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上海外高橋造船有限公司“10 ·28”爆炸一般事故調查報告

2021 年 10 月 28 日 8 時(shí) 30 分左右,在上海外高橋造船有限公司1號船塢2號生產(chǎn)線(xiàn)H1524散貨船8號艙內發(fā)生一起爆炸事故,造成1人死亡。


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事故單位相關(guān)工作情況

10月26日上午8時(shí)左右,眾銳徐州分公司裝配工王浩全到1號船塢H1524船8號艙底壓載艙進(jìn)行割馬板作業(yè)。18時(shí)許,王浩全完成作業(yè)后未斷開(kāi)氣源,將一組藍色氧氣、紅色天然氣皮帶一端圈放在 8 號艙底的工具箱內(編號為 KC-007,無(wú)通風(fēng)氣孔) ,通過(guò)箱門(mén)中部孔洞上鎖后,再到8號與9號艙右舷甲板氣包處(距離事發(fā)工具箱垂直距離約24.5米),將另一端一組氣體皮帶接頭從氣包上拔出并留在氣包周?chē)?7日未使用該組皮帶作業(yè),至28日事故發(fā)生時(shí),事發(fā)氣體皮帶一直處于懸垂狀態(tài)(圖1) 。

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圖 1  當日事故發(fā)生前現場(chǎng)檢查照片


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事故發(fā)生經(jīng)過(guò)


10 月 28 日上午 8 時(shí) 20 分左右,建睿公司裝配工劉超超 根據其師傅張江濤安排,到 H1524 船 8 號與 9 號艙右舷甲板 氣包處,連接通往 9 號艙氣體皮帶,劉超超認為自己班組在 8 號艙也有作業(yè),其在未對氣包周?chē)ㄍ?nbsp;8 號艙的 2 組氧氣、 天然氣氣體皮帶進(jìn)行確認的情況下,將其中 1 組氣體皮帶接

通,后在附近整理通往 9 艙的氣體皮帶。與此同時(shí),眾銳徐 州分公司裝配工鄭勇、謝志剛在 8 號艙上方 501 分段反頂平 臺懸掛腳手架上進(jìn)行切割作業(yè),8 時(shí) 31 分 06 秒,火星散落 至事發(fā)工具箱附近引起爆炸,爆炸導致在附近準備作業(yè)的眾 銳徐州分公司打磨工趙廣民受傷(圖 2) 。

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圖 2  事故發(fā)生后現場(chǎng)照片


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人員傷亡和直接經(jīng)濟損失


(一) 死亡人員情況

趙廣民,男,43 歲,漢族,山東省東平縣人,與眾銳徐州分公司簽訂勞動(dòng)合同,打磨工,合同期限為 2020 年 4 月 14 日至 2023 年 4 月 13 日止。

(二) 直接經(jīng)濟損失情況

事故造成直接經(jīng)濟損失約 126 萬(wàn)元。


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事故原因


(一) 直接原因

作業(yè)人員違規將被放置在事發(fā)工具箱內氣體皮帶的另 一端接到氧氣、天然氣氣包上,連通后事發(fā)工具箱內可燃氣 體達到爆炸極限,遇周?chē)c(diǎn)火源導致爆炸。

(二) 間接原因

1.作業(yè)人員違規操作

(1)眾銳徐州分公司作業(yè)人員未按眾銳公司《氣體、皮帶安全使用和管理規定》作業(yè)結束后在未斷開(kāi)氣源的情 況下將事發(fā)氣體皮帶組圈放在無(wú)通風(fēng)氣孔的工具箱內。

(2) 建睿公司作業(yè)人員未按照外高橋造船公司《安全操作規程實(shí)施細則及匯編--氣焊(割) 工安全操作規程》(SWS-04-AH-02-2021)、外高橋造船公司《搭載部氣體安 全使用和管理規定》 (SWS-05-DZ-09-2020) 、在使用氣體前確認氣體皮帶、接頭狀態(tài)。

2.管理人員安全生產(chǎn)履職不力

(1) 眾銳徐州分公司

主要負責人違反法定職責,未能有效督促、檢查本單位 的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;現場(chǎng)管理人員未有效督促作業(yè)人員執行有關(guān)安全管理 規定;班組長(cháng)未能及時(shí)發(fā)現并制止班組作業(yè)人員違規存放氣 體皮帶的情況。

(2) 建睿公司

主要負責人違反法定職責,未能有效督促、檢查本單位 的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;現場(chǎng)生產(chǎn)主管未有效督促作業(yè)人員執行有關(guān)安全操作 規程和管理規定;班組長(cháng)安全交底流于形式,未能發(fā)現并制止班組作業(yè)人 員未確認氣體皮帶、接頭狀態(tài)即使用氣體的情況。

(3) 外高橋造船公司

生產(chǎn)總監未能有效履行職責范圍內的安全生產(chǎn)工作,風(fēng) 險辨識工作組織不力,對授權管理的搭載部、民船項目部安 全管理工作履職不到位;搭載部相關(guān)管理人員風(fēng)險辨識工作開(kāi)展不力,未能及時(shí) 發(fā)現并辨識出氣體皮帶長(cháng)期懸空存在的被誤接的風(fēng)險隱患。

3.相關(guān)企業(yè)安全生產(chǎn)履職不力

外高橋造船公司對分包單位安全生產(chǎn)工作實(shí)施統一協(xié)調、管理不力。對事故發(fā)生負有責任。眾銳徐州分公司、建睿公司未能有效督促從業(yè)人員嚴格 執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度及操作規程。對事故發(fā)生負 有責任。


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事故防范和整改措施


(一) 剖析事故原因,深刻反思安全

外高橋造船公司需深刻反思安全生產(chǎn)工作,認真剖析一 年內接二連三發(fā)生事故的原因,與眾銳徐州分公司、建睿公 司等單位共同反思事故帶來(lái)的教訓,切實(shí)樹(shù)立起安全生產(chǎn)主 體責任,嚴格遵守安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規,全面落實(shí)全員 安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度,強化作業(yè)現場(chǎng)安全生 產(chǎn)的統一協(xié)調和管理,認真開(kāi)展安全風(fēng)險辨識和事故隱患排 查治理,夯實(shí)安全生產(chǎn)各項基礎工作,及時(shí)有效化解事故風(fēng) 險隱患。

(二) 完善規章制度,提高本質(zhì)安全

針對事故中暴露出來(lái)的 日常氣體皮帶收納以及調查中 發(fā)現的氣體皮帶代插的問(wèn)題,企業(yè)要全面排查各類(lèi)工具箱, 加強對動(dòng)能源及氣體皮帶的實(shí)名制(標識) 管理,氣體皮帶 要增加防護措施,防止因誤操作導致氣體泄露。在排摸改進(jìn) 的基礎上,認真分析作業(yè)現場(chǎng)可能存在的風(fēng)險因素,從本質(zhì) 安全的角度審視、排查梳理現有的管理規范、操作規程及作 業(yè)方式,對不符合實(shí)際情況的及時(shí)進(jìn)行修訂完善,并加以貫 徹落實(shí),提高各類(lèi)安全規范、規程的針對性和可操作性。

(三) 加強人員培訓,強化現場(chǎng)管控

企業(yè)要進(jìn)一步強化對現場(chǎng)作業(yè)人員事故現場(chǎng)保護、安全 防護技能、安全防護意識的教育培訓。對于使用氣體皮帶的 情況,開(kāi)展有針對性的安全教育培訓。有效實(shí)現全員安全生產(chǎn)責任制,避免安全生產(chǎn)責任制層層遞減的情況,現場(chǎng)管理 人員要加大對作業(yè)現場(chǎng),特別是對勞務(wù)派遣人員作業(yè)過(guò)程的 現場(chǎng)管控,要充分利用各類(lèi)視頻監控設備對作業(yè)人員不安全 行為進(jìn)行監督,督促作業(yè)人員切實(shí)擔負起作業(yè)過(guò)程中的安全 防范責任。