2021年10月2日凌晨1時(shí)30分左右，在臨平區荷禹路和新洲路交叉口的地鐵9號線(xiàn)道路恢復工程，施工單位沈陽(yáng)**集團有限公司組織進(jìn)行基坑開(kāi)挖及地下污水管安裝施工時(shí)，發(fā)生一起基坑坍塌事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失約350萬(wàn)。

事故發(fā)生后，省市區委、政府高度重視，省委書(shū)記袁家軍、常務(wù)副省長(cháng)陳金彪、省委常委、秘書(shū)長(cháng)陳奕君、副省長(cháng)高興夫、市長(cháng)劉忻、市委常委、宣傳部長(cháng)戚哮虎和區委書(shū)記陳如根等領(lǐng)導先后作出批示，要求全力組織搜救失聯(lián)人員，查明事故原因，節日期間所有施工場(chǎng)所要舉一反三，更加嚴格實(shí)施安全管理，確保生產(chǎn)安全，并趕赴現場(chǎng)指導搶險救援工作。

接到報告后，區政府依法成立了由區應急管理局、區住建局、區公安分局、區總工會(huì )和區紀委（監委）參加的事故調查組，并邀請區人民檢察院派員參加，同時(shí)聘請浙江省應急管理科學(xué)研究院等相關(guān)專(zhuān)家組成專(zhuān)家組，進(jìn)行全面調查。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，深入事故現場(chǎng)進(jìn)行勘察，調查詢(xún)問(wèn)有關(guān)當事人、查閱有關(guān)資料，查明了事故發(fā)生的原因和經(jīng)過(guò)，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范整改措施，現將有關(guān)調查情況報告如下。

一、 基本情況

（一）項目情況

名稱(chēng)：杭州地鐵9號線(xiàn)一期工程（余杭段）道路恢復工程施工標段。工程范圍：（余杭段）道路恢復工程及相關(guān)配套設施的施工，雨污水管的提升改造及道路改造。計劃工期：2021年5月至9月，共4個(gè)月。進(jìn)場(chǎng)施工時(shí)間5月25日。

1.建設單位：杭州市**集團有限責任公司。

2.施工總包單位：沈陽(yáng)**集團有限公司。

3.勞務(wù)分包單位：杭州辰*建筑勞務(wù)有限公司。

4.監理單位：北京正*監理咨詢(xún)有限公司。

（二）相關(guān)單位概況

1.建設單位：杭州市**集團有限責任公司，法定代表人：邵某明；統一社會(huì )信用代碼：91330100742902193B；注冊資本：8885021.46萬(wàn)元人民幣；公司類(lèi)型：其他股份有限公司；成立日期：2002年8月22日；住所：浙江省杭州市下城區慶春路90號14層；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程機械與設備租賃；停車(chē)場(chǎng)服務(wù)；物業(yè)管理；日用品銷(xiāo)售；工業(yè)自動(dòng)控制系統裝置銷(xiāo)售；工業(yè)自動(dòng)控制系統裝置制造；許可項目：軌道交通建設、運營(yíng)與管理；房屋拆遷服務(wù)等。 

2.施工單位：沈陽(yáng)**集團有限公司，法定代表人：金某剛。統一社會(huì )信用代碼：912101002434192878；注冊資本：100000萬(wàn)元人民幣；公司類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股）；成立日期：1995年4月7日；住所：沈陽(yáng)市鐵西區北一西路52甲號；經(jīng)營(yíng)范圍：市政工程、公路工程、工業(yè)與民用建筑工程、地基與基礎工程、水利工程、機場(chǎng)場(chǎng)道工程施工；市政公用工程設計，預制構件加工（持資質(zhì)證經(jīng)營(yíng)）、銷(xiāo)售；工程機械制造；市政工程材料加工、銷(xiāo)售；機械設備、市政工程材料、房屋租賃；土地整理、工程技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)；綠化工程，園林景觀(guān)工程設計、施工。持有市政公用工程施工總承包特級資質(zhì)，公路工程施工總承包壹級資質(zhì)，編號：D121027980，有效期：2020年10月30日至2021年12月31日。安全生產(chǎn)許可證：（遼）JZ安許字（2013）001045-1/9，有效期：2019年11月11日至2022年11月10日。

3.勞務(wù)分包單位：杭州辰*建筑勞務(wù)有限公司，法定代表人：耿某蘭。統一社會(huì )信用代碼：91330105MA2KCPJ11F；注冊資本：10000萬(wàn)元人民幣；公司類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股）；成立日期：2020年12月21日；住所：浙江省杭州市拱墅區沈半路198號三樓311室；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑勞務(wù)分包；施工專(zhuān)業(yè)作業(yè)；住宅室內裝飾裝修。一般項目：園林綠化工程施工。持有施工勞務(wù)不分等級資質(zhì)，編號：D333301090，有效期：2021年2月5日至2026年2月5日。安全生產(chǎn)許可證：（浙）JZ安許字（2021）019343，有效期：2021年2月8日至2024年2月7日。

4.監理單位：北京正*監理咨詢(xún)有限公司，法定代表人：孫某山；統一社會(huì )信用代碼：91110106633777135A ；注冊資本：1020萬(wàn)元人民幣；公司類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股）；成立日期：1998年7月17日；住所：北京市豐臺區成壽寺中路18號福臻家園7號樓2單元1002號 ；經(jīng)營(yíng)范圍：工程技術(shù)檢測；監理咨詢(xún)、工程咨詢(xún)、建設工程造價(jià)咨詢(xún)、信息咨詢(xún)服務(wù)；技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)承包、技術(shù)培訓；市政公用工程、房建工程、公路工程、水利工程監理；建設工程項目管理。持有市政公用工程監理甲級、公路監理甲級資質(zhì)，編號：E111005809，有效期：2019年7月3日至2024年7月3日。

（三）合同簽訂情況

1.2021年4月15日，建設單位杭州市**集團有限責任公司與沈陽(yáng)**集團有限公司簽訂了杭州地鐵9號線(xiàn)一期工程（余杭段）道路恢復工程施工標段施工合同。

2.2021年5月6日，建設單位杭州市**集團有限責任公司與北京正*監理咨詢(xún)有限公司簽訂了杭州地鐵9號線(xiàn)一期工程（余杭段）道路恢復工程施工監理標段監理合同。

3.施工單位沈陽(yáng)**集團有限公司與勞務(wù)分包單位杭州辰*建筑勞務(wù)有限公司簽訂了杭州地鐵9號線(xiàn)一期工程（余杭段）道路恢復工程施工標段勞務(wù)分包合同，簽約時(shí)間未明確，工期為：2021年5月25日至2021年9月5日。

（四）工程概況

溝槽開(kāi)挖項目位置：荷禹路與新洲路交匯口東北側（見(jiàn)圖1）。杭州地鐵9號線(xiàn)一期工程（余杭段）道路恢復工程及相關(guān)配套設施的施工，主要有現狀道路拆除、新建施工路面（含各類(lèi)管線(xiàn)井的升降及井蓋更換）、現狀管道的檢測及修復、施工過(guò)程中交通組織措施。包括路面、基層、路基、路緣石、公交車(chē)站、交通標志標線(xiàn)、智能交通設施、路燈、路面排水系統、綠化以及地鐵施工周邊地塊需要恢復的原景觀(guān)、圍墻、設施等?；謴偷缆窞楹捎砺?、興元路、西大街、河南埭路，涉事項目為溝槽開(kāi)挖項目。涉事溝槽開(kāi)挖項目專(zhuān)項方案概述為：雨污水管道管徑為D300-D1500（現場(chǎng)勘測實(shí)際為D600），管材主要采用HDPE纏繞結構壁B型管道，承插式橡膠圈接口，井座采用聚乙烯、砼，磚砌井墊層采用150厚C20素砼墊層，檢查井主要采用聚乙烯、砼、磚砌檢查井。管道兩側要求同步回填，分層夯實(shí)，嚴禁單側填高，密實(shí)度不低于95%，管頂以上500mm范圍內，回填土密實(shí)度不低于93%，500mm以上均按路基要求回填，嚴禁回填淤泥質(zhì)土和垃圾。

圖1 事發(fā)地理位置圖

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

（一）事故發(fā)生情況

2021年10月1日22時(shí)，施工單位沈陽(yáng)**集團有限公司為趕工程進(jìn)度，在臨平區荷禹路和新洲路交叉口東北角，組織現場(chǎng)負責人韓某華、施工員鄭某等10人及1臺挖掘機，開(kāi)展地面開(kāi)挖及地下污水管鋪設作業(yè)。李某軍操作挖掘機沿預留污水井南側向下開(kāi)挖作業(yè)基坑，至10月2日凌晨1時(shí)10分左右，形成上口寬約3米，下底寬約1.2米，深約4米的基坑作業(yè)面，基坑未支護、未放坡。而后工人周某良、王某余分別乘用挖掘機挖斗和安全繩下到坑底，對污水井底部南側預留的約60厘米直徑的孔洞進(jìn)行清理，以便后續安裝60厘米直徑的污水管。2日凌晨約1時(shí)30分，周某良、王某余在坑底進(jìn)行清理作業(yè)時(shí)，基坑東側堆土突然坍塌，坍塌面約2*4米，大量坍塌的回填土將其2人掩埋?，F場(chǎng)人員立即撥打110,119，120,并積極施救。接警后，屬地派出所、119救援、120救護力量以及其他政府部門(mén)人員立即趕往現場(chǎng)，全力開(kāi)展救援工作。

（二）事故救援情況

經(jīng)現場(chǎng)施工單位、救援力量和挖掘機的配合救援，2日早上6時(shí)，第一名被困人員周某良被救出，約9時(shí)，第二名被困人員王某余被救出，其二人都被120救護車(chē)緊急送往臨平區第一人民醫院搶救，當天經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（三）事故傷亡人員情況

王某余，男，56歲，身份證號：330719********3270，籍貫蘭溪市，杭州辰*建筑勞務(wù)有限公司土方普工。

周某良，男，61歲，身份證號：330719********327X，籍貫蘭溪市，杭州辰*建筑勞務(wù)有限公司土方普工。

（四）現場(chǎng)勘查情況

1.基坑開(kāi)挖情況：溝槽（基坑）上口寬度為3.5-5米（東西向），長(cháng)度為8.4米（南北向）；下口寬度為1.5-2.4米（東西向），長(cháng)度為8.4米（南北向），基坑開(kāi)挖深度大于4.2米；基坑東側、西側坡度約4.67（放坡系數約0.21），北側、南側均為垂直開(kāi)挖（放坡系數為0 ）；開(kāi)挖土方量約115立方米。

2.基坑周邊情況：基坑東側有活動(dòng)板房，基坑東側邊緣距離活動(dòng)房?jì)艟嚯x約7米；基坑北側緊挨豎向污水管（混凝土結構構件）；基坑西側緊挨新建電力井；基坑南側臨近新洲路?，F場(chǎng)留存履帶式挖土機2臺，其中1臺為施工挖機（?？吭诨游鱾燃s6米處），型號為SY135C，出廠(chǎng)編號：SY013NCA15118，制造商：三一重工。另外1臺為發(fā)生事故后調運過(guò)來(lái)的救援挖機（緊靠基坑南側停放）?；游鱾韧炼焉狭舸嬗幸归g照明燈具2臺，型號為WM-PG，制造商不明。燈具旁有人工挖土工具（鐵鍬等）8個(gè)?；颖眰韧炼焉狭舸嬗邪l(fā)電機1臺，抽水水泵2臺。距基坑北側約6米平臺上留存7塊鋼板圍護樁，長(cháng)度為9米/塊。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1.放坡系數不符合要求。專(zhuān)項施工方案要求基坑分兩次降坡，從原地面放坡系數為0.75（原地面往下深0.5-1.0米），二次放坡系數為0.33（機械操作面往下2.0-3.0米）。經(jīng)現場(chǎng)實(shí)際測量，基坑僅為一次降坡，一次性放坡系數為0.21?；臃牌孪禂挡粷M(mǎn)足專(zhuān)項施工方案要求。

2.基坑邊堆土情況不符合要求。專(zhuān)項施工方案要求溝槽坡頂堆土距離要≥3米，堆土高度≤1.5米，臺階寬度至少1米。經(jīng)現場(chǎng)實(shí)際測量，溝槽坡頂與堆土距離為0，基坑東側堆土高度至少2.2米（測量時(shí)），堆土集中在基坑東側，基坑西側有少量堆土，基坑北側和南側均無(wú)堆土?；舆叾淹敛粷M(mǎn)足方案要求。

3.機械設備投入情況不符合要求。方案要求投入履帶式挖土機2臺，一臺挖機進(jìn)行土方開(kāi)挖，另一臺挖機在地面上進(jìn)行土方往外側的翻運。經(jīng)現場(chǎng)質(zhì)詢(xún)，實(shí)際施工時(shí)只有1臺挖土機進(jìn)行開(kāi)挖作業(yè)，并無(wú)第2臺挖機進(jìn)行堆土的翻運作業(yè)。機械設備投入不滿(mǎn)足方案要求。

4.溝槽內安全措施情況不符合要求。專(zhuān)項施工方案要求槽內應設置作業(yè)行走的跳板，實(shí)際并未設置。溝槽內安全措施不滿(mǎn)足方案要求。

綜上分析事故直接原因：施工單位未按專(zhuān)項施工方案進(jìn)行施工，選擇在基坑東側一側堆土，且堆土緊挨基坑邊緣，堆土高度偏高、坡度不足；另一方面，開(kāi)挖堆土處于松散狀態(tài)，粘聚力偏低，在不能保證堆土坡度的情況下，現場(chǎng)同時(shí)存在施工振動(dòng)荷載，堆土產(chǎn)生滑移坍塌，造成事故。

（二）間接原因

1.專(zhuān)項施工方案不能指導施工。沈陽(yáng)**集團有限公司制定專(zhuān)項施工方案時(shí)，（1）表明基坑開(kāi)挖深度均不大于3米，但是現場(chǎng)實(shí)際測量基坑開(kāi)挖深度大于4.2米。方案未涉及開(kāi)挖深度超過(guò)3米時(shí)的技術(shù)要求和安全措施等相關(guān)內容。（2）未明確設置施工人員上下溝槽安全梯，不滿(mǎn)足方案編制依據《給水排水管道工程施工及驗收規范》GB 50268-2008第4.3.7條5款。（3）未考慮夜間施工情況，缺少夜間施工技術(shù)與安全保障要求，無(wú)法指導夜間施工作業(yè)。

2.安全交底、培訓教育不到位。杭州辰*建筑勞務(wù)有限公司對建筑機械使用安全技術(shù)規程、現場(chǎng)基坑開(kāi)挖施工方案和作業(yè)危險因素等技術(shù)交底不足?，F場(chǎng)施工人員安全意識淡薄，對三級安全教育、安全技術(shù)交底、進(jìn)場(chǎng)安全教育未能引起足夠重視，是導致事故發(fā)生的間接原因之一。

3.安全隱患排查工作落實(shí)不到位。杭州辰*建筑勞務(wù)有限公司及主要負責人對基坑開(kāi)挖平整作業(yè)現場(chǎng)沒(méi)有認真進(jìn)行安全檢查，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現現場(chǎng)作業(yè)違反專(zhuān)項方案相關(guān)規定，存在放坡系數、基坑邊堆土、機械設備投入、溝槽內安全措施不符合專(zhuān)項方案要求的安全隱患，是導致事故發(fā)生的間接原因之一。

4.現場(chǎng)監理安全管理不到位。項目現場(chǎng)監理負責人對施工作業(yè)安全管理履職不到位，沒(méi)有及時(shí)制止違規施工作業(yè)，是導致事故發(fā)生的間接原因之一。

5.建設單位安全生產(chǎn)責任未落實(shí)。杭州市**集團有限責任公司未全面落實(shí)建設單位安全生產(chǎn)管理責任，是導致事故發(fā)生的間接原因之一。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，這是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關(guān)責任單位及責任人員的處理建議

（一）建議追究責任人員

沈陽(yáng)**集團有限公司項目安全員朱某燒，項目實(shí)際負責人皇甫某榮、杭州辰*建筑勞務(wù)有限公司現場(chǎng)負責人韓某華和施工員鄭某等4人涉嫌重大責任事故罪，建議將以上4名人員移交司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

（二）對事故相關(guān)單位及事故責任人的行政處罰建議

1.沈陽(yáng)**集團有限公司組織基坑開(kāi)挖安裝污水管施工，未按專(zhuān)項施工方案進(jìn)行施工，未采取管理措施，未及時(shí)發(fā)現并消除基坑防護不穩定等事故隱患；未教育督促人員嚴格執行單位安全生產(chǎn)規章，未向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施和事故應急措施，對事故發(fā)生負有責任。建議區應急管理局根據安全生產(chǎn)法律法規對該公司進(jìn)行行政處罰。

2.金某剛，沈陽(yáng)**集團有限公司主要負責人，未依法履行安全生產(chǎn)工作職責，未對公司安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行檢查督促，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議區應急管理局根據安全生產(chǎn)法律法規對其進(jìn)行行政處罰。

3.杭州辰*建筑勞務(wù)有限公司未按專(zhuān)項施工方案組織施工，未發(fā)現消除現場(chǎng)基坑安全防護缺失等事故隱患，對事故發(fā)生負有一定責任，建議區住建局根據法律法規對該公司進(jìn)行處理。

4.北京正*監理咨詢(xún)有限公司安全監理不到位，未按規定檢查施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)條件及安全職責履行情況，對事故發(fā)生負有一定責任，建議區住建局根據法律法規對該公司進(jìn)行處理。

5.杭州市**集團有限責任公司未全面落實(shí)建設單位安全生產(chǎn)責任，建議提請由市安委辦對其進(jìn)行約談警示。

6.杭州市**集團有限責任公司相關(guān)責任人，建議由市地鐵集團內部處理。

五、事故防范和整改措施

（一）沈陽(yáng)**集團有限公司要深刻汲取事故教訓，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，健全安全管理機構，扎實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)規章制度和操作規程教育培訓，尤其把預防坍塌、滑坡作為一個(gè)必學(xué)內容，提升員工安全生產(chǎn)能力素質(zhì)。依法落實(shí)基坑開(kāi)挖及防護的規范要求，完善基坑作業(yè)措施，加強施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理工作，及時(shí)消除事故隱患，有效防范事故的發(fā)生。

（二）杭州辰*建筑勞務(wù)有限公司要深刻汲取事故教訓，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，加強作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓，嚴格按照施工方案組織施工，切實(shí)發(fā)揮現場(chǎng)管理人員作用，及時(shí)發(fā)現消除現場(chǎng)事故隱患。

（三）北京正*監理咨詢(xún)有限公司要深刻汲取事故教訓，切實(shí)發(fā)揮監理單位的作用，強化項目單位和施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)管理，加強危險作業(yè)安全防護措施落實(shí)情況管理，及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患，切實(shí)履行安全監理職責。

（四）杭州市**集團有限責任公司要深刻汲取事故教訓，切實(shí)落實(shí)項目建設涉及的法律法規要求，依法履行項目建設單位安全生產(chǎn)職責，強化項目建設的管理。

（五）臨平區住建局要深刻汲取事故教訓，嚴格落實(shí)建設工程項目監管的法律法規和上級有關(guān)項目安全管理工作的部署，切實(shí)落實(shí)行業(yè)監管和屬地監管責任，確保監管到位有效。

臨平區余杭經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區地鐵9號線(xiàn)道路恢復施工“10·2”一般坍塌事故調查組