2020年12月30日19時(shí)10分許，賀蘭縣利明東路寧夏百新熱力有限公司發(fā)生鍋爐爆管，產(chǎn)生大量水蒸氣，造成4#鍋爐爐膛左側下部爐墻倒塌，將一名工人埋壓，經(jīng)120現場(chǎng)確認后已無(wú)生命體征。

事故發(fā)生后，縣應急管理局、公安局、住房和城鄉建設局等部門(mén)相關(guān)人員第一時(shí)間趕到事故現場(chǎng)，了解事故情況，協(xié)調涉事企業(yè)妥善處理死者善后事宜。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（原國家安監總局第15號令）等有關(guān)規定，縣人民政府成立了由縣政府副縣長(cháng)、安委會(huì )副主任任組長(cháng)，縣安委辦主任、應急管理局局長(cháng)、住房和城鄉建設局局長(cháng)任副組長(cháng)，縣應急管理局、公安局、總工會(huì )、人社局、市場(chǎng)監督管理局、住房和城鄉建設局等部門(mén)人員組成的寧夏百新熱力有限公司“12.30”一人死亡事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），開(kāi)展事故調查工作。同時(shí)邀請賀蘭縣監察委、檢察院參加事故調查工作，并聘請3名專(zhuān)家組成專(zhuān)家技術(shù)組，依法對此次事故進(jìn)行了調查。

調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、查閱資料、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員、專(zhuān)家論證、綜合分析研究等方式，查明了事故經(jīng)過(guò)、發(fā)生原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故有關(guān)責任單位和責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F將此次事故調查情況報告如下：

一、事故有關(guān)情況

（一）事故單位基本情況。寧夏百新熱力有限公司：企業(yè)性質(zhì)為有限責任公司，于2005年9月5日成立，統一社會(huì )信用代碼91640122774913524K，注冊資金1100萬(wàn)元；法人代表王寧：男，身份證號640122197310******，住址：銀川市興慶區；企業(yè)主營(yíng)業(yè)務(wù)：城鎮集中供熱；供熱及相關(guān)設備的銷(xiāo)售、安裝、維修；企業(yè)地址為賀蘭縣利民東街264號（見(jiàn)圖1）。企業(yè)目前有在冊員工80余人，設立安全生產(chǎn)管理機構，設置、配備安全管理人員，配備特種設備管理人員。

圖1：企業(yè)地址圖

（二）事故鍋爐情況。東區4#鍋爐為流化床鍋爐，鍋爐型號SHX29-1.25/115/70-AI.P，熱功率29MW，額定工作壓力1.25MPa，額定出水溫度115℃，額定回水溫度70℃，鍋爐給水量650-750M3；制造單位為：營(yíng)口綠源鍋爐有限責任公司，出廠(chǎng)編號2011-5-40-17，制造日期為2011年8月15日。由寧夏吳忠鍋爐安裝工程有限公司安裝，并于2013年2月25日進(jìn)行注冊登記，使用登記編號為鍋寧0155，注冊代碼12006401222013022975。

該鍋爐近期檢驗情況：鍋爐最近的檢驗日期為：內部檢驗日期為2019年9月23日，外部檢驗日期為2020年3月10日，內部、外部檢驗項目均在有效期內，有檢驗報告，檢驗結論為符合要求。

（三）事故鍋爐制造單位。營(yíng)口綠源鍋爐有限責任公司（原營(yíng)口鍋爐總廠(chǎng)）：持有A級鍋爐制造許可證，鍋爐產(chǎn)品主要用于工業(yè)用汽和民用取暖，同時(shí)承接工程總包。

（四）事故鍋爐安裝單位。寧夏吳忠市鍋爐安裝工程有限公司（已注銷(xiāo)）：于2002年03月01日成立，辦公地址位于吳忠市利通區古城路223號，于2002年03月01日在吳忠市市場(chǎng)監督管理局注冊成立，營(yíng)業(yè)執照號碼91640300715098873R，注冊資本為336（萬(wàn)元），公司主要從事鍋爐安裝、改造業(yè)務(wù)，范圍P≤1.6Mpa整組裝鍋爐；持有鍋爐安裝維修資質(zhì)。

（五）事故鍋爐檢驗檢測單位。寧夏特種設備檢驗檢測院：辦公地址寧夏銀川市興慶區鳳凰南街193號，法人代表李濱。是由原自治區鍋爐壓力容器檢驗所與原自治區機電特種設備安全檢驗所整合成立，是寧夏回族自治區市場(chǎng)監督管理廳（知識產(chǎn)權局）直屬事業(yè)單位，承擔特種設備監督檢驗、定期檢驗、進(jìn)出口檢驗、安全附件檢驗、無(wú)損檢測、節能檢測、設計文件鑒定和型式試驗等法定檢驗任務(wù)。承接政府購買(mǎi)的特種設備風(fēng)險檢測與評估、安全評定、技術(shù)鑒定、鑒定評審等技術(shù)服務(wù)工作。為社會(huì )提供特種設備風(fēng)險檢測與評估、安全評定、技術(shù)鑒定、委托檢驗檢測（檢定）和人員培訓等技術(shù)服務(wù)。

（六）4#鍋爐坍塌墻的施工情況。據企業(yè)介紹，在2012年4#鍋爐水冷壁管維修更換過(guò)程中，對該面爐墻進(jìn)行過(guò)拆除、重新砌筑。合同名稱(chēng)：爐墻砌筑施工合同；砌筑委托方為：寧夏百新熱力有限公司；承接方為：劉新民；合同簽訂日期：2012年8月29日。施工范圍：1、負責拆除東區供熱站4#鍋爐的爐墻并重新砌筑；2、對拆除的廢舊磚塊等垃圾進(jìn)行清理。合同工期：2012年9月10日至2012年9月20日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年12月30日18時(shí)00分左右，當班班長(cháng)張海軍和司爐工沙新文發(fā)現鍋爐返料溫度異常，爐口出口溫度低，引風(fēng)大，立即電話(huà)上報站長(cháng)單海軍，站長(cháng)決定停爐檢查。19:00左右：4#鍋爐開(kāi)始壓火，當班人員開(kāi)始對4#鍋爐準備進(jìn)行檢查，秦懷忠跟著(zhù)沙新文一起下樓梯去處理拉灰。沙新文打開(kāi)防爆門(mén)、爐底拉開(kāi)細灰管。19:10左右：沙新文操作完下灰口，準備按操作規程進(jìn)行各項設備操作檢查，突然聽(tīng)到“轟”一聲，就看到現場(chǎng)-片模糊，初步判斷鍋爐水冷壁爆管引起爐墻坍塌，當班人員立即關(guān)閉鍋爐進(jìn)、出水閥門(mén)，加大引風(fēng)機頻率?，F場(chǎng)有高溫蒸汽，為防止人員燙傷，企業(yè)安全生產(chǎn)技術(shù)部立即禁止人員進(jìn)入坍塌區，并立即通知了企業(yè)公司各部門(mén)及相關(guān)領(lǐng)導，于第一時(shí)間到達現場(chǎng)，對事故現場(chǎng)初步調查和了解，并啟動(dòng)居民供熱應急預案。19：50分左右：企業(yè)有關(guān)人員通知當班人員準備開(kāi)啟3#鍋爐，在起爐過(guò)程中發(fā)現員工秦懷忠不在崗，其他同事給秦懷忠打電話(huà)無(wú)法接通，站長(cháng)李海峰立即組織人員開(kāi)始四處尋找，約20：00左右在爐墻坍塌處發(fā)現秦懷忠。（坍塌場(chǎng)景見(jiàn)圖2-圖5）

圖2：4號鍋爐爐墻倒現場(chǎng)照片-1

圖3：4號鍋爐爐墻倒現場(chǎng)照片

圖4：4號鍋爐爐墻倒現場(chǎng)照片

圖5：4號鍋爐爐墻倒現場(chǎng)照片

企業(yè)人員在爐墻坍塌處發(fā)現秦懷忠后，立即撥打120急救電話(huà)，保護現場(chǎng)，120急救人員到達現場(chǎng)后，現場(chǎng)診斷秦懷忠已死亡。接事故報告后，企業(yè)領(lǐng)導立即趕赴現場(chǎng)進(jìn)行組織處理，并打110報警。

（二）應急救援及后續處理情況。縣公安局接到報警后上報縣委辦，縣委辦向縣應急管理局轉達了事故信息，縣應急管理局、住房和城鄉建設局、縣市場(chǎng)監督管理局接到事故信息后，第一時(shí)間趕到事故現場(chǎng)，要求涉事企業(yè)積極做好家屬安撫及善后處理工作，由縣公安局封鎖事故現場(chǎng)。2020年12月31日，寧夏百新熱力有限公司與孫娟（秦懷忠妻子）、秦文?。ㄇ貞阎议L(cháng)子）簽訂了死亡賠償協(xié)議書(shū)，達成如下協(xié)議：寧夏百新熱力有限公司賠償死者家屬死亡賠償金、喪葬費等各項費用1220842元人民幣。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

死者：秦某忠，男，漢族，1974年6月3日出生，戶(hù)籍所在地：寧夏賀蘭縣常信鄉，身份證號：640122197406******，系寧夏百新熱力有限公司司爐工，司爐證編號640122197406031515，作業(yè)項目代號G2，批準日期2018-11-20，有效日期至2022-11-29。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失為129.0842萬(wàn)元（設備維修費用：7萬(wàn)元，死亡賠償金：118萬(wàn)元，喪葬費：4.0842萬(wàn)元）。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1.鍋爐爐墻砌筑不符合《鍋爐安裝工程施工及驗收規范》（GB 50273-2009）第8.1.8條和《工業(yè)鍋爐砌筑工程施工與驗收規范》（GB20211-2014）17.0.5條及隨機文件的要求：砌筑厚度不滿(mǎn)足設計要求、外砌機制磚墻與內部耐火磚墻之間未設置拉固磚、砌筑墻體與鋼柱之間無(wú)有效拉結、轉角處未錯縫砌筑、轉角處未咬茬砌筑，導致?tīng)t墻穩定性、整體性減弱（具體見(jiàn)圖6-9示意）；后期鍋爐運行過(guò)程中爐膛氣流沖擊及鍋爐爐管泄漏，引起的水汽作用，致使爐墻穩定性進(jìn)一步降低；2020年12月30日，鍋爐左側水冷壁管泄漏的爐水浸入到爐墻內，在爐膛高溫作用下，產(chǎn)生一定壓力的蒸汽并在一定壓力蒸汽的作用下，最終造成該處爐墻坍塌，并導致在此處的一名員工死亡。

（二）間接原因:

1.隱患排查制度落實(shí)不到位。日常隱患排查深度不夠、質(zhì)量不高，沒(méi)有發(fā)現特種設備管理方面存在的各類(lèi)隱患。

2.企業(yè)設備管理不到位。爐墻砌筑沒(méi)有制定施工方案、過(guò)程控制不到位、質(zhì)量驗收不到位、質(zhì)量把關(guān)不到位；爐墻砌筑隊伍（人）選擇不到位，沒(méi)有選擇有業(yè)績(jì)、具備鍋爐爐墻砌筑技術(shù)能力的隊伍進(jìn)行施工；技術(shù)管理不到位，專(zhuān)業(yè)化管理不到位，沒(méi)有制定爐墻砌筑技術(shù)方案，沒(méi)有按照特種設備的相關(guān)要求建立鍋爐技術(shù)檔案，沒(méi)有按照要求設備進(jìn)行月度定期檢查并記錄等。

3.風(fēng)險管理不到位。沒(méi)有建立安全風(fēng)險管理制度，沒(méi)有開(kāi)展危害因素辨識及風(fēng)險評估工作，沒(méi)有辨識出鍋爐爐墻坍塌傷人的危害因素、沒(méi)有建立相應的防控措施。

4.現場(chǎng)管理不到位。安全警示不到位，爐墻等部分區域缺少安全警示標志；現場(chǎng)管理混亂、現場(chǎng)工作環(huán)境差。

（三）事故性質(zhì)、等級:

綜上所述，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號），事故調查組認定：寧夏百新熱力有限公司“12.30”一般灼燙事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。

五、事故責任認定以及對事故責任者的處理建議

（一）對事故責任單位的責任認定及處理建議

寧夏百新熱力有限公司：未依法履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位職責；未督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程；未向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未能及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，未在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所設置明顯的安全警示標志，對此次事故發(fā)生負有管理責任。該行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四條、第三十二條、第三十八條第一款、第四十一條的相關(guān)規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項和《寧夏回族自治區安全生產(chǎn)行政處罰裁量權基準（2020）版》的規定，建議對寧夏百新熱力有限公司處以29.9萬(wàn)元罰款的行政處罰。

（二）對事故責任人的責任認定及處理建議

1.王寧：寧夏百新熱力有限公司董事長(cháng)，負責主持公司全面工作，分管企業(yè)市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)、資金保障工作。未建立健全安全生產(chǎn)責任制，未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除事故隱患，未認真落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位實(shí)際控制人安全生產(chǎn)工作職責，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）、（五）項、第十九條第二款的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項和《寧夏回族自治區安全生產(chǎn)行政處罰裁量權基準（2020）版》的規定，建議對王寧處以56582.01元人民幣罰款（上一年年收入百分之30%：188606.7*30%=56582.01）的罰款的行政處罰。

2.如有涉嫌犯罪的，建議公安機關(guān)依法追究刑事責任。

六、事故防范和整改措施的建議

1.寧夏百新熱力有限公司：一是生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位負責人要樹(shù)立安全生產(chǎn)意識，切實(shí)按照法律法規的要求，建立健全生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)規章制度，督促各項工作落實(shí)。二是生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全管理人員要依法履行安全生產(chǎn)管理職責。三是企業(yè)要落實(shí)安全生產(chǎn)的主體責任，四是加強現場(chǎng)管理水平。企業(yè)要加強現場(chǎng)警示力度，在爐墻旁等地方懸掛安全警示標識，提高員工的安全意識；采取措施改變現場(chǎng)工作狀況，提高現場(chǎng)工作環(huán)境。

2.富興街街道辦事處：要嚴格落實(shí)屬地安全監管責任，落實(shí)《寧夏回族自治區黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制實(shí)施細則》，加強對轄區生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的監督檢查，監督指導企業(yè)剛性執行安全生產(chǎn)各項法律法規，督促企業(yè)嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，確保轄區各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)安全。

3.市場(chǎng)監督管理局：要依照《中華人民共和國特種設備安全法》和《特種設備安全監察條例》嚴格落實(shí)特種設備行業(yè)主管部門(mén)責任，組織開(kāi)展我縣特種設備的安全大檢查，加強對特種設備安全工作的領(lǐng)導，督促各有關(guān)部門(mén)依法履行監督管理職責，杜絕此類(lèi)事故再次發(fā)生。

4、住房和城鄉建設局：要嚴格落實(shí)行業(yè)主管部門(mén)安全生產(chǎn)監管職責，強化行政執法監督，對重點(diǎn)工程項目、企業(yè)，要加大監督檢查頻次和非法違法行為查處力度，杜絕此類(lèi)事故再次發(fā)生。

寧夏百新熱力有限公司要對本次事故負有安全管理責任的人員嚴格按照公司規章制度進(jìn)行處理，并將處理結果于4月15日前報縣安委辦。

富興街街道辦、縣市場(chǎng)監督管理局、住房和城鄉建設局要就本單位事故整改措施落實(shí)情況進(jìn)行自評，并將自評報告于2021年4月底前報縣安委辦。

本報告相關(guān)處罰在落實(shí)過(guò)程中，由于被執行人等客觀(guān)情況發(fā)生變化的，承辦單位可以根據法律法規要求的自由裁量權范圍內進(jìn)行落實(shí)。

附：報告中引用的法律法規條款

2021年4月12日?