根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年修訂版）、《生產(chǎn)安全事故報告與調查處理條例》等法律法規的規定，經(jīng)迎春市長(cháng)（時(shí)任）指定和湘潭市人民政府批準，于2021年4月15日組成由市應急管理局牽頭，湘鄉市人民政府、市公安局、市總工會(huì )、市城市管理和綜合執法局、市市場(chǎng)監督管理局、市消防救援支隊等為事故調查組成員單位，同時(shí)邀請省國有資產(chǎn)監督委員會(huì )、市紀委監委、市檢察院派員參加。2021年4月11日，調查組聘請湖南漢舟安全科技有限責任公司組織有關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行技術(shù)鑒定。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、技術(shù)鑒定和綜合分析，查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對責任者和責任單位的處理意見(jiàn)，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施和整改建議。

事故調查組認定，湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司棋梓液化氣站“4·9”爆燃事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

1  事故有關(guān)情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年4月9日17時(shí)21分左右，湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司棋梓液化氣站（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“棋梓液化氣站”）充裝工李某樹(shù)駕駛湘KH3281危貨運輸車(chē)和押運員龔某從潭市鎮回收了一批空液化石油氣鋼瓶至棋梓液化氣站準備充裝，其中包含彭某元（戶(hù)籍所在地為湘鄉市潭市鎮砂坪村）家的兩個(gè)50kg鋼瓶。李某樹(shù)下車(chē)后對先期到達棋梓液化氣站的液化石油氣汽車(chē)罐車(chē)進(jìn)行卸液化石油氣操作，龔某從湘KH3281危貨車(chē)廂內用扁擔挑運液化石油氣鋼瓶至液化石油氣充裝間內。17時(shí)34分許，棋梓液化氣站作業(yè)人員李某根駕駛場(chǎng)內電動(dòng)三輪車(chē)從棋梓液化氣站門(mén)口轉運一批液化石油氣鋼瓶至充裝間臺下，棋梓液化氣站作業(yè)人員劉某桂將三輪車(chē)上的鋼瓶搬運至充裝間內。17時(shí)35分許，李某樹(shù)站在1#、2#電子灌裝秤之間分別對1#、2#充裝位上的50kg鋼瓶進(jìn)行充氣操作，棋梓液化氣站充裝工陳某芳站在3#、4#電子灌裝秤之間對3#充裝位上的15kg鋼瓶進(jìn)行充氣操作。龔某用扁擔挑運液化石油氣鋼瓶至1#、2#電子灌裝秤前彎腰放鋼瓶時(shí)突然聽(tīng)到爆燃的聲音。龔某本能的蹲下，看到周?chē)忻骰鹑紵?，立即往氣站門(mén)口跑。劉某桂在聽(tīng)到爆響聲的同時(shí)，感覺(jué)有硬物砸在后腦部，緊跟龔某往氣站門(mén)口跑去，李某根也隨之跑出作業(yè)區。

（二）發(fā)生爆裂的液化石油氣鋼瓶情況

爆裂的 2#鋼瓶為 YSP118-II 型，鋼印信息顯示，該鋼瓶系江蘇玉華容器制造有限公司（單位代碼：AY）生產(chǎn)，許可證編號為 TS2210038-2016，有效期限為2014年6月至2022年6月，鋼瓶?jì)戎睆?00mm，公稱(chēng)容量118L，最大充裝量49.5kg，封頭形狀系數1.0，2021年1月17日經(jīng)湖南省特種設備檢驗檢測研究院檢驗合格。經(jīng)調查，1#、2#鋼瓶均系彭某元姐姐彭某燕于2014年寄存在彭某元家，在棋梓液化氣站充裝液化石油氣，一瓶由彭某元父親在家使用完畢，另一瓶借給同村的周某根在農村辦理“白喜事”中使用完畢；2021年4月9日，兩個(gè)空鋼瓶由周某根聯(lián)系棋梓液化氣站工作人員運回棋梓液化氣站重新充裝。

（三）應急救援情況

事故發(fā)生后，龔某、李某根、劉某桂及液化石油氣汽車(chē)罐車(chē)司機任某坤全部撤離作業(yè)區，并向辦公區域的棋梓液化氣站工作人員陳某吾（系棋梓液化氣站實(shí)際負責人劉某平的妻子）及配送員曹某其等人求救。17時(shí)36分左右，曹某其先后撥打了119、110、120報警救援。此時(shí)，曹某其叫龔某、李某根等人跑進(jìn)作業(yè)區，將充裝臺附近的消防栓接好水帶朝事故地點(diǎn)滅火，陳某吾、劉某桂也相繼參與救援。曹某其立即將液化石油氣汽車(chē)罐車(chē)、4個(gè)臥式儲氣罐閥門(mén)全部關(guān)閉，并關(guān)閉了壓縮機，切斷了電源。17時(shí)53分左右，棋梓派出所民警趕到現場(chǎng)維護秩序，檢查確認所有儲罐閥門(mén)均已關(guān)閉，同時(shí)疏散現場(chǎng)人員。18時(shí)06分左右，湘鄉市消防救援大隊趕至現場(chǎng)開(kāi)展救援，19時(shí)05分左右現場(chǎng)明火撲滅，19時(shí)09分左右，現場(chǎng)被困的李某樹(shù)、陳某芳經(jīng)醫護人員確認死亡，22時(shí)35分左右救援工作結束。經(jīng)湘鄉市公安局刑事技術(shù)民警及事故調查組聘請的專(zhuān)家勘驗檢查，李某樹(shù)被一塊2#鋼瓶碎片擊中心臟后倒在充裝間北側辦公桌附近迅速死亡；陳某芳倒在3#充裝機東北側，被爆燃的液化石油氣劇烈焚燒和中毒窒息死亡。

（四）事故報告情況

棋梓鎮新城村村干部曾某林聽(tīng)到棋梓液化氣站有爆裂聲傳出，于17點(diǎn)38分左右打電話(huà)向棋梓鎮社會(huì )治安和應急管理辦公室主任曾某權報告，曾某權立即向棋梓鎮領(lǐng)導報告的同時(shí)，于17時(shí)44分左右向湘鄉市應急管理局應急指揮中心報告。18時(shí)04分左右，119指揮中心向湘潭市應急指揮中心報告事故情況。市應急管理局、市市場(chǎng)監督管理局、市城市管理和綜合執法局、湘鄉市人民政府等部門(mén)相關(guān)負責人立即趕赴現場(chǎng)指揮應急救援處置工作。

（五）善后處置情況

事故發(fā)生后，由湘鄉市人民政府牽頭，韶峰水泥集團、湘鄉市公安局、棋梓鎮具體負責組成工作專(zhuān)班，全力做好死者李某樹(shù)、陳某芳的家屬安撫及善后處理工作。2021年4月10日至5月18日，棋梓液化氣站與李某樹(shù)家屬、陳某芳家屬及在事故中受傷的龔某、劉某桂、李某根等人先后簽訂賠償協(xié)議。至此，善后工作結束。

2  相關(guān)部門(mén)履職情況

（一）湘鄉市市場(chǎng)監督管理局履職情況

2020年1月至事故發(fā)生前，積極開(kāi)展液化石油氣瓶專(zhuān)項整治行動(dòng)和推進(jìn)液化石油氣瓶安全質(zhì)量追溯體系建設。多次組織全市液化石油氣站負責人召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議，要求各液化石油氣站認真學(xué)習文件精神，深入開(kāi)展安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)及氣瓶安全專(zhuān)項整治行動(dòng)，落實(shí)單位安全主體責任，確保氣站設備運行平穩，充裝作業(yè)安全。先后8次對棋梓液化氣站進(jìn)行現場(chǎng)特種設備安全檢查，下達特種設備現場(chǎng)安全監察指令書(shū)2份，立案2起。針對省市場(chǎng)監督管理局和相關(guān)部門(mén)對棋梓液化氣站暗訪(fǎng)發(fā)現的14條安全隱患進(jìn)行現場(chǎng)整改指導，逐一提出整改方法和建議，并于4月7日實(shí)地組織逐一進(jìn)行對照復查。

（二）湘鄉市城市管理和綜合執法局履職情況

2021年1月至事故發(fā)生前，湘鄉市城管局多次主持召開(kāi)全市城鎮燃氣安全生產(chǎn)工作會(huì )議，部署燃氣安全相關(guān)工作。先后6次對棋梓液化氣站進(jìn)行現場(chǎng)安全檢查，對發(fā)現棋梓液化氣站內待檢瓶擺放過(guò)多、設施設備運行檢測保養不及時(shí)、原始記錄丟失等情況及時(shí)下達安全隱患整改通知書(shū)。3月29日，湘鄉市城管局與市場(chǎng)監管局對棋梓液化氣站進(jìn)行了聯(lián)合安全檢查，共同就省市場(chǎng)監管局和相關(guān)部門(mén)指出棋梓液化氣站存在的14個(gè)安全隱患現場(chǎng)約談了棋梓液化氣站法定代表人焦某。4月7日，湘鄉市城管局組織棋梓液化氣站結合泄漏處置、消防滅火等內容開(kāi)展了燃氣安全事故應急演練。

3  事故原因分析

事故調查組和聘請的有關(guān)專(zhuān)家通過(guò)現場(chǎng)勘察、取證、檢測檢驗和向事故單位有關(guān)管理人員、技術(shù)人員、作業(yè)人員等調查取證，查閱分析事故單位的相關(guān)管理制度、技術(shù)資料和運行、維護記錄等,查明了事故原因和相關(guān)企業(yè)、部門(mén)存在的問(wèn)題。并于2021年8月11日形成《湘鄉市棋梓鎮湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司棋梓液化氣站“4·9”爆燃事故技術(shù)鑒定報告》。

（一）事故直接原因

違章作業(yè)。李某樹(shù)在為2#鋼瓶充氣前未按《液化氣體氣瓶充裝規定》（GB/T 14193-2009）及棋梓液化氣站《氣瓶充裝安全操作規程》對2#鋼瓶進(jìn)行全面檢查并采取相應處理措施，未及時(shí)發(fā)現并排除鋼瓶?jì)群醒鯕獾幕旌蠚怏w。從氣相閥充進(jìn)的液化石油氣與瓶?jì)群醒鯕獾幕旌蠚怏w摩擦產(chǎn)生靜電，引起鋼瓶?jì)然旌蠚怏w爆燃和瓶體爆裂，鋼瓶爆裂碎片和沖擊波導致李某樹(shù)死亡；鋼瓶爆燃產(chǎn)生的高溫氣體點(diǎn)燃被殘片切斷的充裝管道中泄漏的液化石油氣，產(chǎn)生大火并將附近的陳某芳燒死。

（二）事故間接原因

1.棋梓液化氣站存在的問(wèn)題

（1）未及時(shí)糾正作業(yè)人員違反操作規程的行為。棋梓液化氣站安全生產(chǎn)管理人員未及時(shí)糾正充裝作業(yè)人員充裝前對液化石油氣鋼瓶進(jìn)行檢查時(shí)違反《液化氣體氣瓶充裝規定》（GB/T 14193-2009）及棋梓液化氣站《氣瓶充裝安全操作規程》的行為。

（2）棋梓液化氣站擅自為非自有氣瓶充裝燃氣。事故中位于2#充裝位上爆裂的50kg鋼瓶系彭某燕于2014年寄存在彭某元家，非棋梓液化氣站自有鋼瓶。該鋼瓶2021年4月9日由棋梓液化氣站工作人員李某樹(shù)、龔某收集到棋梓液化氣站充裝時(shí)發(fā)生爆裂。

（3）充裝工未取得相應資格上崗作業(yè)。棋梓液化氣站經(jīng)考核合格并取得特種設備作業(yè)人員證書(shū)的充裝工僅陳某吾和陳某芳，本次事故中充裝作業(yè)人員李某樹(shù)雖已經(jīng)考核合格但尚未取得特種設備作業(yè)人員證書(shū)就從事液化石油氣充裝作業(yè)。

（4）技術(shù)人員、作業(yè)人員、檢查人員配備不到位。棋梓液化氣站2016年1月聘請的具有工程師職稱(chēng)技術(shù)人員楊某才于2019年12月到期后，未再聘請具有工程師職稱(chēng)的技術(shù)人員；棋梓液化氣站部分持證充裝人員離職后，僅2人（陳某芳、陳某吾）具有氣瓶充裝作業(yè)人員資格，在氣瓶充裝作業(yè)時(shí)，未達到《特種設備生產(chǎn)和充裝單位許可規則》（TSG 07-2019）規定的每個(gè)充裝地址作業(yè)人員每個(gè)班次不少于2人（持有氣瓶充裝作業(yè)人員資格）、每個(gè)充裝地址配備檢查人員每個(gè)班次至少1人（具有氣瓶充裝作業(yè)人員資格）的要求。

（5）棋梓液化氣站制定了有關(guān)安全生產(chǎn)管理制度,但落實(shí)不到位。棋梓液化氣站未提供新瓶和檢驗后首次投入使用氣瓶的抽真空或置換記錄、殘液(殘氣)處理記錄、不合格氣瓶隔離處理記錄、介質(zhì)化驗報告、質(zhì)量信息反饋記錄；《液化石油氣瓶充裝前后檢查記錄》表格中未填寫(xiě)“瓶?jì)扔鄩骸表椖?、“檢驗有效期”項目填寫(xiě)不完整，技術(shù)負責人未簽名；《液化石油氣瓶充裝記錄》表格中未逐只記錄氣瓶充裝情況，充裝記錄表格中無(wú)技術(shù)負責人、充裝人員、檢查人員簽名，充裝記錄表格中未填寫(xiě)充裝時(shí)間。

（6）棋梓液化氣站未嚴格要求作業(yè)人員工作時(shí)著(zhù)防靜電工作服以及進(jìn)入工作區域時(shí)要消除靜電。充裝作業(yè)人員李某樹(shù)、陳某芳均著(zhù)個(gè)人服裝進(jìn)入充裝臺為鋼瓶充裝液化石油氣。

（7）改建項目完工后未組織安全設施“三同時(shí)”竣工驗收。棋梓液化氣站在2020年進(jìn)行改造前就購買(mǎi)并由銷(xiāo)售單位技術(shù)人員安裝了7臺LPG電腦灌裝稱(chēng)（北京世紀燃氣技術(shù)公司生產(chǎn)），同時(shí)在出液管3#閥門(mén)直接加裝一根臨時(shí)充裝槍?zhuān)o(wú)自動(dòng)切斷功能）。2020年進(jìn)行改造時(shí)《湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司棋梓液化氣站施工圖設計》（中北工程設計咨詢(xún)有限公司長(cháng)沙分公司設計，工程編號：19X101）圖紙中規劃灌裝間只設計安裝6臺灌裝稱(chēng)。棋梓液化氣站改造項目中未包含電子灌裝稱(chēng)安裝改造，未按照設計圖紙進(jìn)行改造及竣工驗收。

（8）安全教育培訓不到位。棋梓液化氣站未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，熟練掌握事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。

2.湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司存在的問(wèn)題

湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司自2005年開(kāi)始與劉某平簽訂了棋梓液化氣站的租賃承包合同，約定年租金約8萬(wàn)元，合同簽訂周期為3年，每簽訂一次合同租金上浮10%-15%。2011年3月1日開(kāi)始實(shí)施《城鎮燃氣管理條例》（國務(wù)院令第583號）后，湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司違反該條例第十八條第二項之規定,繼續延續將棋梓液化氣站經(jīng)營(yíng)權出租給劉某平經(jīng)營(yíng)，2018年6月30日，湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司與劉某平就棋梓液化氣站的經(jīng)營(yíng)權續簽《液化氣站租賃承包合同》，約定租賃范圍為湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司棋梓液化氣站的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)，每年租金22.24萬(wàn)元，以月繳租金1.85萬(wàn)元的形式分月繳納。除去租金和大臥式罐（儲氣罐）的檢測費用，棋梓液化氣站其余的經(jīng)營(yíng)所得、日常管理所產(chǎn)生的費用均由劉某平自負盈虧。

湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司派出安全管理人員對棋梓液化氣站的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統一協(xié)調及管理，每個(gè)季度組織了棋梓液化氣站員工學(xué)習相關(guān)規章制度及操作規程，但未形成書(shū)面記錄。每個(gè)星期對棋梓液化站進(jìn)行一次安全檢查，對檢查中發(fā)現的問(wèn)題僅口頭督促整改，未實(shí)現閉環(huán)管理。

3.相關(guān)行業(yè)主管部門(mén)存在的問(wèn)題

（1）湘鄉市市場(chǎng)監督管理局履職情況存在的問(wèn)題

湘鄉市市場(chǎng)監督管理局在對棋梓液化氣站特種設備安全監察工作中，未及時(shí)采取有效措施督促棋梓液化氣站及其主要負責人履行安全生產(chǎn)主體責任；未及時(shí)糾正棋梓液化氣站充裝作業(yè)人員無(wú)證上崗充裝作業(yè)、具備資質(zhì)的相關(guān)作業(yè)人員配備不到位、充裝工作記錄不全、擅自為非自有氣瓶充裝燃氣等違法行為。

（2）湘鄉市城市管理和綜合執法局存在的問(wèn)題

湘鄉市城市管理和綜合執法局對棋梓液化氣站進(jìn)行監督管理時(shí)，未及時(shí)發(fā)現湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司違規將棋梓液化氣站經(jīng)營(yíng)權租賃給劉某平；未及時(shí)采取有效措施督促棋梓液化氣站及其主要負責人履行安全生產(chǎn)主體責任，落實(shí)對新改擴建項目履行安全設施“三同時(shí)”竣工驗收規定。

4  責任劃分及處理建議

（一）依法不再追究責任人員

李某樹(shù)，男，棋梓液化氣站氣瓶充裝工。為2#鋼瓶充氣前，未按規定對2#鋼瓶進(jìn)行全面檢查，并采取相應處理措施。進(jìn)行充裝時(shí)液化石油氣鋼瓶爆裂導致其死亡。對這起事故應負責任，鑒于其在事故中死亡，依法不再追究責任。

（二）移交司法機關(guān)追究責任的人員

劉某平，男，湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司棋梓液化氣站實(shí)際經(jīng)營(yíng)者。未及時(shí)糾正充裝人員充裝前對液化石油氣鋼瓶檢查違反《液化氣體氣瓶充裝規定》（GB/T 14193-2009）及棋梓液化氣站《氣瓶充裝安全操作規程》的行為；安全教育培訓不到位；安排未取得相應資格的人員上崗進(jìn)行充裝液化石油氣作業(yè)；改建項目未履行安全設施“三同時(shí)”竣工驗收；未監督從業(yè)人員穿戴符合液化石油氣充裝規定的勞動(dòng)防護用品；為非自有氣瓶充裝燃氣。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年修訂版）第二十二條第六項、第二十五條、第二十七條第一款、第二十八條、第四十二條和《城鎮燃氣管理條例》（國務(wù)院令第583號）第十八條第七項之規定。符合在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理的規定導致發(fā)生事故，調查組于2021年10月18日將劉某平涉嫌犯罪的線(xiàn)索移交給有管轄權的公安機關(guān)調查處理，湘鄉市公安局于2021年11月17日立案偵查。

（三）建議追究責任的單位和個(gè)人

1.湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司將棋梓液化氣站的燃氣經(jīng)營(yíng)權出租給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人；棋梓液化氣站相關(guān)作業(yè)人員配備不到位，不具備規定的安全生產(chǎn)條件；安全教育培訓不到位；特種作業(yè)人員未取得相應資格上崗進(jìn)行充裝液化石油氣作業(yè)；改建項目未履行安全設施“三同時(shí)”竣工驗收規定；未監督從業(yè)人員使用勞動(dòng)防護用品；為非自有氣瓶充裝燃氣；充裝前未按《液化氣體氣瓶充裝規定》（GB/T 14193-2009）及棋梓液化氣站《氣瓶充裝安全操作規程》對液化石油氣鋼瓶進(jìn)行檢查。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年修訂版）第四十六條第一款、第十七條、第二十五條第一款、第二十七條第一款、第二十八條、第四十二條和《城鎮燃氣管理條例》（國務(wù)院令第583號）第十八條第七項及《液化氣體氣瓶充裝規定》（GB/T 14193-2009）第四條之規定，鑒于棋梓液化站為湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司的分支機構，湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司系該起事故的責任單位，建議由湘潭市應急管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年修訂版）第一百零九條對湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司進(jìn)行行政處罰。

2.焦某，男，中共黨員，湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司法定代表人（兼總經(jīng)理）、棋梓液化氣站負責人。未及時(shí)糾正棋梓液化氣站經(jīng)營(yíng)權出租給個(gè)人的違規行為；督促檢查棋梓液化氣站的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年修訂版）第十八條之規定，對該起事故負主要負責人責任，建議由湘潭市應急管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年修訂版）第九十二條對其進(jìn)行行政處罰。

（四）有關(guān)公職人員的處理

對于在事故調查過(guò)程發(fā)現的有關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位和監管部門(mén)的公職人員履職方面的問(wèn)題及處理建議移交市紀委監委，對有關(guān)人員的黨政紀處分意見(jiàn)，由市紀委監委按照規定提出并同期公布。

（五）其他處理建議

1.經(jīng)調查發(fā)現，由廣州市均衡測控設備有限公司生產(chǎn)并由廣東未來(lái)信息有限公司銷(xiāo)售到湘潭地區的DCS-150-JH電子灌裝檢斤稱(chēng)共有12臺，其中4臺銷(xiāo)售到棋梓液化氣站。棋梓液化氣站將其中3臺DCS-150-JH電子灌裝檢斤稱(chēng)于2021年3月26日在1#、2#、3#充裝位安裝并使用（均在事故中損毀）。事故調查組委托長(cháng)沙礦山研究院有限責任公司對棋梓液化氣站尚未安裝的一臺DCS-150-JH電子灌裝檢斤稱(chēng)進(jìn)行鑒定，長(cháng)沙礦山研究院有限責任公司于2021年5月31日形成《湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司棋梓液化氣站電子灌裝檢斤稱(chēng)防爆性能技術(shù)鑒定報告》，鑒定結論為送檢的DCS-150-JH電子灌裝檢斤稱(chēng)不符合防爆性能要求，存在嚴重事故隱患。廣州市均衡測控設備有限公司、廣東未來(lái)信息有限公司的行為涉嫌生產(chǎn)銷(xiāo)售偽劣產(chǎn)品。事故調查組將該線(xiàn)索分別于2021年8月3日、8月18日移送湘潭市公安局、湘潭市市場(chǎng)監督管理局。有管轄權的湘鄉市公安局于2021年9月1日受理為刑事案件調查，湘潭市市場(chǎng)監督管理局于2021年9月1日立行政案件查處。

2.事故發(fā)生后，湘鄉市城市管理和行政執法局對在其他液化石油氣充裝站使用的8臺DCS-150-JH電子灌裝檢斤稱(chēng)予以查封處理。建議湘鄉市城市管理和行政執法局立即對接相關(guān)部門(mén)對查封的8臺DCS-150-JH電子灌裝檢斤稱(chēng)開(kāi)展相關(guān)鑒定工作。

3.事故發(fā)生后，湘潭市市場(chǎng)監督管理局受事故調查組委托組織專(zhuān)業(yè)機構對全市18家液化石油氣充裝站進(jìn)行防爆排查，發(fā)現18家氣站使用的電子灌裝秤、防爆風(fēng)機、防爆開(kāi)關(guān)等電器設備存在防爆性能不合格問(wèn)題。市市場(chǎng)監督管理局將上述問(wèn)題呈報市安委辦，市安委辦交由相關(guān)部門(mén)組織整改。

5  事故防范和整改措施建議

（一）湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司要切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任，加強對棋梓液化氣站安全生產(chǎn)工作的管理。一是要妥善處理改制遺留問(wèn)題，不得將燃氣經(jīng)營(yíng)權違規出租；二是要加強對棋梓液化氣站的安全檢查，督促棋梓液化氣站落實(shí)各項安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，及時(shí)發(fā)現安全問(wèn)題并督促整改到位，嚴厲打擊違章作業(yè)行為；三是要根據棋梓液化氣站的實(shí)際情況，加強消防裝備的配備及人員的培訓，有效發(fā)揮滅火應急救援處置作用，提升處置初起火災的能力。

（二）棋梓液化氣站要全面汲取事故教訓，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任。一是要加大安全生產(chǎn)投入，嚴格按照相關(guān)法律法規要求配備相應的技術(shù)人員、作業(yè)人員、檢查人員，嚴格落實(shí)各項安全管理制度；二是要確保特種設備作業(yè)人員按照國家有關(guān)規定經(jīng)特種設備安全監督管理部門(mén)考核合格，并取得國家統一格式的特種作業(yè)人員證書(shū)，方可從事相應的作業(yè)或者管理工作，嚴格遵守各項安全生產(chǎn)管理制度和操作規程；三是要有專(zhuān)人負責氣瓶充裝前的檢查工作。氣瓶?jì)扔惺Ｓ鄩毫?應進(jìn)行定性鑒別。氣瓶?jì)葻o(wú)剩余壓力,應將閥門(mén)卸下,進(jìn)行內部檢查,經(jīng)確認瓶?jì)葻o(wú)異物,則置換瓶?jì)鹊目諝?并經(jīng)分析合格后方可充氣。充裝前的相關(guān)檢查應當如實(shí)記錄并按要求保存。四是要嚴格落實(shí)安全設施“三同時(shí)”規定。新建、改建、擴建工程項目的安全設施，必須與主體工程同時(shí)設計、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用；五是要加強對作業(yè)人員的安全教育培訓，保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)；六是要加強安全檢查，制止和糾正冒險作業(yè)及違反操作規程的行為，及時(shí)發(fā)現并消除生產(chǎn)安全事故隱患；七是要嚴格遵守相關(guān)法律法規，依法充裝、經(jīng)營(yíng)，杜絕擅自為非自有氣瓶充裝燃氣的行為。

（三）市場(chǎng)監督管理部門(mén)要全面履行特種設備安全監管責任。一是要嚴格按照相關(guān)法律法規，督促充裝單位及其主要負責人履行安全生產(chǎn)主體責任，加強對充裝單位的監督管理，及時(shí)打擊治理液化石油氣瓶充裝違章作業(yè)行為；二是要加強對液化石油氣鋼瓶充裝作業(yè)人員的監督管理，嚴格按照相關(guān)規定要求檢查充裝單位的作業(yè)人員配備人數及作業(yè)資格。禁止未取得相應項目特種設備作業(yè)人員資格的人員從事特種設備作業(yè)；三是要加強檢查充裝單位的充裝工作記錄和見(jiàn)證資料，及時(shí)發(fā)現充裝過(guò)程的不安全問(wèn)題；四是開(kāi)展氣瓶質(zhì)量安全追溯體系建設工作過(guò)程中，要加強對產(chǎn)品質(zhì)量的監督管理，防止中標單位利用氣瓶質(zhì)量安全追溯體系建設綁架銷(xiāo)售不合格產(chǎn)品；五是全面汲取事故教訓，舉一反三，在全市范圍內全面開(kāi)展生產(chǎn)安全事故隱患排查，杜絕類(lèi)似事故。

（四）城市管理和綜合執法部門(mén)要全面履行行業(yè)監管責任，防止類(lèi)似事故。一是要嚴格按照相關(guān)崗位職責要求及《城鎮燃氣管理條例》依法履職，堅決打擊燃氣經(jīng)營(yíng)單位倒賣(mài)、抵押、出租、出借、轉讓、涂改燃氣經(jīng)營(yíng)許可證的行為；二是要進(jìn)一步督促燃氣經(jīng)營(yíng)單位及其主要負責人履行安全生產(chǎn)主體責任，及時(shí)發(fā)現并查處燃氣經(jīng)營(yíng)單位新建、改建、擴建工程項目的安全設施未與主體工程同時(shí)設計、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用的違法行為；三是要全面加強安全檢查，發(fā)現燃氣經(jīng)營(yíng)單位主要負責人及安全生產(chǎn)管理人員未履行安全管理職責、作業(yè)人員違章作業(yè)、作業(yè)過(guò)程中不按照規定佩戴勞動(dòng)防護用品等違法行為，及時(shí)制止并糾正，同時(shí)依據相關(guān)法律法規從嚴查處；四是切實(shí)加強燃氣行業(yè)經(jīng)營(yíng)管理，并加大對氣體經(jīng)銷(xiāo)網(wǎng)點(diǎn)違法經(jīng)營(yíng)行為的打擊力度；五是全面汲取事故教訓，舉一反三，在全市范圍內全面開(kāi)展生產(chǎn)安全事故隱患排查，杜絕類(lèi)似事故。

（五）城市管理和綜合執法部門(mén)與市場(chǎng)監督管理部門(mén)要進(jìn)一步厘清監管責任。城市管理和綜合執法部門(mén)與市場(chǎng)監督管理部門(mén)要按照“安全生產(chǎn)工作實(shí)行管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則，進(jìn)一步厘清液化石油氣充裝單位的監管職責和邊界，消除安全監管的真空地帶。

（六）湘鄉市人民政府要進(jìn)一步強化屬地監管責任。湘鄉市人民政府要加強協(xié)調本行政區域內燃氣行業(yè)和特種設備安全的統一管理。一是要及時(shí)協(xié)調解決燃氣行業(yè)、特種設備領(lǐng)域存在的職責邊界問(wèn)題；二是要積極推進(jìn)氣瓶專(zhuān)項整治工作和氣瓶質(zhì)量安全追溯體系建設，應用信息化手段解決液化石油氣充裝行業(yè)存在的頑瘴痼疾；三是要督促企業(yè)將防爆專(zhuān)項排查中發(fā)現的生產(chǎn)區域電器設備防爆性能不合格問(wèn)題整改到位；四是要加強對相關(guān)職能部門(mén)和鄉鎮、街道辦事處隱患排查治理的督導和考核，確保安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)落到實(shí)處。

（七）全市燃氣行業(yè)要舉一反三，杜絕類(lèi)似事故。各相關(guān)部門(mén)應立即根據職責分工督促燃氣經(jīng)營(yíng)企業(yè)結合本次事故中發(fā)現的問(wèn)題舉一反三，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。同時(shí)督促燃氣經(jīng)營(yíng)企業(yè)構建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，按照安全風(fēng)險分級采取相應的管控措施，采取技術(shù)和管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，杜絕類(lèi)似事故。

湖南韶峰水泥集團韶峰物業(yè)公司棋梓液化氣站“4·9”爆燃事故調查組

2021年12月21日