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湖南華菱湘潭鋼鐵有限公司棒材廠(chǎng)二線(xiàn)提質(zhì)改造安裝工程項目發(fā)生一起觸電事故

2021年12月9日8時(shí)35分左右,湖南華菱湘潭鋼鐵有限公司棒材廠(chǎng)二線(xiàn)提質(zhì)改造安裝工程項目發(fā)生一起觸電事故,事故造成1人死亡。

       近日,湘潭市應急管理局公布了該事故的調查報告。


一、事故有關(guān)情況
項目有關(guān)情況
       湖南華菱湘潭鋼鐵有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“華菱湘鋼公司”)棒材廠(chǎng)第二棒材線(xiàn)為一條BD+連軋的半連續式大棒生產(chǎn)線(xiàn),為解決機械自動(dòng)化程度落后、提升產(chǎn)品質(zhì)量、滿(mǎn)足高端產(chǎn)品市場(chǎng)開(kāi)發(fā)等需求,進(jìn)行提質(zhì)改造。提質(zhì)改造的內容包括?1050/950×1850二輥可逆式開(kāi)坯機機列、BD區液壓系統、BD區傳動(dòng)控制系統(基礎自動(dòng)化)、BD區配套輔助設施等內容。華菱湘鋼公司委托湖南建鋼工程監理有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“建鋼監理公司”)對棒二線(xiàn)提質(zhì)改造工程建設項目實(shí)施施工階段監理,將棒二線(xiàn)改造電氣設備安裝工程項目發(fā)包給中冶京誠(湘潭)重工設備有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“湘重公司”),湘重公司將承接項目中的電纜敷設、低壓設備安裝等項目(不含高壓設備改造)分包給湖南建湘工程建設有限公司施工(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“建湘公司”)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及相關(guān)情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
       2021年12月8日16時(shí)30分左右,湘鋼棒材廠(chǎng)電氣車(chē)間主任張某波、點(diǎn)檢員楊某森、點(diǎn)檢員劉某二等人與湘重公司李某強、建湘公司趙某河召開(kāi)例會(huì )總結當日施工情況并安排布置12月9日工作任務(wù)。當晚20時(shí)左右,李某強向謝某義匯報,根據工程進(jìn)度將12月9日更換電流互感器(按照合同約定系湘重公司作業(yè)項目)等擬作業(yè)內容及具體施工人數發(fā)送到棒二線(xiàn)改造項目的微信群里。
       12月9日7時(shí)15分左右,謝某義通過(guò)電話(huà)安排湘重公司電氣成套項目部翟某寅組織作業(yè)人員去棒二線(xiàn)一主電高壓室更換AH2、AH3高壓柜電流互感器。翟某寅答復因原計劃去更換AH2、AH3高壓柜電流互感器的作業(yè)人員要參與湘鋼四號高爐大修改造項目電氣施工,要謝某義另外聯(lián)系施工力量。8時(shí)左右,謝某義在項目部班前會(huì )告知李某強,要求李某強尋找有更換AH2、AH3高壓柜電流互感器能力的隊伍。8時(shí)30分左右,因AH2、AH3高壓柜電纜線(xiàn)系林某二組織敷設,李某強在組織傳動(dòng)柜倒運裝車(chē)時(shí)打電話(huà)詢(xún)問(wèn)林某二是否能推薦有資質(zhì)的隊伍來(lái)更換高壓柜互感器,林某二答復“有人作業(yè)”后詢(xún)問(wèn)李某強是要更換電流互感器還是零序互感器,李某強告知林某二是要更換高壓柜后面的電流互感器。8時(shí)35分左右,林某二未經(jīng)工作票審批,從站在棒二線(xiàn)一主電高壓室門(mén)口點(diǎn)檢員楊某森身旁路過(guò)時(shí)未向楊某森報告,獨自溜入棒二線(xiàn)一主電高壓室,在未斷電的情況下使用工具強行破壞帶電10KV運行的AH1高壓柜(棒二線(xiàn)提質(zhì)改造安裝工程項目不涉及該高壓柜)接地刀閘聯(lián)鎖保護,打開(kāi)AH1高壓柜柜門(mén),爬入AH1高壓柜內被電擊,同時(shí)引發(fā)跳閘斷電。
圖片 
(棒材廠(chǎng)棒二線(xiàn)一主電室及一主電室內的高壓室平面圖)
(二)應急救援情況
正在棒二線(xiàn)一主電高壓室門(mén)口的楊某森及電工龔某聽(tīng)到一主電高壓室內發(fā)出響聲,同時(shí)發(fā)現照明跳閘,立即進(jìn)入一主電高壓室查看,發(fā)現林某二上半身在A(yíng)H1高壓柜內,立即拿高壓試電筆及手套,測量人體不帶電后,將林某二從AH1高壓柜內拖出并翻身后,龔某立即對林某二做心肺復蘇,楊某森于8時(shí)36分左右撥打120急救電話(huà)并去路口等待救護車(chē)。此時(shí)電氣車(chē)間張某波、羅某賢、李某等人先后進(jìn)入高壓室進(jìn)行救援,龔某、羅某賢、李某輪流為林某二做心肺復蘇。市中心醫院南院救護車(chē)于8時(shí)47分左右趕到現場(chǎng),并于9時(shí)19分左右將林某二送入市中心醫院南院急診科搶救,因林某二傷勢過(guò)重于當日11時(shí)15分宣布死亡。

三、事故原因分析
(一)直接原因
林某二違反《外委業(yè)務(wù)安全生產(chǎn)管理通用協(xié)議書(shū)》相關(guān)約定,未經(jīng)許可獨自溜入一主電高壓室且強行破壞帶電(10KV)的AH1號水處理變壓器高壓柜門(mén)連鎖保護裝置,冒險爬入AH1號水處理變壓器高壓柜內造成觸電身亡。
(二)間接原因
1.建湘公司履行安全生產(chǎn)主體責任存在的問(wèn)題
(1)安全教育培訓不到位。建湘公司對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓時(shí),未確保作業(yè)人員嚴格遵守《外委業(yè)務(wù)安全生產(chǎn)管理通用協(xié)議書(shū)》約定的安全意識。其項目施工工期為50日,為該項目制定的教育培訓計劃系項目專(zhuān)職安全員從網(wǎng)上下載的年度教育培訓計劃,與實(shí)際情況不相符,未保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識和安全生產(chǎn)意識。
(2)督促作業(yè)人員嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度不到位。建湘公司未嚴格督促林某二遵守《外委業(yè)務(wù)安全生產(chǎn)管理通用協(xié)議書(shū)》相關(guān)約定。林某二未做到必須嚴格遵守并執行湘重公司、華菱湘鋼公司的安全管理規章制度,嚴禁隨意動(dòng)用、操作各種機械和電氣設備、儀器儀表、閥門(mén)開(kāi)關(guān)等;未經(jīng)許可,不得擅自進(jìn)入生產(chǎn)作業(yè)區域(施工、逗留)。
(3)未健全全員安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度。建湘公司未依據相關(guān)法律法規為項目部的項目負責人、專(zhuān)職安全員、現場(chǎng)班組長(cháng)等崗位制定崗位職責及各自職責范圍內對安全生產(chǎn)應付責任的制度,未對建湘公司項目部各崗位人員安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況開(kāi)展監督考核,確保安全生產(chǎn)。
(4)項目部負責人的安全生產(chǎn)知識和管理能力未經(jīng)考核合格且未取得相應執業(yè)資格。建湘公司項目部負責人趙某河未經(jīng)主管的負有安全生產(chǎn)監督管理職責的部門(mén)對其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格,不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力,未取得相應執業(yè)資格。

四、建議依法給予行政處罰的單位和人員
1.建湘公司安全教育培訓不到位、督促作業(yè)人員嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度不到位、未健全全員安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度、任命的項目部負責人未經(jīng)安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格。對該起事故應負責任,建議由湘潭市應急管理局依法調查處理。
2.陳某霞,男,建湘公司總經(jīng)理。未組織建立并落實(shí)建湘公司項目部全員安全生產(chǎn)責任制,組織制定并實(shí)施建湘公司項目部安全生產(chǎn)教育和培訓計劃不到位。對該起事故負主要負責人責任。建議由湘潭市應急管理局依法調查處理。
3.趙某河,男,建湘公司項目部項目負責人。安全生產(chǎn)知識和管理能力未經(jīng)考核合格,督促作業(yè)人員嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度不到位,對建湘公司項目部作業(yè)人員安全教育培訓不到位,未確保作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識和安全意識。系生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的其他負責人未履行安全生產(chǎn)管理職責導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故,建議由湘潭市應急管理局依法立案調查處理。