2020年1月29日17時(shí)10分，山東泰山鋼鐵集團有限公司熱軋廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)熱軋廠(chǎng)）更換碳刷時(shí)，發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失130萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規規定，萊蕪區人民政府批準成立山東泰山鋼鐵集團有限公司“1·29”一般觸電事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”）。事故調查組由區應急局、監委、總工會(huì )、萊蕪經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )和萊蕪高新區公安分局等部門(mén)組成，并邀請區檢察院派員參加。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議，并針對事故發(fā)生的原因和暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范和改進(jìn)措施。

一、事故單位基本情況

（一）山東泰山鋼鐵集團有限公司基本情況

山東泰山鋼鐵集團有限公司統一社會(huì )信用代碼：9137120016********，類(lèi)型：其他有限責任公司，住址：濟南市萊蕪區新甫路1號，法人代表：王**，注冊資本：叁拾億元整，成立日期：1994年5月6日，經(jīng)營(yíng)范圍：電、氧氣、氬氣、氮氣等產(chǎn)銷(xiāo)；餐飲、娛樂(lè )；生鐵、鋼坯、鋼材、焦炭及煤化工產(chǎn)品、不銹鋼坯、不銹鋼材的產(chǎn)銷(xiāo)等。公司年產(chǎn)350萬(wàn)噸鐵、400萬(wàn)噸精品鋼、120萬(wàn)噸不銹鋼的綜合生產(chǎn)能力，現有員工近8000人。下設不銹鋼有限公司、煉鐵廠(chǎng)、熱軋廠(chǎng)等，各廠(chǎng)為獨立核算單位，各單位負責人對本單位工作全面負責。

該熱軋廠(chǎng)現有制氧、煉鋼、軋鋼三條工藝生產(chǎn)線(xiàn)，職工967人，負責人呂圣會(huì )。軋鋼線(xiàn)于 2004年4月20日正式投產(chǎn)，共有設備454臺套，總裝機容量38754.5kW。重點(diǎn)設備有：連續推鋼式加熱爐一座、雙蓄熱步進(jìn)梁式加熱爐一座、E1R1二輥可逆式粗軋機一套等。事發(fā)設備為粗軋R1上輥電機（型號ZD250/110）,上海電氣集團上海電機廠(chǎng)有限公司生產(chǎn)，該電機為可控硅直流電動(dòng)機，額定電壓850V，額定功率3250kW。熱軋廠(chǎng)制定有《熱軋部檢修作業(yè)及外委施工安全管理細則》和《軋鋼安全操作規程》等安全管理制度規定。

（二）事發(fā)現場(chǎng)情況

事故發(fā)生在熱軋廠(chǎng)粗軋R1上輥電機南側機箱門(mén)內，電機機箱有南北兩個(gè)高1.5米、寬0.52米的機箱門(mén)。南機箱門(mén)口有安全帽一頂，鞋一只，舊電刷一組，機箱門(mén)口三條黃色油管距離機箱門(mén)48.8厘米，機箱門(mén)不能完全敞開(kāi)，東邊沿平臺敷設有兩條氬氣管線(xiàn)。機箱內部顏色為暗紅色，有明顯腳印痕跡，機箱內深143厘米，寬20-40厘米不等，機箱內未見(jiàn)其他異常。經(jīng)現場(chǎng)檢測導電排與刷架漏電電壓為485.1伏特。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年1月29日，7時(shí)15分，劉*、張子元、趙順俊等到崗上班。16時(shí)45分，張子元點(diǎn)檢粗軋R1上輥電機發(fā)現第12排西2碳刷打火嚴重。16時(shí)57分，機電車(chē)間作業(yè)長(cháng)劉*申請停機更換碳刷。17時(shí)07分，組批軋鋼完成，接到調度長(cháng)趙順俊已停機的信息后，劉*負責到高壓配電室協(xié)調安排切斷高壓真空斷路器；張子元和曹衛東到主傳動(dòng)室對R1電機控制電源分閘停電，并安排曹衛東留下監護。劉*從南側門(mén)進(jìn)入R1電機箱內更換碳刷，張輝在外面用手機輔助照明。17時(shí)10分，劉*更換完碳刷向外出時(shí)，右手抓握頭上部電機導電排，左手抓握身體左邊刷架發(fā)生觸電。

（二）應急處置情況

發(fā)現劉*觸電后，張子元切斷高壓真空斷路器，眾人合力將劉*從機箱內部救出，進(jìn)行心肺復蘇急救。趙順俊撥打120急救電話(huà)，17時(shí)25分，120急救車(chē)趕到，將劉*送往濟南市人民醫院進(jìn)行救治。21時(shí)41分，劉*經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

17時(shí)15分，熱軋廠(chǎng)上報山東泰山鋼鐵集團有限公司，17時(shí)27分，山東泰山鋼鐵集團有限公司向萊蕪區應急局報告了事故。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

機電車(chē)間作業(yè)長(cháng)劉*違反安全操作規程（山東泰山鋼鐵集團有限公司《電工安全操作規程》“7.42.5 ”），未辦理《檢修（施工）作業(yè)安全許可證》，未停電、驗電，進(jìn)入R1上輥電機箱內更換碳刷作業(yè)，造成觸電死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1. 熱軋廠(chǎng)設備安全管理不到位，未發(fā)現R1上輥電機晶閘管（可控硅）變流控制柜內可控硅絕緣降低，造成電機導電排帶電。

       2.熱軋廠(chǎng)對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，安全意識淡薄，對作業(yè)現場(chǎng)存在的危險性認識不足，冒險作業(yè)。 

3.熱軋廠(chǎng)安全管理不到位，對檢修工作疏于管理，對特殊作業(yè)票（《檢修（施工）作業(yè)安全許可證》）制度執行不嚴，職工遵章守紀意識不高，“三違”現象時(shí)有發(fā)生，安全生產(chǎn)考核獎懲未得到有效實(shí)施，安全生產(chǎn)責任制層層落實(shí)不到位。  

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，濟南市萊蕪區“1·29”山東泰山鋼鐵集團有限公司熱軋廠(chǎng)一般觸電事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故責任人和責任單位的處理意見(jiàn)

（一）對事故責任人的處理建議

1.劉*：山東泰山鋼鐵集團有限公司熱軋廠(chǎng)機電車(chē)間作業(yè)長(cháng)（高壓電工特種作業(yè)人員，證號：T379004197404******,有效期至2021年1月28日），公民身份證號碼：37****************，違反操作規程，未停電、驗電，未辦理《檢修（施工）作業(yè)安全許可證》的情況下，進(jìn)入R1上輥電機箱內更換碳刷作業(yè)，造成其觸電身亡，對該事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于在事故中死亡，免予追究其責任。

2.呂**：山東泰山鋼鐵集團有限公司熱軋廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，公民身份證號碼：37****************，負責熱軋廠(chǎng)全面工作，未嚴格督促各級各部門(mén)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，組織制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓計劃不到位，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不力，對該事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）、（五）項之規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規定，建議由萊蕪區應急局對其處以人民幣65376.75元的罰款。

3.任**：山東泰山鋼鐵集團有限公司熱軋廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)，公民身份證號碼：37****************，分管軋鋼電器設備?！稒z修（施工）作業(yè)安全許可證》批準人，對劉斌違反安全操作規程作業(yè)，未盡到安全管理職責，對該事故的發(fā)生負有重要責任。建議由公司根據企業(yè)內部管理規定，給予嚴肅處理，處理結果報萊蕪經(jīng)開(kāi)區安監局備案。

4.張**：山東泰山鋼鐵集團有限公司熱軋廠(chǎng)機電車(chē)間副主任，公民身份證號碼：37****************，對劉斌違反安全操作規程，未辦理《檢修（施工）作業(yè)安全許可證》的情況下，進(jìn)入R1上輥電機箱內更換碳刷作業(yè)，對劉斌違章作業(yè)未予以制止糾正，未盡到現場(chǎng)安全監督管理職責，對該事故的發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任。建議由公司根據企業(yè)內部管理規定，給予嚴肅處理，處理結果報萊蕪經(jīng)開(kāi)區安監局備案。

5.亓**：山東泰山鋼鐵集團有限公司熱軋廠(chǎng)設備科科長(cháng)，公民身份證號碼：37****************，主要負責軋鋼線(xiàn)全廠(chǎng)設備管理。對《檢修（施工）作業(yè)安全許可證》進(jìn)行審核，對R1上輥電機晶閘管（可控硅）變流控制柜內可控硅進(jìn)行職能管理，對可控硅絕緣降低失察，對該事故的發(fā)生負有重要責任。建議由公司根據企業(yè)內部管理規定，給予嚴肅處理，處理結果報萊蕪經(jīng)開(kāi)區安監局備案。

（二）對事故責任單位的處理建議

山東泰山鋼鐵集團有限公司熱軋廠(chǎng)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓不到位。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十五條第一款之規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規定，建議由萊蕪區應急局對其處以人民幣三十萬(wàn)元的罰款。

五、事故防范和整改措施

針對這起事故暴露出的突出問(wèn)題，為深刻吸取事故教訓，山東泰山鋼鐵集團有限公司熱軋廠(chǎng)要進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)工作，有效防范類(lèi)似事故發(fā)生，提出如下措施建議：

（一）要按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任規定》等法律法規的要求，建立完善的安全生產(chǎn)責任體系，企業(yè)主要負責人要切實(shí)履行好安全生產(chǎn)法定職責，組織建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制，加強對安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況的監督考核，推動(dòng)全員安全責任制落實(shí)，確保安全生產(chǎn)主體責任落到實(shí)處。安全管理人員、重點(diǎn)崗位、班組和一線(xiàn)從業(yè)人員要嚴格履行自身安全生產(chǎn)職責，嚴格遵守崗位安全操作規程，確保安全生產(chǎn)。

（二）要切實(shí)做好安全生產(chǎn)教育培訓工作，按照《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓規定》的要求將各項工作落實(shí)到位。加強職工安全教育和培訓工作，在學(xué)時(shí)和考核上嚴格標準要求。加強事故和處罰警示教育工作，強化職工安全生產(chǎn)意識，提升職工專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，杜絕“三違”和習慣性違章行為。要加強安全生產(chǎn)法治教育，提高全員守法自覺(jué)性，建立企業(yè)內部安全生產(chǎn)監督考核機制，推動(dòng)各級各崗位安全生產(chǎn)教育培訓落實(shí)到位。

（三）山東泰山鋼鐵集團有限公司是本單位安全生產(chǎn)的責任主體，集團公司要管理其所屬熱軋廠(chǎng)等單位的安全生產(chǎn)工作。要針對下屬企業(yè)發(fā)生的生產(chǎn)安全事故，組織進(jìn)行“反三違”、檢維修管理環(huán)節的安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治，要加強對下屬公司的監督檢查和定期考核，檢查結果報萊蕪區應急局。

濟南市萊蕪區人民政府

山東泰山鋼鐵集團有限公司“1·29”一般觸電事故調查組 

2020年5月8日