【簡(jiǎn)述】:

2001年9月30日，某水電站#8機組，因設備缺陷處理不及時(shí)，運行人員設備巡視檢查不到位，導致#8機組燒瓦。

【事故經(jīng)過(guò)】

9月29日18時(shí)26分, 在#8機發(fā)PLC通訊失敗信號后，運行人員只是檢查機械、電氣設備無(wú)明顯異?，F象，就草草了事，而未通知檢修人員對設備作進(jìn)一步詳細檢查，2001年9月30日零時(shí)45分#8機突然強烈振動(dòng)，并從發(fā)電機下方冒出一股煙霧和摩擦產(chǎn)生的焦臭味。手動(dòng)解列后檢查發(fā)現推力瓦、鏡板嚴重磨損，推力油跑漏盡。

【原因分析】:

1.管理松懈。設備缺陷管理不到位，消缺不及時(shí)，該機自改為計算機監控后，由于設計及設備不過(guò)關(guān)，時(shí)常誤發(fā)信號和死機，該站管理部門(mén)對此缺陷可能造成的后果估計不足；因該缺陷一直未能消除，致使#8機長(cháng)期帶著(zhù)隱患運行。為事故的發(fā)生埋下了禍根。

2.“兩措”落實(shí)不到位。對長(cháng)期存在隱患運行的機組，無(wú)明確的處理預案和措施，以致使運行人員無(wú)應急處理措施。

3.運行人員責任心差。首先表現在思想麻痹，安全意識淡薄。長(cháng)期的非正常運行現象導致運行人員思想麻痹大意，對異?，F象習以為常，以至于#8機監控計算機于9月29日18時(shí)30分至9月30日零時(shí)45分出事故止，死機時(shí)間長(cháng)達6小時(shí)之久，竟無(wú)人發(fā)現，充分說(shuō)明值班人員麻木不仁。其次表現在檢查不認真。9月29日#8機發(fā)故障信號，運行人員僅僅檢查機械、電氣設備無(wú)明顯異?，F象，未認真查找真正原因，也未通知檢修人員對設備作進(jìn)一步詳細檢查，就草草了事。再者，現場(chǎng)巡回檢查不及時(shí)、不到位。推力油位下降，推力油泵停止運行，均沒(méi)能及時(shí)檢查發(fā)現，說(shuō)明運行人員未按規定要求巡視設備，工作不到位，錯失了發(fā)現和處理異常的最佳時(shí)機，最終釀成軸瓦燒損事故。

【防范措施】：

1.加強設備管理，提高設備的健康水平。管理部門(mén)一定要高度重視對設備缺陷的管理，制定規范化、標準化的管理考核辦法，并落實(shí)到位。對威脅機組安全運行的隱患，要積極提供消缺機會(huì )，保證機組健康、安全運行。

2.制定和完善“兩措”。對安全技術(shù)措施和反事故措施要結合實(shí)際情況，如對控制系統的計算機死機后的處理等，要制定切實(shí)可行的應急措施和預案。

1. 嚴格管理，提高運行人員責任心。要盡快安裝巡回檢查系統，從“硬件”上對巡檢系統進(jìn)行完善；落實(shí)巡回檢查制度，并將巡回檢查納入檢查和考核內容，從“軟”件上加以管理。