2019年10月23日7點(diǎn)左右，環(huán)翠區溫泉鎮云頂陽(yáng)光項目2#樓建筑工地發(fā)生塔機回轉下支座以上塔機構件傾斜掉落事故，造成2人死亡，2人輕傷，直接經(jīng)濟損失292.5萬(wàn)元。

　　根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）等法規規章規定，環(huán)翠區政府成立了由區紀委監委、區總工會(huì )、公安環(huán)翠分局、區住房城鄉建設局、區應急局組成的環(huán)翠區溫泉鎮云頂陽(yáng)光項目建筑工地“10·23”起重機械傷害一般事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”），聘請建筑施工有關(guān)專(zhuān)家組成專(zhuān)家組，開(kāi)展事故調查工作。

　　事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和責任人員的處理、事故預防及整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿薯椖炕厩闆r

　　云頂陽(yáng)光項目（1-16#樓）位于威海市環(huán)翠區溫泉鎮江家寨立交橋西南側，總建筑面積110655.31㎡，該項目建設手續齊全。1#樓地上28層地下4層，2#樓地上27層地下4層。事發(fā)時(shí)，1#樓施工至地下二層，2#樓施工至地下二層。該項目建設單位為威海建大實(shí)業(yè)有限公司，施工單位為威海震曄建筑工程有限公司，監理單位為威海市順通建設監理有限公司，塔機裝卸單位為威海順鑫機械設備安裝有限公司。發(fā)生事故的2#樓建筑工地塔機為威海震曄建筑工程有限公司所有。

　?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位基本情況

　　1.威海建大實(shí)業(yè)有限公司：該公司成立于1999年12月13日，法定代表人宮云明，注冊資本1億元，注冊地址威海市文化中路52號，房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)貳級資質(zhì)。

　　2.威海震曄建筑工程有限公司：該公司成立于1993年12月1日，法定代表人鞠述曄，注冊資本5000萬(wàn)元，注冊地址威海市經(jīng)區深圳路-389-4號院內，建筑工程施工總承包貳級資質(zhì)。安全生產(chǎn)許可證編號（魯）JZ安許證字〔2005〕100102（有效期至2020年7月11日）。

　　3.威海市順通建設監理有限公司：該公司成立于1998年6月11日，法定代表人閆忠江，注冊資本300萬(wàn)元，注冊地址威海市環(huán)翠區?？到?26A號502室，房屋建筑工程監理甲級資質(zhì)。

　　4.威海順鑫機械設備安裝有限公司：該公司成立于2013年10月22日，法定代表人馬春生，注冊資本50萬(wàn)元，注冊地址威海市環(huán)翠區古山一巷9-6號，起重設備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包貳級資質(zhì)。安全生產(chǎn)許可證編號（魯）JZ安許證字〔2016〕100685（有效期至2022年9月5日）。

　?。ㄈ┫嚓P(guān)設備基本情況

　　事故塔機：中聯(lián)重科股份有限公司生產(chǎn)，2013年4月23日出廠(chǎng)，型號QTZ80，出廠(chǎng)編號：1012TCT1302031；登記注冊編號10T1612－05465（有效期至2028年4月22日）。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2019年10月23日早6點(diǎn)，威海震曄建筑工程有限公司塔機司機王法亮開(kāi)始上崗工作。早6點(diǎn)半，威海順鑫機械設備安裝有限公司安裝工胡根福、王艷兵、時(shí)世雷、王長(cháng)敬，信號工王洪彬等人到達云頂陽(yáng)光項目2#樓建筑工地，對2#樓建筑工地塔機進(jìn)行頂升安裝作業(yè)前的準備工作。早7點(diǎn)，開(kāi)始頂升作業(yè)。王長(cháng)敬、胡根福、王艷兵三人爬上塔機開(kāi)始進(jìn)行頂升套架前的準備工作。時(shí)世雷在塔機西北方向做爬塔機前的準備工作。王洪彬去倉庫找頂升用的銷(xiāo)軸。王艷兵去塔機司機駕駛室連接液壓泵站的電源插頭，并告知王長(cháng)敬已經(jīng)連接好。王艷兵回到轉臺位置后，拆除了塔機平衡臂受壓方向的4個(gè)銷(xiāo)軸，然后在休息平臺等待王長(cháng)敬頂升套架，以便對套架與下轉臺進(jìn)行銷(xiāo)軸連接。早7點(diǎn)13分，塔機起重臂朝正東方向，王法亮開(kāi)始往北轉動(dòng)塔機。王艷兵看到塔機轉動(dòng)后，立即讓王法亮停止轉動(dòng)。王法亮在接到停止轉動(dòng)信號后，塔機已經(jīng)從正東向北偏轉一定角度，塔機失去平衡，回轉下支座以上塔機構件傾斜掉落，塔機平衡臂砸到2#樓地下二層的支撐模板上，起重臂砸到離2#樓塔機約35m遠的1#樓地下二層支撐模板上。1#樓地下二層工人正在進(jìn)行鋼筋綁扎，造成2人因搶救無(wú)效后死亡，2人輕傷。

　?。ǘ碧幹们闆r

　　事故發(fā)生后，區政府領(lǐng)導及區住建、公安、應急、消防、急救中心和溫泉鎮第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)組織救援和處置，4名傷者分別送往醫院搶救。

　　三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　?。ㄒ唬┦鹿试?/p>

　　直接原因：現場(chǎng)一名安裝人員在頂升套架與下支座連接前的準備工作時(shí)，未按照操作規定，違章將標準節與下支座連接的銷(xiāo)軸（西側四個(gè)）拆除，導致塔機處于非穩定狀態(tài)；塔機司機在此狀態(tài)下，違章將塔機回轉，直至事故發(fā)生?，F場(chǎng)安裝人員與塔機司機的連續違章作業(yè)，是導致事故的直接原因。

　　間接原因：

　　1.威海順鑫機械設備安裝有限公司：落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位。未按照安裝方案要求配備相應人員，項目負責人未到崗履職，未派專(zhuān)職安全員進(jìn)行現場(chǎng)監督，未派塔機司機到現場(chǎng)作業(yè)；事故發(fā)生時(shí)，信號工王洪彬不在事發(fā)現場(chǎng)履職盡責；對安裝現場(chǎng)的作業(yè)人員安全技術(shù)交底不到位，作業(yè)人員在安裝過(guò)程中違章作業(yè)；安全教育培訓不規范。

　　2.威海震曄建筑工程有限公司：落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位。未對塔機司機王法亮的特種作業(yè)操作資格證進(jìn)行嚴格審查（王法亮于2008年5月30日取得了山東省建筑工程管理局下發(fā)的建筑施工企業(yè)特殊工種作業(yè)人員操作證書(shū)，證書(shū)編號：TS100113689，為有效證件，有效期至2014年5月；事故發(fā)生后，經(jīng)山東省建筑施工特種作業(yè)人員安全技術(shù)考核管理系統網(wǎng)站上核實(shí)，王法亮的建筑施工特種作業(yè)操作資格證，證書(shū)編號：魯K042017006589，為假證）；專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員現場(chǎng)監督履職不到位；未將塔機頂升加節安裝審批表上報給監理單位；頂升作業(yè)現場(chǎng)警戒線(xiàn)設置不到位；安全教育培訓不規范。

　　3.威海市順通建設監理有限公司：落實(shí)監理責任不到位。未對塔機司機的特種作業(yè)操作資格證進(jìn)行認真審查；未按規定監督施工單位的安全教育培訓情況。

　?。ǘ┦鹿市再|(zhì)

　　經(jīng)調查認定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、事故責任單位及責任人員處理建議

　?。ㄒ唬┙ㄗh移交司法機關(guān)依法處理的人員

　　1.王艷兵，群眾，威海順鑫機械設備安裝有限公司員工，現場(chǎng)塔機安裝工。未按照中聯(lián)重科股份有限公司《QTZ80塔式起重機使用說(shuō)明書(shū)》的規定，違章將標準節與下支座連接的銷(xiāo)軸（西側四個(gè)）拆除，對事故發(fā)生負有直接責任。建議依法追究其刑事責任。對王艷兵的建筑施工特種作業(yè)操作資格證（證號:魯H5T2016000107），建議由建設行政主管部門(mén)依法作出處理。

　　2.王法亮，群眾，威海震曄建筑工程有限公司塔機司機。持假證上崗作業(yè)，違反《建筑塔式起重機安裝、使用、拆卸安全技術(shù)規程》JGJ196-2010的規定，在明知塔機處于非穩定狀態(tài)下，違章將塔機回轉，對事故發(fā)生負有直接責任。建議依法追究其刑事責任。

　?。ǘκ鹿视嘘P(guān)責任單位和人員的責任認定及處理建議

　　1. 威海順鑫機械設備安裝有限公司，塔機裝卸單位，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位，對事故發(fā)生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規，建議由環(huán)翠區應急局對威海順鑫機械設備安裝有限公司處人民幣肆拾壹萬(wàn)元整的罰款；依據魯建管發(fā)〔2011〕16號《山東省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證管理辦法》的規定，建議由建設行政主管部門(mén)暫扣威海順鑫機械設備安裝有限公司的安全生產(chǎn)許可證60日；依據《威海市住房城鄉建設領(lǐng)域責任主體“紅黑名單”管理辦法》的規定，上報威海市住房和城鄉建設局，將威海順鑫機械設備安裝有限公司納入“黑名單”。

　　2.威海震曄建筑工程有限公司，總承包單位，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位，對事故發(fā)生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規，建議由環(huán)翠區應急局對威海震曄建筑工程有限公司處人民幣肆拾壹萬(wàn)元整的罰款；依據魯建管發(fā)〔2011〕16號《山東省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證管理辦法》的規定，建議由建設行政主管部門(mén)暫扣威海震曄建筑工程有限公司的安全生產(chǎn)許可證30日；依據《威海市住房城鄉建設領(lǐng)域責任主體“紅黑名單”管理辦法》的規定，上報威海市住房和城鄉建設局，將威海震曄建筑工程有限公司納入“黑名單”。

　　3. 威海市順通建設監理有限公司，落實(shí)監理責任不到位。依據《建筑起重機械安全監督管理規定》（建設部令第166號）的規定，建議由環(huán)翠區住建局對威海市順通建設監理有限公司予以警告,并處以人民幣貳萬(wàn)玖仟元整的罰款。

　　4.環(huán)翠區住房和城鄉建設局,對該起事故的發(fā)生負有安全監管責任。建議責成環(huán)翠區住房和城鄉建設局向環(huán)翠區政府作出書(shū)面檢查。

　　5.環(huán)翠區溫泉鎮政府，對該起事故的發(fā)生負有安全監管責任。建議責成環(huán)翠區溫泉鎮政府向環(huán)翠區政府作出書(shū)面檢查。

　　6.馬春生，群眾，威海順鑫機械設備安裝有限公司法定代表人。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，未按規定組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，未及時(shí)督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作、消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條的規定，建議由環(huán)翠區應急局對馬春生處上一年年收入百分之三十的罰款。

　　7.馬銀安，群眾，威海順鑫機械設備安裝有限公司員工，云頂陽(yáng)光項目2#樓建筑工地塔機裝卸單位項目負責人。未到崗履行施工現場(chǎng)監管職責，違反安全管理規定組織作業(yè)，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條的規定，建議由環(huán)翠區應急局對馬銀安處人民幣壹萬(wàn)壹仟元整的罰款。

　　8.王洪彬，群眾，威海順鑫機械設備安裝有限公司員工，現場(chǎng)塔機信號工。事故發(fā)生時(shí)，未在現場(chǎng)履職盡責。依據《建筑施工特種作業(yè)人員管理規定》（建質(zhì)〔2008〕75號）第二十四條的規定，對王洪彬的建筑施工特種作業(yè)操作資格證（證號:魯A032017000498），建議由建設行政主管部門(mén)依法作出處理。

　　9.鞠述曄，民進(jìn)會(huì )員，威海震曄建筑工程有限公司法定代表人。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，未按規定組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，未及時(shí)督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作、消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條的規定，建議由環(huán)翠區應急局對鞠述曄處上一年年收入百分之三十的罰款。

　　10.朱相甫，群眾，威海震曄建筑工程有限公司員工，云頂陽(yáng)光項目施工單位現場(chǎng)負責人。對現場(chǎng)安全管理不到位，違反安全管理規定組織作業(yè)，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條的規定，建議由環(huán)翠區應急局對朱相甫處人民幣壹萬(wàn)壹仟元整的罰款。建議由建設行政主管部門(mén)對朱相甫的一級建造師（證號：00880155）執業(yè)資格依法作出處理。

　　11.梁明，群眾，威海震曄建筑工程有限公司員工，云頂陽(yáng)光項目專(zhuān)職安全員?，F場(chǎng)監督履職不到位。對梁明安全生產(chǎn)考核合格證〔魯建安C（2018）1010248〕，建議由建設行政主管部門(mén)依法作出處理。

　　12.孫國糧，群眾，威海市順通建設監理有限公司員工，云頂陽(yáng)光項目總監理工程師。未認真審查塔機司機的特種作業(yè)操作資格證。建議由建設行政主管部門(mén)對孫國糧注冊監理工程師（證號：00000101）執業(yè)資格依法作出處理。

　　13.陳鵬，中共黨員，環(huán)翠區建筑工程服務(wù)中心副科級干部。根據《威海市環(huán)翠區住房和城鄉建設局黨組會(huì )議紀要》［2019］第20期的文件規定，主持建筑工程服務(wù)中心建管及相關(guān)工作。未認真履行安全監管職責，監督管理建筑施工行業(yè)安全生產(chǎn)工作不力，對該局有關(guān)人員監督檢查工作不力問(wèn)題失察，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議給予其誡勉談話(huà)。

　　14.張志超，中共黨員，環(huán)翠區建筑工程服務(wù)中心科長(cháng)。負責溫泉鎮等5個(gè)鎮街建筑施工行業(yè)管理和安全生產(chǎn)監督檢查工作。該同志未認真履行安全監管職責，監督檢查工作不力，未能有效監督管理建筑施工行業(yè)安全生產(chǎn)工作，組織開(kāi)展建筑施工行業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓工作不到位，對事故發(fā)生負有直接監管責任。建議給予其誡勉談話(huà)。

　　15.孫旭東，群眾，溫泉鎮財政經(jīng)管統計服務(wù)中心主任。根據《中共溫泉鎮委員會(huì )文件》威環(huán)溫發(fā)［2019］62號文件規定，分管溫泉鎮住房和城鄉建設工作。未認真履行安全監管職責，對溫泉鎮城建辦有關(guān)人員工作不力問(wèn)題失察，組織開(kāi)展建筑施工行業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓工作不到位。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議給予其通報批評。

　　16.陳琳，中共黨員，溫泉鎮城建辦政府購買(mǎi)服務(wù)工作人員，負責建筑施工安全生產(chǎn)監督管理工作。未認真履行安全監管職責，開(kāi)展安全生產(chǎn)專(zhuān)項活動(dòng)不深入，督促建筑施工企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位。對建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)監督檢查能力不足，未及時(shí)發(fā)現和提出安全生產(chǎn)問(wèn)題隱患。對事故發(fā)生負有直接監管責任。建議由溫泉鎮政府給予相應處理。

　　17.王安，群眾，溫泉鎮城建辦政府購買(mǎi)服務(wù)工作人員，負責建筑施工安全生產(chǎn)監督管理工作。未認真履行安全監管職責，開(kāi)展安全生產(chǎn)專(zhuān)項活動(dòng)不深入，督促建筑施工企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位。對建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)監督檢查能力不足，未及時(shí)發(fā)現和提出安全生產(chǎn)問(wèn)題隱患。對事故發(fā)生負有直接監管責任。建議由溫泉鎮政府給予相應處理。

　　五、事故預防及整改措施建議

　　針對這起事故暴露出的突出問(wèn)題，為深刻吸取事故教訓，堅持安全發(fā)展理念，堅守紅線(xiàn)意識，有效防范類(lèi)似事故重復發(fā)生，結合我區的實(shí)際，提出如下事故預防及整改措施建議：

　?。ㄒ唬﹪栏衤鋵?shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念。要深刻吸取事故教訓，牢固樹(shù)立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，堅決貫徹執行《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任規定》。各建筑施工單位要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，建立、健全安全生產(chǎn)規章制度和操作規程等安全管理制度，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，堅決杜絕違章操作、不按技術(shù)規范作業(yè)等行為。行業(yè)主管部門(mén)要對企業(yè)主體責任落實(shí)情況加強督導檢查，要綜合運用法律、經(jīng)濟和行政手段，不斷強化安全監管力度，進(jìn)一步推動(dòng)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，切實(shí)維護人民群眾的生命財產(chǎn)安全。

　?。ǘ┤骈_(kāi)展建筑起重機械設備專(zhuān)項整治，做好安全隱患排查整治。各建筑施工、監理等單位要全面排查整治建筑工地起重機械設備安全生產(chǎn)情況，徹底消除施工現場(chǎng)安全隱患，要加強塔機安拆、使用的安全管理，塔機安裝、拆除和加節頂升等作業(yè)必須由具有資質(zhì)和安全生產(chǎn)許可證的單位實(shí)施，且嚴格按專(zhuān)項方案施工；嚴格特種作業(yè)人員管理，確保塔機安裝工、司機、司索信號工等起重作業(yè)人員持證上崗；塔機安裝、拆除和加節頂升未經(jīng)專(zhuān)業(yè)機構驗收（檢測）或驗收（檢測）不合格的嚴禁使用；塔機停用要復用的，必須按程序重新組織檢查驗收。行業(yè)主管部門(mén)要持續開(kāi)展安全生產(chǎn)“大排查、快整治、嚴執法”行動(dòng)，特別是起重機械設備專(zhuān)項檢查整治工作中，加大對特種作業(yè)人員特種作業(yè)操作資格證方面施工、監理單位審查、復核情況的監督檢查力度，加強對建筑起重設備安全隱患檢查整改情況的督導力度，依法依規嚴肅追究有關(guān)單位的責任。

　?。ㄈ┻M(jìn)一步加強建筑行業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓和宣傳力度。各建筑施工、監理等單位必須嚴格按照國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規、規程和標準進(jìn)行管理，嚴格特種作業(yè)人員的安全教育培訓、技術(shù)交底和持證上崗制度，切實(shí)加強建筑領(lǐng)域相關(guān)人員的安全生產(chǎn)培訓，提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識。行業(yè)主管部門(mén)要加強建筑領(lǐng)域安全生產(chǎn)文件的宣貫力度，加強對建筑施工單位安全教育培訓的監督檢查力度。同時(shí)，加強安全生產(chǎn)宣傳教育，營(yíng)造安全生產(chǎn)的濃厚氛圍。要突出公益宣傳、突出隱患曝光、突出案例警示、突出事故教訓、突出法制宣傳，充分綜合運用各類(lèi)宣傳媒介和平臺，不斷擴寬安全生產(chǎn)宣傳渠道，提高建筑行業(yè)企業(yè)對安全生產(chǎn)風(fēng)險防范化解能力。

　　環(huán)翠區溫泉鎮云頂陽(yáng)光項目建筑工地

　　“10·23”起重機械傷害一般事故調查組