1993年6月2日，蘭州煉化總廠(chǎng)催化劑廠(chǎng)新建3000噸/年分子篩裝置在開(kāi)工試生產(chǎn)階段中，因儀表風(fēng)系統串入水，并將水帶到了閥門(mén)的氣缸，導致閥門(mén)動(dòng)作不靈。當日0～8點(diǎn)班，該車(chē)間一班對部分氣動(dòng)閥門(mén)進(jìn)行清理排水。班長(cháng)在三樓晶化崗位協(xié)助清理14^#晶化罐的排空閥門(mén)時(shí)，由于沒(méi)把氣缸兩端氣源線(xiàn)連接接頭拆開(kāi)泄壓，便拆除氣缸體與缸蓋的緊固螺栓。當拆完最后一個(gè)螺栓時(shí)，由于氣缸內存有余壓，缸蓋突然崩開(kāi)。飛出的氣缸蓋擊中班長(cháng)的左面部，使其摔倒在水泥地上，造成顱骨骨折、顱內血腫，顱內積血40mL左右。經(jīng)搶救無(wú)效，于6月4日凌晨1時(shí)40分死亡。

事故原因

（1）當事者思想麻痹大意，在拆除氣缸蓋時(shí)沒(méi)有卸開(kāi)氣缸兩側的氣源接頭泄放余壓（氣缸內有0.3MPa的壓力），形成帶壓作業(yè)。

（2）操作方法不對，拆卸緊固螺栓時(shí)，應先全面松動(dòng)，將氣缸內余壓泄放完后再拆下螺栓，而他卻松一個(gè)拆一個(gè)，拆完最后一個(gè)螺栓時(shí)氣缸內壓力突然泄放，沖開(kāi)上部缸蓋，作業(yè)者本人無(wú)思想準備；加之人站在相對位置，飛出的缸蓋正好打在其面部，致傷后死亡。