某公司煉鋼廠(chǎng)，轉爐煤氣回收系統，循環(huán)泵進(jìn)水管過(guò)濾器短管法蘭處發(fā)生泄漏，停爐搶修過(guò)程中發(fā)生蒸汽大量外溢，造成正在附近檢查的操作工灼燙死亡。直接原因： 1、墊片組合結構不合理，螺栓緊固應力不均勻造成蒸汽大量外泄； 2、設備發(fā)生重大異常時(shí)，未按照應急預案緊急撤離。間接原因： 1、在壓力管道連接點(diǎn)緊固時(shí)，未嚴格執行標準化作業(yè)程序； 2、危險預知不足，對搶修過(guò)程中發(fā)生蒸汽大量外溢危險源辨識不到位。
