2021年9月9日17時(shí)03分許，位于撫順市沈撫公路南線(xiàn)20號的中國石油天然氣股份有限公司撫順石化分公司洗滌劑化工廠(chǎng)生產(chǎn)分廠(chǎng)烷基苯二套聯(lián)合裝置脫氫單元R2101B脫氫反應器，在還原氫管線(xiàn)引氮氣試通作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起1人死亡、1人重度燒傷的火災一般事故，此次事故直接經(jīng)濟損失約350萬(wàn)元。事故發(fā)生后，分管安全生產(chǎn)的常務(wù)副市長(cháng)第一時(shí)間趕到事故現場(chǎng)進(jìn)行安排部署，指揮應急、消防、醫療部門(mén)，要求盡快做好事故傷員救治，撫慰事故家屬，做好事故處置，盡快查明事故原因。依據相關(guān)法律法規，市政府成立了以市應急管理局牽頭，市總工會(huì )、市公安局組成的撫順石化公司洗滌劑化工廠(chǎng)“9?9”火災一般事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”），事故調查組還邀請了相關(guān)專(zhuān)家參與了事故調查，專(zhuān)家組出具了現場(chǎng)勘察及直接原因分析報告。事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)現場(chǎng)勘察、查閱資料、對相關(guān)人員詢(xún)問(wèn)、收集有關(guān)物證、書(shū)證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和應急處置情況，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人、責任單位的處理建議，事故防范及整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：1.中國石油天然氣股份有限公司撫順石化分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“撫順石化公司”）撫順石化公司成立于1982年，1998年重組劃歸中國石油天然氣股份有限公司管理，現有石油一廠(chǎng)、二廠(chǎng)、三廠(chǎng)、洗滌劑化工廠(chǎng)等11個(gè)生產(chǎn)廠(chǎng)，主要生產(chǎn)裝置134套，原油加工能力1150萬(wàn)噸/年，化工產(chǎn)品生產(chǎn)力360萬(wàn)噸/年，設有生產(chǎn)運行處、機動(dòng)設備處、安全環(huán)保處等17個(gè)公司管理部門(mén)。負責人：李天書(shū)，統一社會(huì )信用代碼：9121040071960098XP，類(lèi)型：股份有限公司分公司，成立日期：1999年12月29日，營(yíng)業(yè)期限：1999年12月29日至長(cháng)期，經(jīng)營(yíng)范圍：苯、苯乙烯等（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)），安全生產(chǎn)許可證編號：（遼）WH安許證字[2021]0161，許可范圍：危險化學(xué)品生產(chǎn)，有效期2021年3月16日至2024年3月15日。2.撫順石化公司洗滌劑化工廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“洗化廠(chǎng)”）洗化廠(chǎng)為撫順石化公司二級單位，廠(chǎng)長(cháng)：郭永成，現有員工706人，有總量24萬(wàn)噸/年烷基苯、3.4萬(wàn)噸/年烷基苯磺酸等6套主要生產(chǎn)裝置，設有生產(chǎn)運行部、機動(dòng)工程部、質(zhì)量安全環(huán)保部等11個(gè)機關(guān)部室，生產(chǎn)分廠(chǎng)、動(dòng)力分廠(chǎng)、磺化車(chē)間等8個(gè)基層車(chē)間。洗化廠(chǎng)生產(chǎn)分廠(chǎng)是洗化廠(chǎng)核心生產(chǎn)單位，廠(chǎng)長(cháng)：邱輝，有烷基苯Ⅰ套、烷基苯Ⅱ套、脂肪醇、驅油用烷基苯精制4套裝置，共15個(gè)生產(chǎn)單元，3個(gè)中間罐區，設備1157臺，年產(chǎn)烷基苯24萬(wàn)噸、脂肪醇5萬(wàn)噸、驅油用烷基苯2.2萬(wàn)噸?，F有員工153人，設有廠(chǎng)長(cháng)書(shū)記各1人、生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)2人、設備廠(chǎng)長(cháng)3人，下設4個(gè)運行工藝班組、33個(gè)生產(chǎn)運行崗位。3.撫順石化工程建設有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“工建公司”）工建公司是撫順石化公司二級單位，負責為撫順石化公司提供日常檢修和維護服務(wù)，下設8個(gè)中心，以及6個(gè)項目部。統一社會(huì )信用代碼：91210400580719037N，類(lèi)型：有限責任公司（法人獨資），法定代表人：于臣義，成立日期：2011年8月28日，營(yíng)業(yè)期限：2011年8月28日至2031年8月25日，經(jīng)營(yíng)范圍：煉油化工及機電設備檢修維修（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)），安全生產(chǎn)許可證編號：（遼）JZ安許證字[2014]008819-2/2，許可范圍：建筑施工，有效期:2020年9月2日至2023年9月1日。工建公司第五檢修維護中心是洗化廠(chǎng)日常檢修的主要維護單位，原為洗化廠(chǎng)單位，后轉至工建公司?，F有員工189人，下設維修五車(chē)間、電工五車(chē)間和儀表五車(chē)間3個(gè)檢修單位。其中，維修五車(chē)間有員工64人，主要從事動(dòng)靜設備、鋼結構、管線(xiàn)、閥門(mén)及保溫安裝與維護。此裝置有脫氫、烷基化和加熱爐三個(gè)單元。脫氫單元是洗化廠(chǎng)主要生產(chǎn)裝置之一，與下游的烷基化單元聯(lián)用，生產(chǎn)直鏈烷基苯產(chǎn)品。脫氫單元主要功能是將原料直鏈的C10-13烷烴脫氫生產(chǎn)C10-13的直鏈烯烴，送往下游的烷基化單元，進(jìn)行烷基化反應生產(chǎn)烷基苯產(chǎn)品。脫氫單元的主要設施有汽提塔、脫氫還原加熱爐、脫氫加熱爐、2臺脫氫反應器、17臺冷卻器、27臺機泵和6臺中間罐。脫氫反應器操作溫度480℃，操作壓力0.14MPa，催化劑運行周期60天左右。一開(kāi)一備，按周期定期切換運行，更換催化劑。脫氫反應器切換操作主要包括10個(gè)步驟，本次事故發(fā)生在第6個(gè)步驟“備用反應器催化劑引氫氣還原”的“冷氫置換氮氣”環(huán)節。相關(guān)裝置及反應器具體切換流程見(jiàn)下圖。圖1五層平臺及相關(guān)裝置實(shí)景圖2021年5月，撫順石化公司組織全公司開(kāi)展大檢修，洗化廠(chǎng)生產(chǎn)分廠(chǎng)脫氫單元大檢修期間，因R2101A/B反應器出入口8臺DN600閥門(mén)均存在內漏，將8臺閥門(mén)均更換為新閥（電動(dòng)執行），還原氫管線(xiàn)反應器進(jìn)出口4臺DN150閥門(mén)進(jìn)行了解體維修，閥門(mén)安裝前進(jìn)行了嚴密性試驗，檢測合格。 6月8日，R2101A反應器裝催化劑，裝劑過(guò)程中發(fā)現裝劑口有油氣冒出，生產(chǎn)分廠(chǎng)判斷新更換的DN600閥門(mén)內漏。6月9日，生產(chǎn)分廠(chǎng)切換了反應器。6月9日之后，運行班組排查發(fā)現R2101B出入口DN600閥門(mén)閥體排火炬線(xiàn)溫度較高，入口側約140℃，出口側約120℃，判斷R2101B反應器出入口DN600閥門(mén)內漏或關(guān)閉不嚴，生產(chǎn)分廠(chǎng)多次嘗試各種方法關(guān)閉閥門(mén)，但無(wú)明顯效果。此期間，洗化廠(chǎng)也協(xié)調閥門(mén)生產(chǎn)廠(chǎng)家現場(chǎng)指導關(guān)閥，未取得明顯效果，廠(chǎng)家給出的原因是原電動(dòng)頭扭矩不足導致閥門(mén)關(guān)閉不嚴。8月17日，洗化廠(chǎng)將該閥情況形成書(shū)面材料，報至撫順石化公司物資采購部。8月16日，從R2101B反應器卸出6桶油（200L/桶），8月20日之后多次卸油，仍不具備裝劑條件。正常情況下，反應器催化劑更換周期為60天左右，由于閥門(mén)內漏問(wèn)題未解決，反應器切換時(shí)間一直在推后。9月2日，洗化廠(chǎng)主管生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)兼安全總監張春武組織廠(chǎng)生產(chǎn)運行部、機動(dòng)工程部、質(zhì)量安全環(huán)保部和生產(chǎn)分廠(chǎng)相關(guān)人員討論確定R2101B反應器換劑方案，考慮到DN600閥門(mén)泄漏嚴重，而且臨近高溫熱源，反應器出口管線(xiàn)中存油無(wú)法卸出，無(wú)法加裝盲板，決定聯(lián)系閥門(mén)生產(chǎn)廠(chǎng)家提供一套氣動(dòng)執行機構，加大力矩，進(jìn)一步關(guān)嚴閥門(mén)。9月8日，氣動(dòng)執行機構運抵現場(chǎng)，生產(chǎn)分廠(chǎng)組織將R2101B反應器出入口的4臺DN600閥門(mén)均用氣動(dòng)執行機構進(jìn)行了手動(dòng)關(guān)閥，R2101B反應器的DN600閥門(mén)閥體排火炬線(xiàn)溫度入口側溫度降為43℃，出口側為87℃，生產(chǎn)分廠(chǎng)決定在氮氣保護條件下裝劑。9月9日15時(shí)前，生產(chǎn)分廠(chǎng)完成了裝劑作業(yè)等流程。15時(shí)30分，生產(chǎn)分廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)兼脫氫單元工藝技術(shù)員榮青山帶人準備引氫氣活化催化劑。期間，在裝置第五層平臺脫氫反應器R2101B頂部還原氫管線(xiàn)入口處微開(kāi)3#閥門(mén)（DN150），閥門(mén)微開(kāi)后，未聽(tīng)到過(guò)氣聲且R2101B反應器現場(chǎng)壓力表無(wú)示數，懷疑該閥不通，喊來(lái)生產(chǎn)分廠(chǎng)工藝技術(shù)員蘇龍舉到現場(chǎng)共同商討，認為R2101B反應器入口3#閥門(mén)閘板脫落。16時(shí)，洗化廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)兼安全總監張春武來(lái)到現場(chǎng)，共同決定檢查、更換3#閥門(mén)。隨后榮青山安排設備員楊帆聯(lián)系工建公司五中心拆卸、檢查、更換3#閥門(mén)。楊帆填寫(xiě)了3#閥門(mén)檢修《作業(yè)許可證》，榮青山填寫(xiě)了《管線(xiàn)/設備打開(kāi)許可證》。工建公司五中心五車(chē)間副主任鄭衛強帶領(lǐng)施工人員王立（死者）、王德新、曾祥勝（班長(cháng)、監護人）拆閥，拆閥后發(fā)現3#閥門(mén)無(wú)異常。閥門(mén)拆卸作業(yè)過(guò)程中生產(chǎn)分廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)邱輝、設備副廠(chǎng)長(cháng)王棟梁到過(guò)現場(chǎng)查看，工建公司五中心五車(chē)間副主任鄭衛強下平臺取零件。17時(shí)，張春武、榮青山、蘇龍舉查驗3#閥門(mén)無(wú)異常后，臨時(shí)動(dòng)意引氮氣檢查還原氫管線(xiàn)是否暢通。在沒(méi)有恢復拆卸的3#閥門(mén)的情況下，蘇龍舉下到地面打開(kāi)氮氣掃線(xiàn)閥，約開(kāi)閥1分鐘對講機收到榮青山關(guān)閥指令立即關(guān)閉氮氣閥門(mén)。此時(shí)，輕蠟油已從拆開(kāi)的3#閥門(mén)法蘭口噴出。17時(shí)03分，噴出的輕蠟油（正構烷烴C10-13、燃點(diǎn)350℃左右）從五層平臺透過(guò)格柵板濺落到下方運行反應器（R2101A）底部出口高溫管線(xiàn)裸露法蘭（約470℃），燃燒著(zhù)火。此時(shí)裝置第五層平臺上（頂層）共有6人，其中洗化廠(chǎng)3人（張春武、榮青山、嚴增潮），工建公司五中心五車(chē)間3人（王立、王德新、曾祥勝），現場(chǎng)還原情況見(jiàn)下圖。王立、榮青山、王德新依次從平臺通道頂火逃生，王立跑在榮青山前，在逃生過(guò)程中，榮青山看到王立從四層平臺竄至二層平臺（后被消防隊員發(fā)現，經(jīng)搶救無(wú)效死亡），榮青山和王德新成功逃離;曾祥勝、嚴增潮從平臺框架立柱滑至地面逃生；張春武被消防隊員在五層平臺發(fā)現，燒傷嚴重。
圖3事故發(fā)生時(shí)五層平臺人員分布圖圖5疑似內漏或未關(guān)嚴的8#閥門(mén)圖6 R2101A反應器裸露的高溫法蘭和底部溶化的保溫防護鋁皮17時(shí)02分，反應器框架4層平臺可燃氣體報警器報警，值班主任劉忠看到反應器框架處有濃煙，立即電話(huà)匯報洗化廠(chǎng)調度“脫氫單元著(zhù)火，請派消防隊到現場(chǎng)救火”，并組織班組對烷基化Ⅱ套和驅油用烷基苯裝置緊急停工退守。17時(shí)04分，洗化廠(chǎng)調度向撫順石化公司消防隊報警；17時(shí)07分，撫順石化公司消防支隊洗化分隊3車(chē)9人到達現場(chǎng)進(jìn)行撲救。17時(shí)05分，撫順市濱河路消防救援站接市消防指揮中心傳警，17時(shí)10分4車(chē)26人到場(chǎng)，了解到火場(chǎng)內有兩名被困人員，迅速組成偵查搜救組前往搜救，17時(shí)15分發(fā)現王立，搶救無(wú)效死亡，17時(shí)18分將被困人員張春武救出（送至沈陽(yáng)消防燒傷醫院進(jìn)行搶救），17時(shí)30分將火勢控制，17時(shí)48分明火撲滅。17時(shí)25分左右，撫順石化公司安環(huán)處處長(cháng)宋生斌向市應急管理局電話(huà)報告了事故發(fā)生情況。王立，年齡：56歲，性別：男，民族：漢族，文化程度：初中，職務(wù)：工建公司第五檢修維護中心維修五車(chē)間臨時(shí)勞務(wù)工，傷害部位：全身，傷害程度：因身體遭受火焰高溫作用，造成身體嚴重損傷而死亡。張春武，年齡：45歲，性別：男，民族：漢族，文化程度：大學(xué)本科，職務(wù)：洗化廠(chǎng)主管生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)兼安全總監，傷害部位：全身，傷害程度：因身體遭受火焰高溫作用，造成身體嚴重損傷致多臟器功能衰竭而死亡。（張春武于9月25日在第二次焦痂切除、植皮手術(shù)時(shí)出現呼吸衰竭、血壓波動(dòng)，18時(shí)搶救無(wú)效死亡，按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例 》第十三條規定，火災事故自發(fā)生之日起7日內,事故造成的傷亡人數發(fā)生變化的,應當及時(shí)補報。此次事故中張春武死亡時(shí)間超出7日，故不計入死亡人數。）本次事故損失工作日：12000天，直接經(jīng)濟損失約350萬(wàn)元。洗化廠(chǎng)生產(chǎn)分廠(chǎng)計劃投用R2101B脫氫反應器，發(fā)現還原氫管線(xiàn)不通，采用氮氣試通還原氫管線(xiàn)，將還原氫管線(xiàn)中積存的輕蠟油從拆開(kāi)的3#閥門(mén)法蘭開(kāi)口處頂出，輕蠟油從五層平臺透過(guò)格柵板噴濺到運行反應器（R2101A）底部出口高溫管線(xiàn)裸露法蘭上，燃燒著(zhù)火造成人員傷亡和部分設施設備燒毀。1.洗化廠(chǎng)安全管理不到位、相關(guān)人員安全意識淡薄、未嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度。相關(guān)人員違反相關(guān)作業(yè)流程，臨時(shí)動(dòng)意變更作業(yè)內容。相關(guān)人員違反該公司《管線(xiàn)打開(kāi)安全管理規范》規定、違章指揮、違章作業(yè)，敞口試通管線(xiàn)，導致輕蠟油噴出。2.洗化廠(chǎng)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制落實(shí)不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。相關(guān)閥門(mén)內漏、閥門(mén)關(guān)不嚴問(wèn)題長(cháng)期存在、未及時(shí)消除。3.洗化廠(chǎng)安全風(fēng)險辨識不到位。在發(fā)現R2101B反應器入口3#閥門(mén)閘板未脫落、3#閥門(mén)正常時(shí)，未深入分析管線(xiàn)不通原因，未能判斷出相連的R2101A反應器入口還原氫閥門(mén)內漏可能導致物料竄入還原氫管線(xiàn)的安全風(fēng)險；未辨識出氮氣吹掃試通管線(xiàn)可能存在的安全風(fēng)險；未辨識出物料透過(guò)格柵板噴濺到下方高溫法蘭燃燒的安全風(fēng)險。4.洗化廠(chǎng)脫氫單元部分設備工藝存在缺陷。兩個(gè)反應器出口僅設3#閥門(mén)和8#閥門(mén)一道閥門(mén)，一旦發(fā)生泄漏，無(wú)有效的處置措施，3#閥門(mén)和8#閥門(mén)靠近反應器側設有8字盲板，發(fā)現閥門(mén)內漏反應器450℃溫度狀態(tài)也無(wú)法更換，增加泄漏點(diǎn)。5.洗化廠(chǎng)脫氫單元部分安全設備設計、使用、維護不到位。裝置平臺共有五層，僅在第一層和第四層安設有2臺可燃氣體報警器；運行反應器底部出口管線(xiàn)閥門(mén)法蘭高溫裸露（約470℃），高溫法蘭上方裝置平臺為格柵板，輕蠟油透過(guò)格柵板噴濺到高溫法蘭上；現場(chǎng)監控視頻無(wú)法正常使用，無(wú)法對現場(chǎng)進(jìn)行監控管理，無(wú)法調取相應影像資料。6.洗化廠(chǎng)脫氫單元通道設計不合理，現場(chǎng)作業(yè)人員沒(méi)有做好應急處置。反應器框架共有5層平臺只有1個(gè)通道，通道數量不足，不符合《石油化工企業(yè)設計防火標準》（GB50160-2008,2018版）要求；現場(chǎng)缺少逃生指示標志，不利于疏散逃生；通道路徑不暢，從四層平臺到三層平臺的通道位于平臺框架西側，從五層平臺到四層平臺、從三層平臺到地面的通道位于平臺框架北側，不利于現場(chǎng)作業(yè)人員逃生；現場(chǎng)作業(yè)人員安全交底不到位，應急處置措施準備不足，死者王立對事故現場(chǎng)逃生路線(xiàn)不熟悉、逃生不暢。經(jīng)調查認定，撫順石化公司洗滌劑化工廠(chǎng)“9?9”火災一般事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。1.榮青山，洗化廠(chǎng)生產(chǎn)分廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)兼脫氫單元工藝技術(shù)員（已被撫順石化公司撤職），未嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度，風(fēng)險辨識不到位，臨時(shí)動(dòng)意變更作業(yè)內容，對本次事故負有責任，建議由該單位依照有關(guān)規章制度給予處理。2.蘇龍舉，洗化廠(chǎng)生產(chǎn)分廠(chǎng)脫氫單元工藝技術(shù)員，未嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度，風(fēng)險辨識不到位，臨時(shí)動(dòng)意變更作業(yè)內容，違章作業(yè)，對本次事故負有責任，建議由該單位依照有關(guān)規章制度給予處理。3.邱輝，洗化廠(chǎng)生產(chǎn)分廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，未嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度，對作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位，檢查安全生產(chǎn)狀況和排查生產(chǎn)安全事故隱患不到位，未履行《安全生產(chǎn)法》規定的安全生產(chǎn)職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，依據《安全生產(chǎn)法》第九十六條規定，建議對其處上一年年收入百分之三十的罰款的行政處罰。4.張春武，洗化廠(chǎng)主管生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)兼安全總監，履行安全生產(chǎn)職責不到位，在組織生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中安全風(fēng)險辨識不到位，臨時(shí)動(dòng)意變更作業(yè)內容，現場(chǎng)違章指揮，對此次事故發(fā)生負有責任，鑒于死亡，不予追究。5.郭永成，洗化廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)（已被撫順石化公司免職），作為洗化廠(chǎng)主要負責人，安全生產(chǎn)管理不到位，未履行《安全生產(chǎn)法》規定的安全生產(chǎn)職責，對此次事故發(fā)生負有責任，依據《安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規定，建議對其處上一年年收入百分之四十的罰款的行政處罰。撫順石化公司洗化廠(chǎng)安全生產(chǎn)管理不到位，對此起事故發(fā)生負有責任，依據《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項的規定，建議對該單位處人民幣70萬(wàn)元罰款的行政處罰。（一）撫順石化公司要落實(shí)好全員安全生產(chǎn)責任制，要全面加強安全生產(chǎn)管理，要確保全公司的安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制落實(shí)到位。（二）洗化廠(chǎng)要嚴格執行安全風(fēng)險分級管控制度，按照安全風(fēng)險分級采取相應的管控措施，嚴格落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。（三）洗化廠(chǎng)要進(jìn)一步做好安全風(fēng)險辨識，針對不同風(fēng)險種類(lèi)及特點(diǎn)，識別其存在的危險、危害因素，確定風(fēng)險等級，尤其是出現工況異常情況時(shí)，要做好分析研判，制定防范措施，加強應急處置，杜絕風(fēng)險演變成事故。（四）洗化廠(chǎng)要確保安全設備設計、使用、維護到位，深入開(kāi)展工藝安全風(fēng)險分析，組織專(zhuān)業(yè)技術(shù)機構和專(zhuān)家對設備和工藝中存在的安全風(fēng)險進(jìn)行研判，解決設備和工藝存在的缺陷和問(wèn)題。（五）洗化廠(chǎng)要深刻吸取事故教訓，確保員工養成遵章守紀、有章必循的工作習慣，堅決杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律行為，確保按照《安全生產(chǎn)法》開(kāi)展生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。 撫順石化公司洗滌劑化工廠(chǎng)“9?9”火災
