陜西某建筑勞務(wù)有限公司“5·30”一般高處墜落事故調查報告
2020年5月30日16時(shí)25分,位于西安高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區細柳街道某科技城高端產(chǎn)業(yè)集成區項目(一期)西區,陜西某建筑勞務(wù)有限公司一名工人在作業(yè)時(shí),自16號樓5層屋面南側墜落至地面,經(jīng)搶救無(wú)效死亡,直接經(jīng)濟損失129.5萬(wàn)元。
依照《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《陜西省安全生產(chǎn)條例》等法律法規,經(jīng)市政府批準,成立了由市應急管理局為組長(cháng)單位,市公安局、市總工會(huì )、市住建局、高新區管委會(huì )等有關(guān)部門(mén)組成的西安市人民政府高新“5·30”事故調查組,依法開(kāi)展事故調查工作。同時(shí),邀請市監委派員參加,并聘請相關(guān)專(zhuān)家參與事故調查工作。
事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、專(zhuān)家論證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任單位和責任人員的處理意見(jiàn),分析了暴露出的突出問(wèn)題和教訓,提出了加強和改進(jìn)工作的措施建議?,F將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
(一)工程概況
某科技城高端產(chǎn)業(yè)集成區項目(一期)西區,位于細柳街道韋斗路以南、緯二十八路以北、經(jīng)三十路以西,規劃用地約67畝,總建筑面積42778平方米。計劃建設廠(chǎng)房24棟,廠(chǎng)房層數為3、4、5層不等,層高為首層4.5米,其余層高均為4米;商業(yè)配套及宿舍1棟,地下1層,地上20層。
該項目取得了《不動(dòng)產(chǎn)權證書(shū)》、《建設用地規劃許可證》、《建設工程規劃許可證》、《建筑工程施工許可證》。
(二)相關(guān)單位概況
1.某高新科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng):某公司),成立于2014年7月31日,住所為西安市高新區高新六路60號西安公路研究院17層,法定代表人為趙某某。經(jīng)營(yíng)范圍為房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng);建設工程監理;建設工程勘察;建設工程設計等。取得了西安市城鄉建設委員會(huì )頒發(fā)的房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)企業(yè)四級資質(zhì)。
2.西安某工程咨詢(xún)有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng):某監理公司),成立于1996年12月06日,住所為西安市高新區唐延南路10號中興產(chǎn)業(yè)園I座4層,法定代表人為李某。經(jīng)營(yíng)范圍為公路工程、市政公用工程、房屋建筑工程的設計、施工、技術(shù)咨詢(xún)及工程監理;承包與其實(shí)力、規模、業(yè)績(jì)相適應的國外工程項目等。取得了陜西省住房和城鄉建設廳頒發(fā)的房屋建筑工程監理乙級資質(zhì)。
2020年3月6日,某公司與西安某工程咨詢(xún)有限責任公司簽訂了監理合同。
3.中鐵某局集團第六工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng):中鐵某局六公司),成立于2002年03月20日,住所為陜西省西安市未央區廣安路3619號,法定代表人為劉某某。經(jīng)營(yíng)范圍為建筑、公路、市政公用、鐵路工程等施工承包;建筑工程設計等。取得了中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發(fā)的建筑工程施工總承包特級資質(zhì);2019年6月13日取得了陜西省住房和城鄉建設廳頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證。
2020年3月6日,某公司與中鐵某局集團第六工程有限公司簽訂了施工合同。
4.陜西某建筑勞務(wù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng):某勞務(wù)公司),統一社會(huì )信用代碼91610135333658679U,成立于2015年4月22日,住所為陜西省西安市雁塔區西延路中段西側寶楓佳苑D幢22804,法定代表人為劉某某。經(jīng)營(yíng)范圍為建筑勞務(wù)分包。
2019年12月20日,某勞務(wù)公司與中鐵某局六公司簽訂了勞務(wù)分包合同;2020年3月21日,簽訂了安全生產(chǎn)協(xié)議書(shū)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2020年5月30日7時(shí)至11時(shí)30分許,某勞務(wù)公司砌體班班長(cháng)文某某安排袁某某等10名工人在16號樓、17號樓屋面進(jìn)行砌磚作業(yè)。
14時(shí)許,袁某某等6名工人在16號樓5層屋面繼續作業(yè),袁某某在屋面西側進(jìn)行砌磚作業(yè),2名工人在屋面北側進(jìn)行砌磚作業(yè),1名工人在屋面北側進(jìn)行放線(xiàn)作業(yè),1名工人在樓梯口進(jìn)行綁鋼筋作業(yè),1名工人在屋面進(jìn)行拌灰作業(yè)。
15時(shí)14分,袁某某到屋面南側進(jìn)行砌磚作業(yè),為便于作業(yè),將南側臨邊防護與墻體連接處拆除,將臨邊防護架體用砌塊墊高。16時(shí)12分,某勞務(wù)公司外架班班長(cháng)劉某喜,在巡查中發(fā)現16號樓屋面南側臨邊防護被袁某某破壞,存在安全隱患。劉某喜質(zhì)問(wèn)袁某某“為啥要拆除防護架子”,袁某某回答“干活不方便”,兩人發(fā)生口頭爭執。劉某喜拍攝微信視頻并傳給中鐵某局六公司安質(zhì)環(huán)保部部長(cháng)屈某某,匯報該情況。劉某喜要求袁某某“安全第一,不要到危險的地方去”,袁某某停止拆除臨邊防護后,劉某喜下樓安排工人恢復臨邊防護。16時(shí)23分,屈某某看到視頻后,將該視頻轉發(fā)給砌體班帶班班長(cháng)石某某,要求石某某到16號樓查看。16時(shí)25分,袁某某再次抬起屋面南側臨邊防護架體,準備墊高架體時(shí),臨邊防護架體和其自身失穩向外傾倒,墜落至地面。
(二)事故救援情況
16時(shí)26分許,現場(chǎng)工人撥打120急救電話(huà),16時(shí) 36分許,急救人員到達施工現場(chǎng),對袁某某進(jìn)行現場(chǎng)搶救;16時(shí)50分許,急救車(chē)將袁某某送至西安國際醫學(xué)中心搶救,18時(shí)許,袁某某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
三、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
(一)人員傷亡情況
袁某某,男,漢族,1963年12月1日出生,四川省儀隴縣觀(guān)紫鎮泉水村人,生前系某勞務(wù)公司砌體班組瓦工,在事故中死亡,死亡原因為開(kāi)放性特重型顱腦損傷。
(二)直接經(jīng)濟損失
經(jīng)調查,此次事故直接經(jīng)濟損失約129.5萬(wàn)元。
四、現場(chǎng)勘查及天氣情況
(一)現場(chǎng)勘查情況
1.16號樓有關(guān)情況
16號樓層高為5層,首層高4.5米,其余層高4米,主體施工已完成,處于二次砌體階段。屋面東西長(cháng)25.4米,南北長(cháng)25.4米;四面各有4根立柱,立柱長(cháng)寬均為0.6米,立柱頂部有一圈花梁架;屋面四周有女兒墻,高度為0.65米、寬度為0.2米;立柱與女兒墻之間有0.2米寬的間隙。
2.16號樓屋面南側臨邊防護情況
2020年5月30日上午,某勞務(wù)公司外架班完成了16號樓屋面臨邊防護的搭設。臨邊防護架體從立柱與女兒墻之間穿過(guò),屋面南側的架體由兩根橫桿、五根立桿組成,上橫桿高1.2米,下橫桿高0.6米,立桿間隔2米,臨邊防護架體固定在屋面南側兩邊的立柱上。(見(jiàn)下圖)
屋面南側全景
屋面南側被袁某某第一次破壞后的臨邊防護
3.事故發(fā)生地點(diǎn)情況
袁某某自屋面南側由西向東第二根立柱的東側墜落,墜落高度20.5米,墜落地點(diǎn)距建筑物南側外立面3米,頭朝南,腳朝北,平躺在地面上,安全帽散落在一旁,未系安全帶。
(二)天氣情況
5月30日16時(shí)至17時(shí),細柳街道以陰天間多云為主,最高氣溫31.1℃,偏北風(fēng),風(fēng)力4級,風(fēng)速6.6m/s。
五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
袁某某違章作業(yè),不具備架子工作業(yè)資格,未經(jīng)批準擅自拆除臨邊防護,且拆除防護時(shí)未按規定佩戴安全帶;經(jīng)管理人員制止后,不服從管理,繼續拆除臨邊防護,在拆除過(guò)程中臨邊防護架體與自身失穩一并墜落,導致事故發(fā)生。
(二)間接原因
某勞務(wù)公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不力,安全生產(chǎn)責任制未簽訂至班組,對袁某某等新進(jìn)工人安全教育學(xué)時(shí)不夠;未嚴格落實(shí)班前活動(dòng)制度,5月30日事故發(fā)生當天未開(kāi)展班前活動(dòng)。對工人日常管理、思想教育重視程度不夠,致使工人紀律松散、服從管理意識較差;施工現場(chǎng)管理存在漏洞,發(fā)現工人違章行為后,未能有效制止,使隱患轉變成事故。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調查,陜西某建筑勞務(wù)有限公司“5?30”一般高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
六、事故責任認定及處理建議
(一)建議免于追責人員
砌體班工人袁某某違章作業(yè),不具備架子工作業(yè)資格,未經(jīng)批準擅自拆除臨邊防護,且拆除防護時(shí)未按規定佩戴安全帶;經(jīng)管理人員制止后,不服從管理,繼續拆除臨邊防護,導致事故發(fā)生。袁某某對此次事故發(fā)生負有直接責任和主要責任。
鑒于袁某某在此次事故中死亡,建議免于追究其責任。
(二)建議給予行政處罰的單位
陜西某建筑勞務(wù)有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不力,安全生產(chǎn)責任制未簽訂至班組,新進(jìn)工人安全教育學(xué)時(shí)不夠,
1.《建筑施工特種作業(yè)人員管理規定》第三條 建筑施工特種作業(yè)包括:(一)建筑電工;(二)建筑架子工;(三)建筑起重信號司索工;(四)建筑起重機械司機;(五)建筑起重機械安裝拆卸工;(六)高處作業(yè)吊籃安裝拆卸工;(七)經(jīng)省級以上人民政府建設主管部門(mén)認定的其他特種作業(yè)。
2.《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》3.0.5 高處作業(yè)人員應根據作業(yè)的實(shí)際情況配備相應的高處作業(yè)安全防護用品,并應按規定正確佩戴和使用相應的安全防護用品、用具。
3.《安全生產(chǎn)法》第五十四條 從業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中,應當嚴格遵守本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程,服從管理,正確佩戴和使用勞動(dòng)防護用品。
5月30日未按規定開(kāi)展班前活動(dòng)。對工人日常管理、思想教育重視程度不夠,致使工人紀律松散、服從管理意識較差;施工現場(chǎng)管理存在漏洞,發(fā)現工人違章行為后,未能有效制止,使隱患轉變成事故。陜西某建筑勞務(wù)有限公司對此次事故發(fā)生負有重要責任。
陜西某建筑勞務(wù)有限公司的行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十五條、第四十一條的規定;建議西安市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規定,給予其相應的行政處罰。
(三)建議給予行政處罰的個(gè)人
王某林,男,1968年1月26日出生,四川省南部縣謝河鎮城東村人,系陜西某建筑勞務(wù)有限公司某科技城高端產(chǎn)業(yè)集成區項目(一期)西區項目經(jīng)理。對工人日常管理、思想教育重視程度不夠,致使工人紀律松散、服從管理意識較差。
4.《安全生產(chǎn)協(xié)議書(shū)》乙方(某勞務(wù))義務(wù)...3...定期組織施工人員進(jìn)行安全教育培訓,開(kāi)展班前安全教育(講評)活動(dòng)。
5.《安全生產(chǎn)協(xié)議書(shū)》乙方(某勞務(wù))義務(wù)...11.加強施工人員的管理和思想教育......
6.《安全生產(chǎn)法》第十九條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)責任制應當明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立相應的機制,加強對安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況的監督考核,保證安全生產(chǎn)責任制的落實(shí)。
7.《安全生產(chǎn)法》第二十五條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施,知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)?!a(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案,如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時(shí)間、內容、參加人員以及考核結果等情況。
8.《安全生產(chǎn)法》第四十一條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程;并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。
安全生產(chǎn)職責履行不力,對安全生產(chǎn)責任制未簽訂至班組、新進(jìn)工人安全教育學(xué)時(shí)不夠、未按規定開(kāi)展班前活動(dòng)等問(wèn)題失察。王某林對此次事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。
王某林的行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條的規定;建議西安市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規定,給予王某林上一年度收入百分之三十罰款的行政處罰。
(四)建議企業(yè)內部處理的人員
1.文某某,男,1972年3月20日出生,四川省儀隴縣人,系陜西某建筑勞務(wù)有限公司某科技城高端產(chǎn)業(yè)集成區項目(一期)西區砌體班班長(cháng)。落實(shí)班組級安全教育學(xué)時(shí)不夠,未按規定開(kāi)展班前活動(dòng);疏于施工現場(chǎng)管理,教育督促現場(chǎng)人員落實(shí)規章制度和操作規程不力。文某某對上述問(wèn)題負有責任。
2.石某某,男,1968年7月4日出生,四川省儀隴縣人,系陜西某建筑勞務(wù)有限公司某科技城高端產(chǎn)業(yè)集成區項目(一期)西區項目砌體班帶班班長(cháng)。疏于施工現場(chǎng)管理,教育督促現場(chǎng)人員落實(shí)規章制度和操作規程不力,對袁某某違章作業(yè)、不服從管理的行為未有效制止。石某某對上述問(wèn)題負有責任。
9.《安全生產(chǎn)法》第十八條 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責:
(一)建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制;
(二)組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程;
(三)組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃;
(四)保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施;
(五)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;
……
建議陜西某建筑勞務(wù)有限公司依據內部管理規定,給予以上兩人相應的處理。
七、事故防范和整改措施
(一)陜西某勞務(wù)有限公司要切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,進(jìn)一步強化企業(yè)安全生產(chǎn)責任制的落實(shí),完善企業(yè)安全生產(chǎn)管理體系,夯實(shí)各級管理人員安全生產(chǎn)職責,完善安全生產(chǎn)規章制度,強化工人的安全生產(chǎn)培訓教育和思想教育,切實(shí)提高從業(yè)人員安全風(fēng)險意識和操作技能,重點(diǎn)加強臨邊作業(yè)、高處作業(yè)、腳手架等關(guān)鍵工序、關(guān)鍵設備的安全檢查,切實(shí)加強安全隱患排查治理工作,及時(shí)消除施工現場(chǎng)存在的各類(lèi)安全隱患,杜絕事故發(fā)生。
(二)中鐵某局集團第六工程有限公司要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)職責,強化安全管理,加大對施工人員的安全教育培訓;加強對分包單位的管理,督促分包單位落實(shí)各項管理制度;全面開(kāi)展安全隱患排查治理工作,及時(shí)消除施工現場(chǎng)存在的各類(lèi)安全隱患,確保安全生產(chǎn)。
(三)西安某工程咨詢(xún)有限公司要著(zhù)重加強對施工單位進(jìn)場(chǎng)人員資格、施工組織設計、各類(lèi)專(zhuān)項施工方案、安全教育及安全技術(shù)交底情況進(jìn)行審查,扎實(shí)細致地開(kāi)展安全隱患排查,監督施工單位切實(shí)做好隱患整改工作。
(四)西安高新區管委會(huì )應深刻汲取此次事故教訓,嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”,牢固樹(shù)立紅線(xiàn)意識、底線(xiàn)思維。高新區交通和住房建設局要進(jìn)一步加強對在建工程的安全監管,舉一反三,全面開(kāi)展建筑施工安全隱患排查治理活動(dòng);細柳街辦要高度重視安全生產(chǎn)工作,督促各級人員全面履行自身職責,加大安全生產(chǎn)人力、物力、財力投入,加強業(yè)務(wù)培訓,對轄區內企業(yè)進(jìn)行全面摸排,切實(shí)將監管職責落到實(shí)處。同時(shí),廣泛開(kāi)展安全生產(chǎn)宣傳活動(dòng),督促企業(yè)落實(shí)主體責任,全面做好各項安全生產(chǎn)工作,確保安全生產(chǎn)形勢持續穩定。