轉載-鷹眼研究。

2021年9月30日15時(shí)40分許，位于廣東某發(fā)電有限責任公司發(fā)生一起一般中毒事故，造成2人死亡、1人受傷。本公眾號第一時(shí)間發(fā)布了事故簡(jiǎn)報：有限空間作業(yè)致2人死亡！關(guān)于廣東某電廠(chǎng)“9·30”中毒事故的通報，現發(fā)布事故詳細通報供大家參考學(xué)習。

       根據《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規規定，成立市政府＊＊＊＊發(fā)電有限責任公司“9·30”中毒事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“調查組”）對該起事故進(jìn)行提級調查處理，并邀請市紀委監委、國家能源局南方監管局、深圳市南山區人民政府派人參加，同時(shí)，委托省安全生產(chǎn)技術(shù)中心有限公司進(jìn)行有關(guān)技術(shù)鑒定。調查組緊緊圍繞“毒源、設施、人員”三個(gè)關(guān)鍵要素，通過(guò)現場(chǎng)勘察、資料調閱、人員問(wèn)詢(xún)、檢測鑒定、專(zhuān)家論證、研究分析，查明事故經(jīng)過(guò)、發(fā)生原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定事故性質(zhì)，提出有關(guān)處理建議，并提出防范和整改措施建議。

       一、相關(guān)單位概況

       1.＊＊＊＊發(fā)電有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“發(fā)電公司”）目前運營(yíng)#3號、#4兩臺1036mw的凝汽式火電機組。

       2.深圳市安潔清洗工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“安潔公司”）于2005年4月7日成立，取得《工業(yè)設備高壓水射流清洗資質(zhì)證書(shū)國家一級》《中國化學(xué)清洗服務(wù)企業(yè)資質(zhì)國家一級》。2011年至今，與發(fā)電公司連續保持多年合作關(guān)系，主要承包該企業(yè)相關(guān)發(fā)電設備的清洗項目。

發(fā)電公司于2021年6月8日在其集團有限公司電子商務(wù)平臺發(fā)布《#3、#4汽機凝汽器、閉冷器、真空泵冷卻器專(zhuān)業(yè)沖洗項目》公開(kāi)詢(xún)價(jià)公告，經(jīng)過(guò)報名報價(jià)和評審，2021年6月28日確定安潔公司為中標單位。2021年7月26日，雙方簽訂《#3、#4汽機凝汽器、閉冷器、真空泵冷卻器專(zhuān)業(yè)沖洗合同》（合同編號：HZ—21JD00-022）,并附帶《3、4號機組凝汽器、閉冷器、真空泵冷卻器專(zhuān)業(yè)沖洗項目技術(shù)協(xié)議》,明確安潔公司承包的檢修項目及工作范圍為：“凝汽器、閉冷器、真空泵冷卻器、引風(fēng)機小機凝汽器、小機真空泵冷卻器冷卻管（鈦管）進(jìn)行專(zhuān)業(yè)除垢清洗工作。”同時(shí)，也明確雙方的施工安全管理要求。

       二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

       2021年9月30日14:00，發(fā)電公司按照檢修工作計劃開(kāi)展#4機組系統分步調試工作，汽動(dòng)引風(fēng)機小機凝汽器冷卻水系統處于正常隔離狀態(tài)。同時(shí)，安潔公司基本完成事發(fā)區域#4機組汽動(dòng)引風(fēng)機小機凝汽器設備相關(guān)清洗工作，等待發(fā)電公司驗收。

       14:18運行調試組杜某通知檢修部鄭某某，要求派人配合循環(huán)水系統啟動(dòng)試運工作，并安排相關(guān)現場(chǎng)人員撤離。

       14:35安潔公司楊某某、王某某、王某某、王某某等4名作業(yè)人員對#4機組汽動(dòng)引風(fēng)機小機凝汽器設備相關(guān)清洗工作區域進(jìn)行復查后，楊某某告知檢修部丁某，要求對小機凝汽器設備清洗工作進(jìn)行驗收。

       14:47檢修部丁某與安潔公司楊某某等人完成驗收工作。隨后，丁某通知楊某某，告知#4機組準備要啟動(dòng)循環(huán)水系統進(jìn)行試運，要求其4名作業(yè)人員撤離現場(chǎng)。

       14:50運行部陳某某按照安排，進(jìn)入#4機組汽動(dòng)引風(fēng)機室內，進(jìn)行系統啟動(dòng)前設備和人員檢查確認工作。

       15:18運行部陳某某確認現場(chǎng)所有人員已撤離，設備具備啟動(dòng)條件，運行部馬某某啟動(dòng)#4機組循環(huán)水泵C，對主機循環(huán)水系統管道進(jìn)行注水排氣。

       15:30檢修部丁某和安潔公司楊某某配合運行操作人員光某關(guān)閉#4機組循環(huán)水系統母管排氣手動(dòng)門(mén)，系統注水排氣完成。運行部陳某某從汽動(dòng)引風(fēng)機小機凝汽器區域離開(kāi)回集控室。安潔公司楊某某詢(xún)問(wèn)丁某，在確認#4機組循環(huán)水系統啟動(dòng)已完成后，離開(kāi)循環(huán)水母管排氣門(mén)區域。

       15:40安潔公司楊某某等4名作業(yè)人員，從#4機組汽動(dòng)引風(fēng)機室北側鋼步梯依次走下凝汽器區域準備清理垃圾及取回相關(guān)工具，走在前面的王某某、王某某在下樓梯半途中暈倒并滑落至樓梯底部，走在后面的楊某某、王某某發(fā)現情況異常，隨即退至汽動(dòng)引風(fēng)機室外，并電話(huà)報告檢修部鄭某某。

       15:52運行調試組負責人張某電話(huà)告知檢修部汽機專(zhuān)工楊某某，#4機組汽動(dòng)引風(fēng)機小機凝汽器區域有人暈倒，楊某某接到電話(huà)后便就近由#4機組汽動(dòng)引風(fēng)機室南側門(mén)口進(jìn)入。

       16:03檢修部副主任張某某撥打120電話(huà)請求救援。此時(shí)，現場(chǎng)救援人員已將王某某、王某某從汽動(dòng)引風(fēng)機室北側鋼步梯救出并開(kāi)展心肺復蘇急救。

       16:30潮陽(yáng)區人民醫院救護車(chē)到達現場(chǎng)后，將王某某、王某某送往醫院搶救。

       16:35發(fā)電公司各部門(mén)及各外委單位人員清點(diǎn)完畢，檢修部林某某報告汽機專(zhuān)工楊某某電話(huà)一直無(wú)應答。

       16:50現場(chǎng)救援人員發(fā)現楊某某暈倒在#4機組汽動(dòng)引風(fēng)機室南側鋼步梯口底部區域，立即將其救出至室外并進(jìn)行心肺復蘇急救，同時(shí)再次撥打120急救電話(huà)。

       17:23潮陽(yáng)區人民醫院救護車(chē)抵達事發(fā)現場(chǎng)，將楊某某送往醫院搶救。

       接到事故報告后，市領(lǐng)導立即作出指示批示。市安委辦、事發(fā)地區政府主要領(lǐng)導帶領(lǐng)應急、衛健、發(fā)改等部門(mén)負責人第一時(shí)間趕赴事發(fā)現場(chǎng)，組織、協(xié)調應急處置，嚴防次生災害事故發(fā)生。

       這次事故造成發(fā)電公司員工楊某某死亡，安潔公司員工王某某死亡、王某某重傷，共2人死亡1人受重傷。

       三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

       經(jīng)調查，事故發(fā)生的原因如下：

       （一）直接原因

       經(jīng)調查分析，結合省安全生產(chǎn)技術(shù)中心有限公司出具的《＊＊＊＊發(fā)電有限責任公司“9·30”事故鑒定報告》（GTCWS-SGJD-20211001）的事故鑒定結論，認定這次中毒事故的直接原因是：發(fā)電公司#4機組系統在停機狀態(tài)下，循環(huán)水母管內的海生物在高溫缺氧的環(huán)境下死亡腐爛產(chǎn)生大量硫化氫氣體，積聚于管道內。當對管道進(jìn)行注水排氣時(shí)，積聚的大量硫化氫氣體導致管道瞬間壓力過(guò)大，高濃度硫化氫氣體通過(guò)凝汽器小機室內的閥門(mén)、觀(guān)察孔等部位突然溢出，造成汽動(dòng)引風(fēng)機室（底部）短時(shí)間積聚高濃度硫化氫氣體。工作人員進(jìn)入汽動(dòng)引風(fēng)機室（底部）作業(yè)，短時(shí)間內暴露于高濃度硫化氫氣體環(huán)境中造成硫化氫急性中毒。

       經(jīng)調查分析認定，中毒氣體為硫化氫氣體，來(lái)源于#4機組系統循環(huán)水進(jìn)水管道及回水管道。具體分析如下：

       1.排除缺氧窒息。發(fā)電公司汽動(dòng)引風(fēng)機室外墻設置有防雨百葉自然通風(fēng)，屋頂設置6臺機械排風(fēng)風(fēng)機，日常運行常開(kāi)通風(fēng)，型號YDTW-7E，風(fēng)量13739m3/h，風(fēng)壓117Pa，轉速720r/min，滿(mǎn)足室內各層區域的通風(fēng)需求。且根據事故地點(diǎn)氧含量檢測值（21.03%vol），可排除缺氧窒息。

       2.排除氨、氯中毒。發(fā)電公司所用到的化學(xué)品包括氨水、次氯酸鈉、鹽酸、氫氧化鈉、絮凝劑、穩定劑等，事故現場(chǎng)無(wú)高毒化學(xué)品，中毒氣體來(lái)源為事故現場(chǎng)自然產(chǎn)生并儲存，在啟泵時(shí)高濃度大量釋放。氨常溫下是一種無(wú)色氣體，有強烈的刺激氣味。事故現場(chǎng)無(wú)氨味，可排除氨中毒。根據現場(chǎng)調查，循環(huán)水需進(jìn)行加藥處理，所加藥品為次氯酸鈉、非氧化殺菌劑，未遇酸，不會(huì )產(chǎn)生氯氣，可排除氯中毒。

       3.確認中毒氣體為硫化氫。①檢測中毒氣體為硫化氫。據調查，本次中毒氣體在約12分鐘內布滿(mǎn)整個(gè)汽動(dòng)引風(fēng)機室（底部），中毒人員在數秒內出現暈倒，符合高濃度硫化氫急性中毒特征。事發(fā)后，救援人員第一時(shí)間采用便攜式氣體分析儀對汽動(dòng)引風(fēng)機室內氣體進(jìn)行檢測，檢出高濃度硫化氫。事發(fā)4天后，也在現場(chǎng)部分點(diǎn)位檢測出高濃度硫化氫，可判定中毒氣體為硫化氫。②判斷硫化氫氣體產(chǎn)生部位為循環(huán)水進(jìn)水管道及回水管道。經(jīng)過(guò)對事發(fā)現場(chǎng)及虹吸池進(jìn)行有毒氣體檢測，檢測結果表明集污池處硫化氫濃度為7.58ppm、虹吸井（未攪動(dòng)情況下）內硫化氫未檢出。對連接集污池的各條管道進(jìn)行檢測，其中#4機組循環(huán)水回水管道虹吸破壞門(mén)>100ppm、#4機組循環(huán)水母管排氣門(mén)>100ppm、#4機組主機凝汽器B側循環(huán)水進(jìn)水室底部放水門(mén)>100ppm。同時(shí)，根據2021年10月9日深圳市建恒達科技有限公司對該循環(huán)水進(jìn)水系統內海生物生長(cháng)情況的檢查，發(fā)現4A、4B、4C循環(huán)水泵出口蝶閥后支管及凝汽器A、B側進(jìn)水管道海生物存在局部附著(zhù)及淤積的情況；循環(huán)水母管段，附著(zhù)最大厚度達到5cm，平均厚度為3cm，淤積厚度最高達到50cm，平均淤積厚度約40cm，可判斷硫化氫氣體產(chǎn)生部位為循環(huán)水進(jìn)水管道及回水管道。③推定硫化氫氣體在小機凝汽器區域積聚的來(lái)源。事發(fā)前循環(huán)水管道內壓力為0，循環(huán)水泵啟動(dòng)后，循環(huán)水泵出口管道壓力0.25MPa，循環(huán)水供水管道逐步注水，沿供水管道流向，壓力逐步降低。在循環(huán)水系統管道及閥門(mén)均正常的情況下對系統進(jìn)行注水排氣時(shí)，循環(huán)水管道內氣體應隨著(zhù)回水管道排向虹吸井，通過(guò)虹吸井進(jìn)行排空；由于循環(huán)水進(jìn)水管道及回水管道產(chǎn)生的大量硫化氫氣體導致管道瞬間壓力過(guò)大，硫化氫氣體將從引風(fēng)機凝汽器觀(guān)察孔或者泄漏的閥門(mén)等部位泄露至引風(fēng)機小室內，瞬間造成高濃度硫化氫在小機凝汽器區域積聚。

       （二）間接原因

       綜合分析事發(fā)場(chǎng)所的結構、設備、管理等方面的調查情況和省安全生產(chǎn)技術(shù)中心有限公司的技術(shù)鑒定意見(jiàn)，以及市氣象局、市生態(tài)環(huán)境局、市自然資源局有關(guān)部門(mén)提供的氣象、環(huán)境監測、海洋生態(tài)等方面的信息數據，同時(shí)檢索目前國內電力行業(yè)燃煤發(fā)電廠(chǎng)大量信息資料顯示：可以排除現行燃煤發(fā)電廠(chǎng)生產(chǎn)工藝技術(shù)流程導致循環(huán)水系統產(chǎn)生硫化氫氣體的可能，傾向于由氣象、海洋等自然災害帶來(lái)的，受長(cháng)時(shí)間停機影響等多重外部客觀(guān)因素疊加，構成產(chǎn)生中毒氣體硫化氫的因源和條件。

       經(jīng)分析認為，可能產(chǎn)生硫化氫的物質(zhì)有海水（及海生物），海水在有機物等物質(zhì)異常增多、天氣溫度較高的情況下，管道內殘留的海生物和有機物因缺氧致死，且在缺乏游離氧或幾乎無(wú)氧的條件下存在大量的厭氧細菌，可利用有機酸為給氫體，也能直接利用氫，以硫酸鹽為最終電子受體進(jìn)行還原作用，最終產(chǎn)生大量的硫化物（硫化氫）氣體。具體分析如下：

       1.受赤潮影響導致循環(huán)水管道中的有機物、微生物含量異常升高。根據市自然資源局8月底的海水監測情況，發(fā)電公司附近海域存在赤潮現象。發(fā)電公司的循環(huán)水水源為海水，發(fā)生赤潮時(shí)，海水受富營(yíng)養化的影響，水中的有機物、微生物等物質(zhì)含量急劇增多，造成海水中的含氧量急劇降低。8月底#4機組停機前循環(huán)水母管吸入了大量赤潮的海水，循環(huán)水管道中的有機物、微生物的含量較以往停運時(shí)異常升高。

       2.異常高溫天氣加劇海水中有機物、微生物生長(cháng)。根據市氣象局在事發(fā)所在鎮觀(guān)測數據，2021年9月事發(fā)所在鎮月平均氣溫29.0℃，月極端最高氣溫35.5℃，總降水量為2.4mm，（≥0.1mm）降水日數1天。月內氣溫顯著(zhù)偏高，降水量嚴重偏少，進(jìn)一步加劇了海水中有機物和微生物的生長(cháng)。

       3.檢修期間關(guān)閉的閥門(mén)滋生了高度缺氧環(huán)境。本次#4號機組檢修級別為D級檢修，不涉及循環(huán)水管道的清理。檢修期間循環(huán)水管道各個(gè)閥門(mén)均處于關(guān)閉狀態(tài)，管道內含氧量低，滋生了高度缺氧環(huán)境。機組檢修狀態(tài)下的循環(huán)水母管屬典型的缺氧且密閉的環(huán)境，長(cháng)時(shí)間的檢修工期加重了缺氧環(huán)境的惡化，加劇了海生物的死亡腐爛，極易衍生硫化氫并形成硫化氫的積聚。

       4.高鐵線(xiàn)路施工造成赤潮海水在密閉狀態(tài)下的循環(huán)水管道中長(cháng)時(shí)間靜置衍生硫化氫氣體。事發(fā)前，受途經(jīng)事發(fā)地高鐵線(xiàn)路施工影響，發(fā)電公司兩條對外輸電線(xiàn)路停運，整個(gè)企業(yè)發(fā)電負荷限高，#4機組無(wú)法啟動(dòng)運行，#4機組從9月1日停機至事發(fā)時(shí)，停機時(shí)間長(cháng)達29天，循環(huán)水系統停運時(shí)間長(cháng)，赤潮海水長(cháng)時(shí)間靜置于密閉且缺氧狀態(tài)的循環(huán)水管道中，衍生硫化氫氣體。

       5.大口徑大長(cháng)度的循環(huán)水管道為積聚大量硫化氫氣體提供了大空間。這次硫化氫氣體來(lái)源于#4機組系統循環(huán)水進(jìn)水管道及回水管道。#4機組主機循環(huán)水進(jìn)水管道長(cháng)130m，其中：50m直徑為3.8米，80m直徑為2.8m；回水管道長(cháng)290m，直徑3.8m；#4機組引風(fēng)機小機進(jìn)水管道280m，直徑1.12m；回水管道30m，直徑1.230m。大口徑大長(cháng)度的循環(huán)水管道為積聚大量硫化氫氣體提供了大空間。

根據上述對事故直接原因和間接原因的調查分析，調查組認定，＊＊＊＊發(fā)電有限責任公司“9?30”一般中毒事故是一起由不可抗力的周邊海域赤潮、異常高溫天氣等自然災害帶來(lái)的，受未能預見(jiàn)的外部環(huán)境因素影響使密閉管道空間處于長(cháng)時(shí)間缺氧狀態(tài)，所造成的機組循環(huán)水管道內驟增海生物及死亡腐爛產(chǎn)生大量硫化氫氣體，導致的突發(fā)罕見(jiàn)的一般中毒事件。

       事故調查組經(jīng)調查認為，基于發(fā)電公司#4機組汽動(dòng)引風(fēng)機室內、結構設備的設計、建設、驗收、檢修等方面符合國家和電力行業(yè)標準規范，相關(guān)設備均在使用壽命內，狀態(tài)良好，符合正常使用要求的實(shí)際現狀，綜合考慮上述五個(gè)方面客觀(guān)因素的間接原因疊加，按照目前國內電力企業(yè)的設施、設備、管理等方面的工藝技術(shù)標準規范水準、企業(yè)的危險源辨識經(jīng)驗和從業(yè)人員的風(fēng)險認知能力，事發(fā)時(shí)，企業(yè)及從業(yè)人員是不足以能夠預判和預防該起硫化氫氣體中毒突發(fā)事件發(fā)生的。

       四、調查中發(fā)現的日常管理問(wèn)題

       事故調查組緊緊圍繞“毒源、設施、人員”三個(gè)關(guān)鍵要素開(kāi)展調查，在對該事故從嚴、延伸到其關(guān)聯(lián)要素調查分析中，發(fā)現事發(fā)企業(yè)在日常管理中存在以下主要問(wèn)題：

       （一）發(fā)電公司安全生產(chǎn)“一線(xiàn)三排”工作不扎實(shí)。發(fā)電公司貫徹落實(shí)安全第一、預防為主、綜合治理的方針不到位，從源頭上防范化解重大安全風(fēng)險的意識不強，安全生產(chǎn)“一線(xiàn)三排”工作不扎實(shí)，特別是作為一家以海水為冷卻水源的臨?；鹆Πl(fā)電企業(yè)，對氣象、海洋等自然環(huán)境可能帶來(lái)的安全風(fēng)險研究不深透，安全管控措施不全面，面對異常高溫天氣、周邊海域赤潮等自然災害和長(cháng)時(shí)間停機可能對電力生產(chǎn)安全產(chǎn)生影響的情況，及時(shí)組織分析研判及加強監測預警不足，采取的技術(shù)、管理應對措施針對性不強。對安潔公司施工作業(yè)隊伍安全管理不嚴格，在落實(shí)《技術(shù)協(xié)議》關(guān)于“乙方開(kāi)工施工前，需編制針對本項目施工‘三措兩案’，并經(jīng)電廠(chǎng)審核批準”的規定上不認真，“三措兩案”是由發(fā)電公司為其編制的，并在督促深圳安潔公司施工作業(yè)隊伍組織實(shí)施上不得力。同時(shí)，對安潔公司在本企業(yè)內施工作業(yè)活動(dòng)狀況未能在現場(chǎng)進(jìn)行跟蹤協(xié)調管理，未能實(shí)時(shí)發(fā)現其施工作業(yè)人員中毒。安全教育培訓存在局限性，特別是員工對自然災害可能帶來(lái)或產(chǎn)生危害因素的辨識經(jīng)驗和風(fēng)險預判能力不足，緊急狀態(tài)下應對措手不及，出現發(fā)電公司楊某某在單獨前往涉事區域了解情況及準備施救過(guò)程中中毒身亡的情形。

       （二）安潔公司履行《技術(shù)協(xié)議》規定的安全職責及施工安全管理要求不到位。安潔公司未履行《技術(shù)協(xié)議》規定的“乙方開(kāi)工施工前，需編制針對本項目施工‘三措兩案’，并經(jīng)電廠(chǎng)審核批準”的職責，其“三措兩案”是由發(fā)電公司為其編制的，對“三措兩案”不熟悉。同時(shí)也未落實(shí)《技術(shù)協(xié)議》明確的“本項目工程乙方必須編制安全施工措施、安全技術(shù)措施，并成立專(zhuān)項安全組織機構及安全檢查督導小組，進(jìn)行全過(guò)程、全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實(shí)效的安全管控”的要求，對施工作業(yè)隊伍的施工作業(yè)活動(dòng)狀況未能全過(guò)程全覆蓋進(jìn)行安全管控，事發(fā)前，該項目負責人蘇某某已離開(kāi)汕頭不在發(fā)電公司。安全教育培訓流于形式、實(shí)效不強，其施工作業(yè)人員為簽訂一年短期勞動(dòng)合同的人員，其危害因素辨識經(jīng)驗和安全風(fēng)險認知能力不足，未能及時(shí)察覺(jué)危險態(tài)勢并有效避險，在緊急狀態(tài)下應對不力，出現安潔公司王某某、王某某在前往涉事區域清理垃圾及取回相關(guān)工具過(guò)程中中毒傷亡的情形。

       五、有關(guān)處理建議

       根據對＊＊＊＊發(fā)電有限責任公司“9?30”一般中毒事故調查認定的性質(zhì)，以及延伸調查中發(fā)現的一些問(wèn)題，提出如下有關(guān)處理建議：

       （一）建議責成發(fā)電公司向省公司作出深刻書(shū)面檢討。

       （二）建議由省公司按照有關(guān)規定，落實(shí)對發(fā)電公司進(jìn)行“全過(guò)程、全覆蓋、零容忍、重實(shí)效”的整頓，對其貫徹落實(shí)《突發(fā)事件應對法》《安全生產(chǎn)法》《電力安全生產(chǎn)監督管理辦法》等有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規和國家標準或者行業(yè)標準的情況進(jìn)行督促檢查，全面發(fā)現并消除事故隱患和安全問(wèn)題，依規依紀嚴肅處理管理人員履責不力不到位問(wèn)題和作業(yè)人員“三違”行為。

       （三）建議由國家能源局南方監管局與廣東省能源局會(huì )同地方有關(guān)部門(mén)依法依規對發(fā)電公司開(kāi)展安全生產(chǎn)行政執法，對該企業(yè)執行《安全生產(chǎn)法》《電力安全生產(chǎn)監督管理辦法》等有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規和國家標準或者行業(yè)標準的情況進(jìn)行監督檢查，依法依規查處其安全生產(chǎn)違法違規行為。

       （四）建議由深圳市南山區人民政府落實(shí)有關(guān)部門(mén)依法依規對安潔公司開(kāi)展安全生產(chǎn)行政執法，對該企業(yè)執行《安全生產(chǎn)法》《廣東省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規和國家標準或者行業(yè)標準的情況進(jìn)行監督檢查，依法依規查處其安全生產(chǎn)違法違規行為。

       （五）建議由國家能源局南方監管局與廣東省能源局會(huì )同地方有關(guān)部門(mén)，組織相關(guān)設計、制造、運行等單位深刻剖析該事件暴露出來(lái)的目前臨?；鹆Πl(fā)電企業(yè)災害防御事故防范及應急處置等方面存在問(wèn)題，舉一反三，提出進(jìn)一步加強和改進(jìn)的安全防范措施，嚴防類(lèi)似突發(fā)事件發(fā)生。

       六、防范和整改措施建議

       （一）樹(shù)牢安全發(fā)展理念。發(fā)電公司應當以人為本，堅持人民至上、生命至上，把保護人民生命安全擺在首位，認真貫徹落實(shí)安全第一、預防為主、綜合治理的方針，從源頭上防范化解重大安全風(fēng)險。一定要對該事件進(jìn)行全面剖析，舉一反三，嚴肅開(kāi)展警示教育和安全培訓，讓每一名員工（包括外包單位員工）進(jìn)入企業(yè)的教育培訓第一堂課就是講事件案例，用血淋淋的事實(shí)警示教育每一位員工樹(shù)牢安全發(fā)展理念，強化安全防范意識，提高危險因素和安全風(fēng)險辨識能力，提升安全操作技能，遵守安全規章制度，知悉危險因素，辨識安全風(fēng)險，增強突發(fā)事件防范化解和應急處理能力。

       （二）落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。發(fā)電公司要加強全員、全過(guò)程安全生產(chǎn)管理，建立健全全員安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度，深入分析企業(yè)安全生產(chǎn)工作方面存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節，加大對安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員的投入保障力度，改善安全生產(chǎn)條件，完善安全生產(chǎn)設備設施配備，加強從業(yè)人員勞動(dòng)防護用品配置，構建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，健全風(fēng)險防范化解機制。要立即組織開(kāi)展全員、全方位、全覆蓋、全過(guò)程的辨識生產(chǎn)工藝、設備設施、人員行為、管理體系等方面的危險因素和安全風(fēng)險的專(zhuān)項行動(dòng)，特別要組織開(kāi)展臨?；鹆Πl(fā)電企業(yè)海水管道系統有毒有害氣體生成機理與防治策略的專(zhuān)題研究，完善應急管理體系，采取針對性防控措施，高標準嚴要求提升防范事故防御災害水平和應急處置能力，堅決防止傷亡突發(fā)事件發(fā)生，尤其要加強對天氣、海況、地質(zhì)等自然災害信息的分析研判及監測預警，及時(shí)發(fā)現和預報險情，及早采取防御措施應對可能引發(fā)的突發(fā)事件或衍生災害事故，確保生產(chǎn)安全。

       （三）加強對外包單位安全生產(chǎn)工作的統一協(xié)調管理。發(fā)電公司要認真查找外包工作中存在的問(wèn)題，對癥下藥，嚴格外包單位必須履行《合同》及《技術(shù)協(xié)議》中明確的安全職責及安全管理要求，強化外包單位必須嚴格執行、遵守本企業(yè)的各種規章制度，接受本企業(yè)對施工作業(yè)工作的監督、考核和驗收，服從本企業(yè)生產(chǎn)安全管理調度，特別是要落實(shí)外包單位施工作業(yè)前，必須編制針對本項目施工的“三措兩案”，并經(jīng)本企業(yè)審核批準后才能開(kāi)工作票的規定。同時(shí)要加強對施工作業(yè)人員的資質(zhì)審查、現場(chǎng)管理，以及如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、風(fēng)險辨識、防范措施、應急措施的培訓教育交底，強化施工作業(yè)現場(chǎng)安全風(fēng)險跟蹤管控，加強現場(chǎng)施工作業(yè)的實(shí)時(shí)監護，加大對安全生產(chǎn)“三違”行為的查處糾正力度，嚴防“以包代管、包而不管”或“寬、松、軟”等問(wèn)題。

       （四）強化電力安全協(xié)調監管合力。各級各有關(guān)部門(mén)要按照“屬地管理”和“三管三必須”的要求，強化對電力企業(yè)安全監管。電力行業(yè)監管部門(mén)要切實(shí)履行電力行業(yè)安全監管責任，強化對電力企業(yè)的監管執法，嚴厲查處違法違規行為，同時(shí)加強與地方有關(guān)部門(mén)的溝通聯(lián)系，強化協(xié)同監管合力，聯(lián)合組織開(kāi)展安全檢查、安全執法等工作，督促檢查企業(yè)落實(shí)安全主體責任。其他各級負有安全監管職責的部門(mén)也要切實(shí)履行監管職責，拓寬檢查的幅度，對所監管的行業(yè)實(shí)行分層、分級、分類(lèi)監管，提高檢查全覆蓋率、消除盲區死角，提高安全監管的針對性。地方政府特別是鎮政府（街道辦事處）應當明確負責安全監管的有關(guān)工作機構及其職責，加強安全監管力量建設，按照職責對本行政區域或者管理區域內的企業(yè)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行監督檢查，協(xié)助政府有關(guān)部門(mén)或者按照授權依法履行安全監管職責。中央、省駐汕電力企業(yè)應當自覺(jué)接受所在地政府及有關(guān)部門(mén)特別是縣（區）、鎮（街）兩級政府和有關(guān)部門(mén)依法對企業(yè)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行監督檢查，努力構建上下聯(lián)動(dòng)、相互支撐、齊抓共管工作格局。 

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