1989年3月2日17時(shí)10分，齊魯石比公司催化劑廠(chǎng)Y型分子篩車(chē)間發(fā)生一起重大傷亡事故，5人燙傷，其中1人于7天后死亡。

當日15時(shí)許，該車(chē)間過(guò)濾崗位水冼熱水罐R-13溫度不上去（57℃），車(chē)間分析推斷可能是進(jìn)罐的蒸汽盤(pán)管出了問(wèn)題。經(jīng)與廠(chǎng)調度室、機動(dòng)科聯(lián)系，決定打開(kāi)人孔進(jìn)行檢查和檢修，設備及管線(xiàn)中的溶液排凈、吹掃工作由該車(chē)間負責。用化學(xué)熱水泵將罐中熱水抽出，送至過(guò)濾機排出，約半小時(shí)后，負責此項工作的車(chē)間設備副主任估計罐內水已抽光，而沒(méi)有再仔細檢查確認，即和設備員拆卸罐的人孔蓋。因罐人孔中心距地面2.94m，就用鋁合金人字梯進(jìn)行作業(yè)。人孔蓋旋下后，在砸除里面一層石棉墊時(shí)，罐中熱水噴出，將在場(chǎng)的5人燙傷。

事故原因

（1）沒(méi)有按照安全檢修的要求，將水放凈，檢查無(wú)誤后，再拆卸設備。而是安排崗位開(kāi)泵放水后，就再沒(méi)與崗位聯(lián)系，沒(méi)有采取措施，打開(kāi)罐底排空檢查驗證罐內是否無(wú)水，就盲目地拆卸人孔。在設備處理中，在沒(méi)有制訂具體防護措施和沒(méi)有詳細的檢修方案的情況下，盲目作業(yè)。

（2）判斷失誤。該熱水罐平時(shí)操作溫度為60～70℃。這次發(fā)生蒸汽管上部斷裂，測水溫的熱電偶是在罐下部，雖然當時(shí)指示溫度是57℃，但上部蒸汽冷凝水及蒸汽直接加熱，使罐內水形不成對流循環(huán)，上下溫差較大。因此，當底部的低溫水抽出后，上部熱水降到罐底，拆開(kāi)人孔后，造成事故。

（3）違章作業(yè)，埋下隱患。沒(méi)有執行高處作業(yè)規定進(jìn)行作業(yè)，只用了人字梯。而人站的位投又低于人孔，當熱水噴出時(shí)，無(wú)處躲閃。再者，作業(yè)人員未按規定打開(kāi)罐底放空閥排空，而是采取用泵抽水的辦法，導致事故發(fā)生。