測試合格后，進(jìn)行新建煤氣支線(xiàn)管道送氣作業(yè)，在電動(dòng)打開(kāi)10號煤氣閥時(shí)，D路管道的煤氣竄到11號煤氣閥處，因11號煤氣閥電動(dòng)切斷閥電控箱出現故障，蘆文東和張艷軍便手動(dòng)開(kāi)啟11號煤氣閥盲板閥（19時(shí)5分左右安裝公司現場(chǎng)負責人張明星離開(kāi)現場(chǎng)時(shí)，11號煤氣閥是處于關(guān)閉狀態(tài)），煤氣從半開(kāi)啟狀態(tài)盲板閥縫隙泄漏造成蘆文東和張艷軍2人煤氣中毒死亡，以上是造成本起事故的直接原因。通過(guò)調查，發(fā)電廠(chǎng)煤氣管道供氣時(shí)，管道內煤氣一氧化碳含量達60%，濃度值在6000-7000PPM，氣壓為90000PA,高于管道外氣壓5000 PA。詢(xún)問(wèn)事故現場(chǎng)救援人員，當時(shí)地面煤氣報警值為300PPM并能聽(tīng)到煤氣泄漏的聲音，救援人員登上盲板閥平臺時(shí)便攜式煤氣報警儀爆表，便攜式煤氣報警儀最大報警值為1000PPM。專(zhuān)家推測事故發(fā)生時(shí)煤氣數值遠高于1000PPM以上，在沒(méi)有防護情況下（蘆文東未佩戴空氣呼吸機和便攜式煤氣報警儀，張艷軍佩戴空氣呼吸機，但因佩戴不規范未起到防護作用）吸入足量煤氣，即刻可致人喪失意識。經(jīng)縣公安局委托內蒙古迪安司法鑒定中心對蘆文東、張艷軍二人的死亡原因進(jìn)行鑒定，鑒定意見(jiàn)為二人均系一氧化碳中毒致死。

D路煤氣管道10號煤氣閥示意圖

新建支線(xiàn)煤氣管道11煤氣號閥示意圖

2.事故間接原因

（1）企業(yè)層面

①雄偉光大公司主要負責人、分管安全負責人及安全管理人員履職不到位，造成公司規章制度執行和實(shí)際管理“兩張皮”現象，同時(shí)安全巡查和隱患排查不到位，導致安全管理存在著(zhù)盲區和漏洞，是造成本起事故的間接原因。

②蘆文東在外包施工項目未完工交付，未請示公司安全管理部門(mén)和相關(guān)負責人批準，未執行煤氣作業(yè)審批，在沒(méi)有監護人、防護設備不全的情況下，擅自帶領(lǐng)煤氣巡檢工張艷軍違規作業(yè)，以上行為是造成本起事故的間接原因。

③死者蘆文東和張艷軍對自身崗位存在的安全風(fēng)險認識不足，安全意識淡薄，在作業(yè)中違規操作是造成本起事故的間接原因。

（2）部門(mén)層面

縣應急管理局落實(shí)業(yè)務(wù)監管責任不細不實(shí)，執法處罰力度不夠，存在寬松軟現象；縣工業(yè)園區管委會(huì )落實(shí)屬地管理責任不到位。

（二）事故性質(zhì)認定

綜合上述事故原因，雄偉光大公司“8.16”煤氣中毒事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故責任處理建議

（一）建議給予行政處罰并立案偵查人員

1.蘆文東，雄偉光大公司發(fā)電廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)安全意識淡薄，在外包工程未交付的情況下，擅自帶領(lǐng)煤氣巡檢工張艷軍進(jìn)行送氣作業(yè)。未履行煤氣作業(yè)審批，未佩戴安全防護違規作業(yè)，故對本起事故的發(fā)生負有直接責任。其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十一條、第四十二條規定，因其死亡免于責任追究。

2.郭振華，雄偉光大公司煤氣專(zhuān)員，負責公司的煤氣安全管理工作，履行煤氣安全管理職責不到位，故對本起事故的發(fā)生負有管理責任。其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十一條、第四十二條規定，依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條規定，建議免去郭振華煤氣專(zhuān)員職務(wù)。

3.趙宏，雄偉光大公司安環(huán)部長(cháng)，負責公司日常安全管理工作，未能有效履行負有的安全監管職責，組織開(kāi)展安全隱患排查和安全巡查不到位，故對本起事故的發(fā)生負有重要管理責任。其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十一條、第四十二條規定，依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條規定，建議免去趙宏安環(huán)部部長(cháng)職務(wù)。

4.張珍，雄偉光大公司安全總監，負責公司的安全管理全面工作，未對安全管理制度貫徹落實(shí)進(jìn)行有效監督，造成安全管理制度執行與實(shí)際脫節，故對本起事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十三條規定，依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條規定，建議免去張珍安全總監職務(wù)。

以上人員建議化德縣公安部門(mén)根據管轄權限進(jìn)行立案偵查。

（二）建議給予行政處罰的事故責任單位及人員

1.雄偉光大公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位，在煤氣管道技改時(shí)未召開(kāi)會(huì )議研究，未組織安全和技術(shù)人員對項目實(shí)施全過(guò)程存在的安全風(fēng)險進(jìn)行評估，技改項目未向監管部門(mén)報備擅自開(kāi)工建設；公司安全管理不到位，造成公司規章制度執行和實(shí)際脫節，故對本起事故的發(fā)生負有主體責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三條第四款和《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款之規定，建議對事故單位處以罰款人民幣50萬(wàn)元。

2.邵克香，雄偉光大公司總經(jīng)理，負責主持公司全面工作，未依法履行好安全生產(chǎn)第一責任人的責任，未能有效領(lǐng)導督促檢查本公司安全生產(chǎn)工作，且事故發(fā)生后其未能及時(shí)上報相關(guān)部門(mén)，存在遲報問(wèn)題，對本起事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十五條第二款的規定，處以上一年年收入的70%的罰款。依據雄偉光大公司財務(wù)部提供的邵克香2020年實(shí)發(fā)年工資165222計算，建議對邵克香處以罰款人民幣115654元。

3.曹延軍，雄偉光大公司發(fā)電廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，負責發(fā)電廠(chǎng)安全管理全面工作，未能有效履行負有的安全管理職責，對發(fā)電廠(chǎng)員工執行公司安全規章制度和煤氣安全操作規程監督管理不到位，故對本起事故的發(fā)生負有管理責任。其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十一條、第四十二條規定，依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條規定，建議免去曹延軍發(fā)電廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)職務(wù)。

4.張艷軍，雄偉光大公司發(fā)電廠(chǎng)煤氣巡檢工，安全意識淡薄，在新建煤氣支線(xiàn)管道送氣時(shí)違規作業(yè)，故對本起事故的發(fā)生負有直接責任。其違反了《安全生產(chǎn)法》第五十四條，因其死亡免于責任追究。

（三）建議給予責任單位問(wèn)責

建議由縣紀委監委對縣應急管理局、縣工業(yè)園區管委會(huì )相關(guān)人員啟動(dòng)問(wèn)責。

六、整改建議和措施

（一）要深入學(xué)習貫徹習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，堅決把確保人民生命安全放在第一位。加強對《安全生產(chǎn)法》及相關(guān)法律法規的貫徹落實(shí)，提升全員的安全紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維，全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。企業(yè)主要負責人要全面履行第一責任人責任，強化企業(yè)內部管理人員職責，實(shí)行全員崗位責任制，并依法履行安全生產(chǎn)管理職責，加強對企業(yè)內部的安全管理，嚴格落實(shí)各項規章制度，堅決杜絕管理制度和實(shí)際操作“兩張皮”現象。

（二）企業(yè)要加強隱患排查治理，安全風(fēng)險辨識和管控，嚴查“三違”作業(yè)，全面建立安全風(fēng)險和事故隱患雙重預防機制，特別是金屬高溫熔融吊裝、煤氣安全、有限空間、檢維修作業(yè)、外包施工等高危作業(yè)和重點(diǎn)場(chǎng)所，要嚴格執行危險作業(yè)審批，落實(shí)各項安全防范措施。同時(shí)，企業(yè)在實(shí)施技改等項目前，要嚴格按照規定向行業(yè)主管部門(mén)履行審批、報備等相關(guān)手續。

（三）企業(yè)要配齊配強與企業(yè)規模相適應的專(zhuān)業(yè)安全管理人員，強化企業(yè)安全管理人員素質(zhì)和管理水平，履職盡責依法履行安全生產(chǎn)管理的職責。強化公司安全生產(chǎn)目標管理，建立健全公司安全生產(chǎn)激勵和約束機制。

（四）企業(yè)要嚴格按照冶金企業(yè)安全生產(chǎn)費用提高標準，足額提取安全生產(chǎn)費用，加大對安全防護設施設備，安全教育培訓、安全防護用品等方面的安全投入。對重點(diǎn)場(chǎng)所增設監控設備，實(shí)施全方位監控，全面提升企業(yè)本質(zhì)安全。

（五）企業(yè)要加強從業(yè)人員安全技能、安全管理制度、操作規程、安全防護產(chǎn)品使用、應急處置知識等方面培訓，確?？己撕细窈笊蠉?。根據企業(yè)規模和安全風(fēng)險配齊應急救援裝備物資和防護用品，按要求定期開(kāi)展應急處置和應急演練，全面提升員工自救互救能力和企業(yè)應急處置能力。

（六）各行業(yè)主管部門(mén)要深刻汲取“8.16”事故教訓，清醒認識當前我縣安全防范面臨的嚴峻形勢和復雜局面，堅持系統觀(guān)念，統籌發(fā)展和安全，結合安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)，深入細致開(kāi)展安全生產(chǎn)大排查、大整治專(zhuān)項行動(dòng)，縣處級領(lǐng)導和責任單位共同包聯(lián)企業(yè)、實(shí)行干部駐企，深入督促安全隱患排查，加大執法處罰力度，通過(guò)嚴管重罰切實(shí)增加企業(yè)違法違規成本，全面壓實(shí)監管責任和企業(yè)主體責任，堅決遏制各類(lèi)生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

附：1.烏蘭察布雄偉光大新材料有限公司“8.16”事故調查組成員名單

2.烏蘭察布雄偉光大新材料有限公司“8.16”事故直接經(jīng)濟損失表

烏蘭察布市雄偉光大新材料有限公司

“8.16”事故調查組

2021年9月17日