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云南某垃圾電廠(chǎng)循環(huán)水管道基坑坍塌事故調查報告

轉載-鷹眼研究。

2021年9月29日9時(shí)許,瀘西縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目二期安裝工程安裝循環(huán)水管道基坑發(fā)生坍塌事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失109萬(wàn)元。

  2022年1月10日瀘西縣應急管理局接到州應急管理局轉交事故舉報件,迅速核實(shí)報告縣人民政府。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的有關(guān)規定,同日成立了由縣應急管理局局長(cháng)任組長(cháng),縣公安局、縣住房和城鄉建設局、縣應急管理局、縣總工會(huì )有關(guān)同志組成的瀘西縣海創(chuàng )垃圾發(fā)電公司2021年“9·29”一般坍塌事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組),并邀請縣紀委縣監委介入事故調查。

  事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則,經(jīng)過(guò)現場(chǎng)查閱資料、調查詢(xún)問(wèn)等,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失等情況,認定了事故性質(zhì)以及事故相關(guān)單位和人員的責任,對有關(guān)責任單位和責任人員提出了處理建議。同時(shí),針對事故暴露的問(wèn)題,提出整改防范措施和建議。

  事故調查組認定,瀘西縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目二期安裝工程2021年“9·29”一般坍塌事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

  一、事故工程有關(guān)情況

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  瀘西縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目二期安裝工程(以下簡(jiǎn)稱(chēng)工程)建設地點(diǎn)位于瀘西縣午街鋪鎮大習龍村大破溝。工程規模日焚燒生活垃圾300噸,設計配置1*300t/d機械爐排爐+1*6MW汽輪發(fā)電機,造價(jià)1380萬(wàn)元,工期9個(gè)月。工程建設單位蕪湖海創(chuàng )實(shí)業(yè)有限責任公司,設計單位安徽海螺川崎節能設備有限公司,監理單位河南工程咨詢(xún)監理有限公司,施工單位河南省安裝集團有限責任公司,勞務(wù)分包專(zhuān)業(yè)作業(yè)單位洛陽(yáng)盛安建筑安轉工程有限公司。

 ?。ǘ┯嘘P(guān)單位情況

  1.瀘西海創(chuàng )環(huán)??萍加邢挢熑喂荆ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)瀘西海創(chuàng )公司)。成立于2019年4月10日,法人汪*賢,非自然人投資或控股的法人獨資類(lèi)型,統一社會(huì )信用代碼為91532527**********,注冊資本伍仟萬(wàn)元整,住所為瀘西縣午街鋪鎮綠峨村委會(huì )大習龍村大破溝。系工程建設單位蕪湖海創(chuàng )實(shí)業(yè)有限責任公司所屬公司。設有管理處、生產(chǎn)運行處和安全環(huán)保處三個(gè)管理部門(mén),瀘西縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目《建筑施工許可證》載明建設單位。

  2.河南省安裝集團有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)河南安裝公司)。成立于1998年7月9日,法人黃*政,自然人投資或控股類(lèi)型,統一社會(huì )信用代碼為9141030017********,注冊資本壹拾伍億元整,住所為河南省洛陽(yáng)市伊濱區楓葉路25號。持建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū),編號為D14100****,有效期至2021年12月31日。持安全生產(chǎn)許可證,編號為(豫)JZ安許證字﹝2005﹞03***,有效期至2023年3月26日。

  3.洛陽(yáng)盛安建筑安裝工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)洛陽(yáng)盛安公司)。成立于2013年5月24日,法人陳*,自然人投資或控股類(lèi)型,統一社會(huì )信用代碼為91410300**********,注冊資本壹佰萬(wàn)元整,住所為洛陽(yáng)市西工區九都路4號院-3幢技校二樓。持建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū),編號為C5114041******。持安全生產(chǎn)許可證,編號(豫)JZ安許證字﹝2014﹞030***,有效期至2021年02月13日(住建部建設工程企業(yè)資質(zhì)管理制度改革方案(建市〔2020〕94號,施工勞務(wù)企業(yè)資質(zhì)改為專(zhuān)業(yè)作業(yè)資質(zhì),審批制改為備案制)。

  4.河南工程咨詢(xún)監理有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)河南監理公司)。成立于1989年8月5日,法人馬*亮,自然人投資或控股類(lèi)型,統一社會(huì )信用代碼為91410100**********,注冊資本柒佰壹拾萬(wàn)元整,住所為鄭州經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區經(jīng)南五路16號5號樓17層。持電力工程監理乙級資質(zhì)證書(shū),編號為E241******-4/3。

 ?。ㄈ┕こ逃嘘P(guān)合同協(xié)議簽訂情況

  1.施工合同安全協(xié)議。2021年7月16日,蕪湖海創(chuàng )實(shí)業(yè)有限責任公司與河南安裝公司簽訂施工合同及安全管理協(xié)議,7月26日下屬的瀘西海創(chuàng )公司與河南安裝公司簽訂工程設備安裝施工安全協(xié)議作為所承攬工程附件執行。

  2.工程監理合同。2021年5月20日瀘西海創(chuàng )公司與河南工監理公司簽訂工程建設監理合同,委托河南監理公司監理工程建設。

  3.勞務(wù)分包合同。2021年7月1日河南安裝公司與洛陽(yáng)盛安公司簽訂安裝工程的勞務(wù)分包合同,合同中明確了雙方安全生產(chǎn)責任。

 ?。ㄋ模┕こ贪踩芾砗?jiǎn)況

  2021年7月17日河南安裝公司成立了工程項目部,聘任王*翔為項目經(jīng)理并組建了安全領(lǐng)導小組。9月10日洛陽(yáng)盛安公司委派趙*楠為項目負責人,組織施工作業(yè)人員入場(chǎng)施工。河南安裝公司協(xié)調洛陽(yáng)盛安公司等相關(guān)單位完成了施工組織設計,制定了施工現場(chǎng)安全管理制度、安全技術(shù)操作規程、應急準備與響應預案等安全管理制度,簽訂了安全生產(chǎn)責任書(shū),開(kāi)展了安全工作例會(huì ),三級安全培訓教育,安全告知書(shū),發(fā)放防護用品,安全技術(shù)交底,組織施工現場(chǎng)安全檢查等安全管理工作。河南監理制定監理細則,指派專(zhuān)業(yè)監理工程師實(shí)施工程監理,組織施工方、建設方召開(kāi)4次監理列會(huì ),通報監理發(fā)現問(wèn)題。

  二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急處置情況

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  2021年9月29日8時(shí)許,河南安裝公司、洛陽(yáng)盛安公司組織施工作業(yè)人員召開(kāi)班前會(huì ),班組長(cháng)常*亮對葉*磊等14名施工人員進(jìn)行技術(shù)交底后,各自按照分配任務(wù)開(kāi)展工作。9時(shí)許,葉*磊(持洛陽(yáng)市質(zhì)量技術(shù)監督局頒發(fā)的高壓焊工證,證書(shū)編號為4104821985********)攜帶焊機到現瀘西海創(chuàng )公司門(mén)衛室北面工程原預埋循環(huán)水管道開(kāi)挖的基坑(基坑深度約1.3米,寬約2.5米)內進(jìn)行管道焊接作業(yè)?;拥撞咳苏疚粔|有木板,放置兩根直徑80CM東西走向的碳鋼循環(huán)水管道。9時(shí)10分許,葉*磊站在管道與基坑北側堆有土方的邊坡間,用微信通話(huà)聯(lián)系正在煙氣車(chē)間巡檢的常*亮,要求常幫其調節電焊電流。掛斷電話(huà)后,葉*磊移動(dòng)腳下木板時(shí),基坑北側(靠煙氣凈化車(chē)間方向)堆土松軟發(fā)生坍塌。葉*磊被掩埋至胸腹部受傷。

圖片

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  1.事故報告及救援。施工作業(yè)人員王*恩等聽(tīng)到呼救,趕到現場(chǎng),扒開(kāi)土方將葉*磊救出,并撥打了“120”急救。常*亮立即電話(huà)報告洛陽(yáng)盛安公司項目負責人趙*楠。隨后,常*亮、王*恩等將葉*磊送往瀘西縣人民醫院搶救。2021年9月29日9時(shí)54分經(jīng)搶救無(wú)效死亡。趙*楠安排常*亮通知死者家屬,并上報告洛陽(yáng)盛安公司。

  2.事故瞞報情況。經(jīng)核查,洛陽(yáng)盛安公司及項目負責人趙*楠接現場(chǎng)有關(guān)人員事故發(fā)生報告后,未按《生產(chǎn)安全事故調查處理條例》等規定,及時(shí)向事故發(fā)生地安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)和負有安全生產(chǎn)監督管理職責的相關(guān)部門(mén)報告。直至被舉報。

  3.事故善后處理。2021年9月30日趙*楠從河南趕回瀘西與死者家屬協(xié)商死者傷亡、喪葬補助補償等事宜。10月3日達成協(xié)議,事故善后得以妥善處理。

  三、事故發(fā)生的原因

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  經(jīng)調查,本次事故發(fā)生的直接原因是:作業(yè)人員葉*磊安全意識淡薄,未履行申請動(dòng)火審批手續,未能辨識排除現場(chǎng)環(huán)境存在坍塌的事故隱患,未落實(shí)防護監護要求,雨天露天冒險進(jìn)入基坑焊接循環(huán)水管道。

 ?。ǘ╅g接原因

  1.全員安全生產(chǎn)責任不落實(shí)。洛陽(yáng)盛安公司項目工程負責人、班組長(cháng)等沒(méi)有明確清晰的崗位職責,沒(méi)有相應的制度、機制考核督促有效壓實(shí)各層級的安全責任。事故發(fā)生時(shí),存在有關(guān)負責人不在工作崗位正確履行職責現象。

  2.安全管理力量配備不合規。洛陽(yáng)盛安承包工程勞務(wù)作業(yè)后,沒(méi)有成立安全管理等機構部門(mén)全面負責工程管理,指派項目負責人未經(jīng)安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格,不具備管理人員必須的安全生產(chǎn)知識和能力。

  3.安全管理制度執行不嚴格。洛陽(yáng)盛安不能及時(shí)制止、糾正從業(yè)人員違反法律法規、標準規程施工作業(yè)行為,不能結合氣候、作業(yè)環(huán)境組織相關(guān)人員排查發(fā)現基坑坍塌隱患,不能認真落實(shí)監理、施工單位工作要求、建議,不能規范有效的開(kāi)展有針對性的安全技術(shù)交底、安全培訓教育。

  4.履行統一協(xié)調管理不全面。河南安裝公司承包安裝工程,未對勞務(wù)分包單位洛陽(yáng)盛安公司安全生產(chǎn)全面履行統一協(xié)調、管理的責任,不能定期檢查發(fā)現勞務(wù)分包單位安全責任落實(shí)、制度制定執行、作業(yè)現場(chǎng)管理等存在的問(wèn)題隱患并督促整改消除。

  5.部門(mén)行業(yè)安全監管不到位??h住房和城鄉建設局對頒發(fā)施工許可證后的工程建設活動(dòng)動(dòng)態(tài)監督檢查不力,未能及時(shí)查處發(fā)現違法違規行為??h能源局落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”的要求有差距,未能主動(dòng)掌握了解主管行業(yè)在建項目工程進(jìn)展情況,指導企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。

  四、對事故有關(guān)單位及責任人的處理建議

 ?。ㄒ唬┟庥谧肪控熑稳藛T(1人)

  葉*磊,男,施工作業(yè)人員。忽視作業(yè)環(huán)境安全,違反建筑施工安全技術(shù)操作規程等建筑安全規程、標準規定,進(jìn)入基坑內作業(yè)導致事故發(fā)生,對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡,免于責任追究。

 ?。ǘ┙ㄗh追究刑事責任的人員(1人)

  趙*楠,男,中共黨員,洛陽(yáng)盛安公司工程勞務(wù)項目負責人。未經(jīng)安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格,施工期間未在崗制止糾正從業(yè)人員違規作業(yè)行為,未按制度規定檢查發(fā)現、整改消除施工現場(chǎng)事故隱患,對事故發(fā)生負有主要責任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第(五)(六)項、第二十七條第一款和第四十六條第一款之規定,依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》九十六條之規定,涉嫌構成重大責任事故罪,建議移送公安機關(guān)處理。

 ?。ㄈ┢渌嘘P(guān)責任人員的處理建議(2人)

  1.常*亮,男,洛陽(yáng)盛安公司帶班班長(cháng)。未針對施工場(chǎng)地、周?chē)h(huán)境認真進(jìn)行安全技術(shù)交底并帶頭遵守執行,崗位責任不落實(shí),對事故發(fā)生負有責任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條之規定,依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條之規定,建議由洛陽(yáng)盛安給予批評教育,依照有關(guān)規章制度給予處分,結果報瀘西縣應急管理局。

  2.王*翔,男,群眾,河南安裝工程項目部經(jīng)理。未認真落實(shí)統一協(xié)調洛陽(yáng)盛安公司排查發(fā)現整改消除事故隱患,未如實(shí)報告事故。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(五)(七)項之規定,建議由縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項之規定給予行政處罰。

 ?。ㄋ模┯嘘P(guān)責任單位的處理建議

  1.洛陽(yáng)盛安公司,工程施工勞務(wù)分包單位。未認真落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制,未健全安全管理機構或配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員,未嚴格執行安全生產(chǎn)隱患排查治理、安全生產(chǎn)培訓教育等制度規定,對事故發(fā)生負有責任,瞞報事故。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第二十四條第一款、第二十八條第一款、第四十一條第二款、第八十三條第二款之規定。建議由縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項之規定給予行政處罰,并按照有關(guān)規定將其納入安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒“黑名單”。

  2.河南安裝公司,工程施工承包單位。未組織協(xié)調勞務(wù)分包單位排查發(fā)現整改消除事故隱患。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款之規定。建議由縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款之規定給予行政處罰。

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  1.瀘西縣住房和城鄉建設局。建議由縣安委辦按照《瀘西縣安全生產(chǎn)約談實(shí)施辦法(試行)》對分管施工許可的領(lǐng)導進(jìn)行約談??h住房和城鄉建設局對負有相關(guān)工作職責的人員視履職情況進(jìn)行處理,結果報縣安委辦。

  2.瀘西縣能源局。建議由縣安委辦按照《瀘西縣安全生產(chǎn)約談實(shí)施辦法(試行)》對主要領(lǐng)導進(jìn)行約談??h能源局對負有相關(guān)工作職責的人員視履職情況進(jìn)行處理,結果報縣安委辦。

  五、事故防范和整改措施建議

  事故的發(fā)生,暴露出河南安裝公司、洛陽(yáng)盛安公司等建筑施工承包、分包單位安全管理存在一定程度“以包代管”“包而不管”,安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)的問(wèn)題。同時(shí)也反映出相關(guān)部門(mén)在履行安全生產(chǎn)監管“三個(gè)必須”的要求上擔當不主動(dòng),協(xié)作不緊密。當前,建筑施工領(lǐng)域安全形勢依然嚴峻,住建局等相關(guān)部門(mén)要結合貫徹落實(shí)國務(wù)院安委會(huì )安全生產(chǎn)十五條重要舉措,細化措施落實(shí)“四方”責任,扎實(shí)開(kāi)展行業(yè)安全生產(chǎn)大檢查,嚴厲查處違法分包轉包,持續深入“打非治違”,切實(shí)加強勞務(wù)人員安全管理,嚴肅查處瞞報謊報遲報漏報事故行為,提升鞏固行業(yè)安全專(zhuān)項整治三年行動(dòng)成效,堅決防范遏制建筑施工重特大生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

 

 

  瀘西縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目

  二期安裝工程2021年“9·29”

  一般坍塌事故調查組