1993年11月5日，金陵石化公司建筑安裝工程公司（全民所有制企業(yè)）交換車(chē)間交換三班，在金陵公司煉油廠(chǎng)催化裝置停工中，負責換熱器的修理安裝任務(wù)。當日上班后，該班4名工人到達檢修現場(chǎng)后，聯(lián)系吊車(chē)，把換103/A、B的連體管箱吊到二層平臺后準備安裝。一人去拴掛手動(dòng)葫蘆的鋼絲繩，另一人順手從換熱器底下拿了兩根螺栓（M27×250），上到三層平臺，將鋼絲繩穿過(guò)水泥孔掛在兩根螺栓上。幾人在輪流拉動(dòng)葫蘆吊起管箱中，見(jiàn)一個(gè)葫蘆力量不夠，就又掛上一個(gè)新的，用兩個(gè)一起吊。在起吊過(guò)程中，管箱被其他管線(xiàn)的法蘭擋住，一人就用撬杠在下面撬，同時(shí)指揮其他人員繼續起吊。突然一塊水泥塊從上方掉下，同時(shí)，起吊的鋼絲繩、起重葫蘆和管箱（重1.996噸）一同翻倒在平臺上。正砸在管箱下的使撬杠指揮的同志背上，因管箱太重，靠人力無(wú)法移動(dòng)救人，喊來(lái)吊車(chē)才將管箱移開(kāi)。傷者經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡。

事故原因

（1）經(jīng)現場(chǎng)調查，三層平臺是用預制的厚約13.5cm實(shí)體鋼筋水泥板鋪設的。拴掛起重葫蘆鋼絲繩的孔洞直徑為120mm，是平臺鋪好后人工鑿開(kāi)的，不符規則。并且該孔洞位于預制板的邊緣。吊拴葫蘆的鋼絲繩用兩根M27×250的螺栓作為橫擔，對水泥板的作用力很集中；再加上管箱在起吊中被其他管線(xiàn)的法蘭擋住的阻力，撬動(dòng)時(shí)，不但有垂直的重力作用，還有變動(dòng)的搖晃力的作用。導致孔洞周?chē)乃嗨矔r(shí)松散破碎，使作為橫擔用掛鋼絲繩的兩根螺栓從水泥孔中掉下去。

（2）掛第二個(gè)手動(dòng)葫蘆的鋼絲繩也在同一孔內穿過(guò)，用的也是一根M27～250螺栓，并且螺栓的一頭擔在原掛鋼絲繩的兩根螺栓上，另一頭擔在水泥孔洞的邊緣，當受到如此集中的外力作用時(shí)，造成洞口局部破碎。

（3）從使用較短的螺栓擔在水泥孔上，作為懸掛起重葫蘆拴鋼絲繩的橫擔可看出，當事者的專(zhuān)業(yè)安全技術(shù)知識差，操作方法有嚴重問(wèn)題。

（4）因時(shí)間緊、任務(wù)重、趕進(jìn)度，部分職工中出現安全觀(guān)念不強的現象。執行制度不嚴，現場(chǎng)安全監督不夠。