一、電廠(chǎng)基本情況

某電廠(chǎng)裝機容量2×300MW，機組年耗煤量約200萬(wàn)噸，輸煤系統設計為斗輪堆取料機條形貯煤場(chǎng)，煤場(chǎng)共設置2臺懸臂式斗輪堆取料機。1號斗輪機布置在1號、2號煤場(chǎng)煤棚內, 2號斗輪機在3、4號煤場(chǎng)露天布置。事故發(fā)生在1號斗輪機懸臂處，在斗輪機司機室下方 15.5米，水平距離約30米。

二、事故經(jīng)過(guò)

2022年3月22日0時(shí)30分，運行值班員登記缺陷“1號斗輪機懸臂皮帶輸煤槽皮子跑出”。

3月22日上班后，輸煤檢修專(zhuān)業(yè)綜合班技術(shù)員李某（遇難人員，主持班組工作）根據缺陷登記情況安排上票檢修。             

3月22日9時(shí)28分，李某辦理工作票準備處理缺陷，工作內容為：處理1號斗輪機懸臂皮帶輸煤槽皮子跑出。工作負責人：李某，工作成員：姚某、劉某、孫某某。

3月22日9時(shí)40分左右，李某與工作班成員姚某先后到達現場(chǎng)，在檢查皮帶跑偏情況過(guò)程中，發(fā)現1號斗輪機懸臂皮帶接頭處開(kāi)裂，由于兩條缺陷屬同一設備，同一區域，李某安排姚某，準備同時(shí)處理。但開(kāi)裂位置不方便檢修，需要將皮帶接頭開(kāi)裂處轉動(dòng)至懸臂皮帶機頭平臺。李某負責啟動(dòng)，姚某負責用拉線(xiàn)開(kāi)關(guān)停止皮帶定位，兩人配合共同啟動(dòng)1號斗輪機懸臂皮帶2次后，位置仍不合適。

約5分鐘后，李某安排姚某等待即將到達現場(chǎng)的工作班成員劉某繼續配合進(jìn)行皮帶定位工作。之后李某從皮帶位置平臺離開(kāi)到達地面后，安排剛到現場(chǎng)的工作班成員孫某某取托輥和梯子，進(jìn)行加裝可調節皮帶托輥組（用于調節懸臂皮帶跑偏，避免輸煤槽皮子跑出）的前期準備工作。孫某某不知道之前李某已安排姚某和劉某繼續啟動(dòng)皮帶確定位置，姚某向隨后到達現場(chǎng)的劉某交代，按照李某的安排繼續進(jìn)行皮帶定位工作，姚某不知道李某離開(kāi)后具體去做什么工作。

3月22日10時(shí)左右，李某在輪斗懸臂梁下方安排已取回梯子的孫某某扶梯，李某登梯拆除東側托輥吊耳后，未采取與拆除東側吊耳相同的登梯作業(yè)方式，擅自爬入上下層皮帶之間準備拆除西側吊耳，同時(shí)讓孫某某通知劉某不要啟動(dòng)皮帶，正在此時(shí)，皮帶突然啟動(dòng)，將李某卡住。孫某某急忙大聲呼叫停止皮帶，懸臂皮帶隨即停運。 

當時(shí)劉某點(diǎn)動(dòng)皮帶，姚某觀(guān)察皮帶接頭開(kāi)裂處的定位情況，而此時(shí)李某與孫某某在懸臂梁與輪斗下方夾角處，處于姚某與劉某的視線(xiàn)盲區（見(jiàn)附圖），點(diǎn)動(dòng)皮帶時(shí)未發(fā)現下方有人。

李某在1號斗輪機懸臂處被皮帶和角鋼架子卡住后（見(jiàn)附圖4），孫某某立即呼喊救人，同時(shí)報告輸煤檢修專(zhuān)業(yè)負責人鮑文，鮑文到達現場(chǎng)后采取割斷一側皮帶，拆除支撐皮帶螺旋除冰器的一側固定軸承座地腳螺絲及頂絲的方式組織施救，同時(shí)撥打120急救電話(huà)并匯報相關(guān)領(lǐng)導。將李某救下后，送至廠(chǎng)北大門(mén)口。10時(shí)40分左右，120救護車(chē)到達廠(chǎng)門(mén)口立即展開(kāi)緊急搶救，搶救無(wú)效死亡。

三、事故處置情況

（一）事故發(fā)生后，電廠(chǎng)立即啟動(dòng)《人身事故專(zhuān)項應急預案》，并按照“三個(gè)渠道”報告要求及時(shí)向應急管理局等相關(guān)部門(mén)匯報。

（二）立即成立應急指揮機構，開(kāi)展事故后續處理工作，做好家屬安撫，配合政府相關(guān)部門(mén)開(kāi)展事故調查取證工作。

（三）全廠(chǎng)立即停止非必要檢修作業(yè)項目，對事故原因進(jìn)行深刻反思，加強現場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險分析管控，全面開(kāi)展隱患排查。

（四）全面做好本單位職工思想疏導工作，穩定生產(chǎn)秩序，做好電力熱力保供工作。

四、事故原因

（一）直接原因

工作負責人李某在1號斗輪機懸臂皮帶安裝可調托輥準備過(guò)程中，同時(shí)安排皮帶接頭開(kāi)裂處理準備工作。且在明知懸臂皮帶有可能再次啟動(dòng)的情況下，違章作業(yè)，擅自鉆入上下層皮帶之間進(jìn)行托輥吊耳拆除工作，皮帶啟動(dòng)導致李某卡在皮帶和角鋼架子之間，是造成本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.風(fēng)險辨識和預控措施不到位，作業(yè)人員在同一設備上進(jìn)行兩項準備工作，未辯識出皮帶突然啟動(dòng)會(huì )帶來(lái)的機械傷害風(fēng)險。

2.現場(chǎng)工作人員在啟動(dòng)皮帶前未對現場(chǎng)進(jìn)行全面檢查，由于視線(xiàn)死角問(wèn)題，未發(fā)現懸臂下方有人工作。

3.“四不傷害”落實(shí)不到位，同組工作人員未及時(shí)制止李某爬入上下層皮帶之間的違章行為。

五、暴露問(wèn)題

（一）政治站位低。未能認真貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示批示精神及各級政府、集團公司、北方公司安全要求，未嚴格落實(shí)電力熱力保供和春季安全生產(chǎn)大檢查要求，干部、職工安全意識淡薄。

（二）全員安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位。一是工作負責人未按集團公司《電力安全工作規程》（熱力機械部分）2.2.4條規定履行職責，開(kāi)工前未進(jìn)行安全技術(shù)交底；二是工作班成員未按集團公司《電力安全工作規程》（熱力機械部分）2.2.8條規定履行職責，對違章行為沒(méi)有及時(shí)制止。

（三）工作票制度執行不嚴。一是在工作票尚未審批通過(guò)、安全措施未執行的情況下，工作負責人李某就進(jìn)入現場(chǎng)，組織人員進(jìn)行加裝可調節皮帶托輥組前期工作，實(shí)際形成無(wú)票作業(yè)。二是工作負責人李某擅自擴大檢修作業(yè)范圍，在進(jìn)行加裝可調節皮帶托輥組工作同時(shí)安排處理1號斗輪機懸臂皮帶接頭處開(kāi)裂缺陷，存在搭票作業(yè)現象，三是值長(cháng)審批時(shí)間為10時(shí)53分，事故已發(fā)生，反映其執行工作票制度不到位。

（四）任務(wù)不清、風(fēng)險不明、措施不力、落實(shí)不實(shí)。一是開(kāi)工前工作負責人李某將兩個(gè)任務(wù)混在一起，且未向工作班成員交代清楚。工作班成員也對工作任務(wù)、現場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險不清楚。二是由于兩個(gè)工作混在一起，危險點(diǎn)預控票風(fēng)險點(diǎn)分析模式化，沒(méi)有針對性辯識出皮帶突然啟動(dòng)會(huì )帶來(lái)的機械傷害風(fēng)險。三是未制訂相應的安全技術(shù)防范措施，更沒(méi)有執行措施。四是沒(méi)有落實(shí)任務(wù)、風(fēng)險、措施的機制，更談不上實(shí)際落實(shí)。

（五）反違章工作落實(shí)不到位。一是工作負責人李某違反集團公司《電力安全工作規程》（熱力機械部分）3.6.4條規定，違章進(jìn)入1號斗輪機懸臂上下層皮帶之間進(jìn)行作業(yè)。二是工作班成員在未通知運行人員的情況下，私自操作斗輪機。三是斗輪機司機離開(kāi)操作室時(shí)，未按規定將操作室門(mén)鎖好。

（六）未深刻吸取系統內外輸煤皮帶機械事故教訓，隱患排查不深入，防范措施不具體。

（七）現場(chǎng)技防設施不完善，不能有效監視斗輪機作業(yè)情況。

（八）未能建立有效的人防互保機制，多人作業(yè)時(shí)，未能互相配合，顧及他人的安全。

六、防范措施

（一）提高政治站位，層層壓實(shí)責任，認真組織學(xué)習習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述、《安全生產(chǎn)法》等法律法規，嚴格落實(shí)各級政府、集團公司、北方公司有關(guān)安全生產(chǎn)要求，提高全員安全意識。

（二）立即開(kāi)展安全生產(chǎn)大反思大討論活動(dòng)，深化“大安全”理念，從嚴從細開(kāi)展好安全生產(chǎn)大檢查大整治專(zhuān)項行動(dòng)，分析查找安全生產(chǎn)工作中的短板和漏洞，制定相應安全防范措施。

（三）加強全員安全生產(chǎn)責任制落實(shí)。梳理完善全員安全生產(chǎn)責任制，按照“三管三必須”原則，各級領(lǐng)導干部要深入生產(chǎn)一線(xiàn)，重心下移，關(guān)口前移，嚴把安全關(guān)。

（四）強化“兩票”管理。加強工作票簽發(fā)、審批、許可等環(huán)節管控，認真落實(shí)工作票安全措施及風(fēng)險預控措施，確?，F場(chǎng)作業(yè)安全。特別對涉及有限空間作業(yè)、動(dòng)火作業(yè)、高處作業(yè)、特殊作業(yè)等“兩票”審核把關(guān)、許可、終結以及作業(yè)人員資質(zhì)、個(gè)人防護用品配備使用、安全措施落實(shí)等開(kāi)展專(zhuān)項排查整治。特別是對缺陷不登錄、作業(yè)不開(kāi)票、作業(yè)不持票進(jìn)行嚴厲問(wèn)責考核。

（五）嚴格執行作業(yè)風(fēng)險預控分析，落實(shí)風(fēng)險預控措施，保障人身安全。一是班組安排工作任務(wù)時(shí)講清楚作業(yè)風(fēng)險、布置好安全防范措施，并嚴格落實(shí)。二是確保檢修作業(yè)危險點(diǎn)預控票風(fēng)險點(diǎn)全面、有針對性，并制訂相應的安全防范措施。三是各部門(mén)加強班組安全工作的監督檢查，確保安全風(fēng)險分析預控落到實(shí)處。

（六）各級領(lǐng)導、部門(mén)負責人要親自監督檢查，建立反違章長(cháng)效機制，按照“零容忍、嚴查處、硬考核”的要求，針對輸煤專(zhuān)業(yè)薄弱環(huán)節，加強違章檢查的頻次，形成反違章的高壓態(tài)勢，切實(shí)規范現場(chǎng)作業(yè)人員的作業(yè)行為。

（七）組織學(xué)習討論本次事故和系統內外輸煤皮帶機械事故，對照事故暴露出的不安全問(wèn)題，全方位開(kāi)展隱患排查，吸取教訓，舉一反三，認真分析現場(chǎng)存在的不安全現象、問(wèn)題，制訂相應的防范措施。

（八）完善現場(chǎng)技術(shù)防范設施，對現場(chǎng)增加必要的攝像頭，有效監視現場(chǎng)作業(yè)情況。

（九）建立有效的人防互保機制，增強全體員工的安全互保意識和責任，促進(jìn)安全工作群防群治，實(shí)現“四不傷害”。

    （十）加強斗輪機操作室、配電室鑰匙管理，嚴格執行鑰匙管理規定。