1991年5月17日晚，廣州石化總廠(chǎng)重油催化裝置因操作不穩于21時(shí)50分，切斷進(jìn)料進(jìn)行燒焦。在燒焦過(guò)程中一、二再生器最高溫度曾達1050℃。為檢查設備因超溫損壞情況，裝置于18日17時(shí)停工。清掃第一再生器和反應器內余留催化劑的任務(wù)，由廠(chǎng)勞動(dòng)服務(wù)公司工程部某工程隊承擔。20日8時(shí)30分，該隊7人到現場(chǎng)經(jīng)車(chē)間安全教育、辦作業(yè)票、佩戴防護用品后，上午清掃完第一再生器，下午進(jìn)入反應器汽提毀，把催化劑鏟入“待生斜管”送往“一再”內。因反應器內溫度較高，7人分兩組輪流作業(yè)。18時(shí)15分，突然聽(tīng)到人叫聲，并看到從反應器底人孔處飄出灰白色催化刑，一人從人孔處爬出。里面砸埋2人被搶救出后，經(jīng)職工醫院應急處理并急送廣州市醫院，但搶救無(wú)效分別于5月21日、24日死亡。

事故原因

（1）原料油調合不均勻，分層嚴重，使原料油超重，導致進(jìn)裝置原料油性質(zhì)急劇變差，操作不穩，又造成“碳堆積”致停車(chē)。

（2）缺乏處理嚴重碳堆積的經(jīng)驗。對專(zhuān)利技術(shù)認識不足，當班操作人員在沒(méi)有進(jìn)料分析報告的情況下，未能判斷原料油性質(zhì)嚴重變化，仍按以前換罐出現的現象處理。因而未能及時(shí)采取有效措施，引起催化劑嚴重“碳堆積”，造成設備超溫。

（3）管理制度不完善，交接班制度執行不嚴。原料全分析項目被遺忘，未做分析，調度布置分析任務(wù)后也未檢查。

（4）由于發(fā)生“碳堆積”，在再生器燒焦時(shí)最高溫度曾達1050℃，含碳的高溫催化荊在旋風(fēng)分離器的料腿集合斗處，形成“燃結”狀態(tài)（即松散的結塊），堵塞在管內。此時(shí)，現場(chǎng)在拆卸反應器裝卸孔蓋，反應器旋分料腿受到震動(dòng)，使料腿中的高溫催化劑突然傾瀉下來(lái)，造成傷人事故。

防范措施

（1）對設備搶修，要創(chuàng )造良好的安全條件和作業(yè)環(huán)境，處理置換要徹底，不允許留有殘余物料，溫度要在40℃以下，進(jìn)入前必須采樣分析，符合安全要求。

（2）進(jìn)入塔罐前，所有人孔必須打開(kāi)，有新鮮空氣對流，與其相連的管線(xiàn)必須加盲板，防止有毒害物質(zhì)竄入。

（3）設備安全狀況必須經(jīng)車(chē)間領(lǐng)導確認，必要時(shí)，由二級廠(chǎng)安全部門(mén)審查批準，方能進(jìn)入設備內施工。

（4）必須嚴格執行使用民工安全管理制度，在整個(gè)作業(yè)過(guò)程中，使用單位必須有專(zhuān)人負責指導、檢查和監督。