2021年11月1日，福永街道深圳市城市軌道交通12號線(xiàn)工程施工總承包土建五工區機場(chǎng)東站工程工地負一層發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人重傷。事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《深圳市寶安區人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)寶安區生產(chǎn)安全事故報告和調查處理工作規則的通知》（深寶府辦〔2020〕6號）的要求，由區應急管理局牽頭，寶安公安分局、市住房建設局、區總工會(huì )等部門(mén)有關(guān)人員組成的事故調查組，展開(kāi)事故調查處理工作?，F調查組對本起事故調查完畢，具體情況如下：

　　一、事故發(fā)生單位、相關(guān)單位及相關(guān)概況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生單位概況

　　1. 項目施工單位：中國水利水電第十一工程局有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)水電十一局公司），法定代表人：張玉峰，類(lèi)型：其他有限責任公司，統一社會(huì )信用代碼：9141120017474494XT，注冊資本：壹拾伍億元整，住所：三門(mén)峽市黃河路中段147號;三門(mén)峽產(chǎn)業(yè)集聚區園通路1號創(chuàng )業(yè)中心409室（經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所），成立日期：1985年11月26日，公司經(jīng)營(yíng)范圍：水利水電工程施工總承包、房屋建筑工程施工總承包、市政公用工程施工總承包等。資質(zhì)類(lèi)別及等級：建筑工程施工總承包壹級、隧道工程專(zhuān)業(yè)承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級等。

　　2. 勞務(wù)施工單位：河南群騰建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)群騰公司），法定代表人：張紅軍，主體類(lèi)型：有限責任公司（自然人獨資），統一社會(huì )信用代碼：91410581MA40YCH94P，住所：林州市龍山東路34號，成立日期：2017年05月10日，公司經(jīng)營(yíng)范圍：施工勞務(wù)、房屋建筑工程施工、裝飾裝修工程施工等。資質(zhì)類(lèi)別及等級：施工勞務(wù)不分等級。

　?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位概況

　　1. 建設單位：深圳市地鐵集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)地鐵集團公司），法定代表人：辛杰，主體類(lèi)型：有限責任公司（國有獨資），統一社會(huì )信用代碼：91440300708437873H，成立日期：1998年7月31日，住所：深圳市福田區福中一路1016號地鐵大廈27-31層。

　　2. 監理單位：中煤中原（天津）建設監理咨詢(xún)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中煤監理公司），法定代表人：白立濤，主體類(lèi)型：有限責任公司，統一社會(huì )信用代碼：91120106MA05LGAW52，住所：天津市紅橋區大豐路安順大廈3號樓601—1515，成立日期：2016年11月4日，公司經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程監理。資質(zhì)類(lèi)別及等級：房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理甲級等。

　?。ㄈ┥媸鹿こ滔嚓P(guān)概況

　　涉事工程為深圳市城市軌道交通12號線(xiàn)主體工程12101標段，該工程共分九個(gè)施工工區，其中事故發(fā)生地位于五工區的機場(chǎng)東站工地負一層。

　　2018年6月份，工程建設方地鐵集團公司將深圳市城市軌道交通12號線(xiàn)工程監理服務(wù)發(fā)包給中煤監理公司，并簽訂有《工程監理合同》，監理公司任命高金鎖為項目總監。

　　2018年1月份，地鐵集團公司將涉事工程發(fā)包給中國電建聯(lián)合體組織實(shí)施，并簽訂了《聯(lián)合體協(xié)議書(shū)》。根據《聯(lián)合體協(xié)議書(shū)》約定，聯(lián)合體成員水電十一局公司負責深圳市城市軌道交通12號線(xiàn)工程施工總承包土建五工區的工程施工，具體包括：洲石路站（不含）—鐘屋站區間、鐘屋站、鐘屋站—黃田站區間、機場(chǎng)東車(chē)輛段出入線(xiàn)、黃田站、黃田站—機場(chǎng)東站區間、機場(chǎng)東站（3站4區間）的前期工程和土建工程。后水電十一局公司成立了深圳市城市軌道交通12號線(xiàn)工程施工總承包土建五工區項目經(jīng)理部，任命余良碧為項目經(jīng)理。

　　2020年8月份，水電十一局公司將深圳市城市軌道交通12號線(xiàn)工程施工總承包土建五工區機場(chǎng)東站主體結構（II期）施工勞務(wù)分包給群騰公司，雙方簽訂了《深圳市城市軌道交通12號線(xiàn)工程施工總承包土建五工區機場(chǎng)東站主體結構（II期）勞務(wù)分包合同》，群騰公司任命張紅軍為該工程的負責人。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2021年11月1日19時(shí)許，群騰公司普工夜班帶班陳玉良在工地工具房前安排奚海富、王民志、武勝恩和裴保偉當晚的工作是清理負一層的建筑垃圾和廢棄材料。20時(shí)50分許，武勝恩在位于負一層30段區域的腳手架（以下簡(jiǎn)稱(chēng)涉事腳手架）上清理廢棄建筑材料時(shí)，不慎從腳手架上墜落至負一層板面。經(jīng)查：

　　1. 涉事腳手架高約4.4米，其頂部有部分需清理的建筑廢棄材料，且在涉事腳手架最上層遺留有一把用于拆除作業(yè)的小鐵錘，結合武勝恩1.78米的身高，可推斷事發(fā)時(shí)武勝恩所站立的位置高于板面2米，屬高處作業(yè)。

　　2. 群騰公司普工班組的主要工作內容是清理工區范圍內的建筑垃圾和廢棄材料，涉事腳手架上的模板、木方等廢棄材料屬于該班組清理范圍。

　　3. 武勝恩安全意識不足，未佩戴和系掛安全帶，冒險爬上4米多高的腳手架進(jìn)行廢棄建筑材料清理作業(yè)，其行為不滿(mǎn)足《建筑施工作業(yè)勞動(dòng)防護用品配備及使用標準》（JGJ184—2009）第2.0.4條[  《建筑施工作業(yè)勞動(dòng)防護用品配備及使用標準》（JGJ184-2009）第2.0.54條：在2米及以上的無(wú)可靠安全防護設施的高處、懸崖和陡坡作業(yè)時(shí)必須系掛安全帶。]的規定。

　　4. 水電十一局公司未認真落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業(yè)的事故隱患。

　　5. 水電十一局公司對入場(chǎng)前的普工班工人進(jìn)行了公司級、項目部和班組級的三級安全教育和培訓，且在工人入場(chǎng)施工后進(jìn)行了安全標識及安全防護用具的專(zhuān)門(mén)教育培訓，另在項目部工具房配備了安全帽、安全帶、工作服、安全鞋等勞動(dòng)防護用品，由各班組自行領(lǐng)取。

　　6. 水電十一局公司項目部提供了《工人入場(chǎng)三級教育登記表》《入場(chǎng)安全考試試題》《日常安全教育登記表》《安全標識及安全防護用具教育培訓記錄》《職業(yè)健康知識教育培訓記錄》等安全教育和培訓材料以及《周例行檢查記錄》《月例行檢查記錄》《安全例會(huì )會(huì )議紀要》等日常安全巡查檢查記錄。

　　7. 群騰公司未制定安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，僅對普工班工人進(jìn)行過(guò)口頭的安全教育培訓，沒(méi)有培訓記錄及考核記錄。

　　8. 中煤監理公司有按要求對項目工程進(jìn)行巡檢和旁站，監理公司提供有巡視《監理日記》《安全監理日志》及《隱患整改通知單》等材料，涉事班組的建筑垃圾清理作業(yè)不屬于危險性較大的分部分項工程，無(wú)旁站要求。

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　　事故發(fā)生后，工人奚海富立即通過(guò)對講機通知其他工友前來(lái)救援，后裴保偉將武勝恩從負一層背到地面，群騰公司法定代表人張紅軍了解情況后立即用車(chē)將武勝恩送往福永人民醫院搶救。經(jīng)家屬要求，2021年11月5日，武勝恩轉入河南省鄧州市蕓生醫院救治。12月3日，武勝恩家屬辦理了出院手續。

　　三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　?。ㄒ唬┦鹿试斐傻娜藛T傷亡情況

　　事故造成1人重傷，傷者為武勝恩，男，55歲，河南省鄧州市人。經(jīng)醫院診斷：1.特重型顱腦損傷：（1）彌漫性索損傷；（2）雙側額顳頂葉廣泛腦挫裂傷、硬膜下血腫；（3）腦腫脹；（4）顳葉鉤回疝；（5）顱骨多發(fā)骨折；（6）顱底骨骨折；2.雙肺挫傷；3.雙側胸腔積液。根據《事故傷害損傷工作日標準》（GB/T15499—1995）第9.10.1.2條的標準，傷者傷情診斷核定損失工作日約1500個(gè)工作日，超過(guò)105個(gè)工作日，屬于重傷。

　?。ǘ┦鹿试斐傻闹苯咏?jīng)濟損失情況

　　事故共造成直接經(jīng)濟損失約為人民幣150萬(wàn)元。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　武勝恩安全意識不足，未佩戴和系掛安全帶，冒險爬上4米多高的腳手架進(jìn)行廢棄建筑材料清理作業(yè)。

　?。ǘ╅g接原因

　　1. 水電十一局公司未認真落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業(yè)的事故隱患。

　　2. 項目經(jīng)理余良碧對項目工程安全生產(chǎn)監管不力，未認真督促、檢查本項目的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業(yè)的事故隱患。

　　3. 群騰公司未制定安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，對員工的安全教育和培訓不足；且未認真落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業(yè)的事故隱患。

　　4. 群騰公司主要負責人張紅軍未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，未制定安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業(yè)的事故隱患。

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　　調查組認為，深圳市城市軌道交通12號線(xiàn)土建五工區機場(chǎng)東站工程工地“11·1”高處墜落重傷事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任認定及處理建議

　　根據事故調查情況，調查組對事故單位和有關(guān)人員的責任認定和追究提出如下意見(jiàn)：

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　　1. 水電十一局公司未認真落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業(yè)的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規定，應對本起事故負管理責任。根據《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定（試行）》第十四條、《國家安全監管總局辦公廳關(guān)于一般生產(chǎn)安全事故行政處罰有關(guān)問(wèn)題的復函》（安監總廳政法函〔2014〕136號）《關(guān)于1至2人重傷事故有關(guān)法律適用問(wèn)題的復函》（粵安監函〔2015〕367號）及《關(guān)于對〈關(guān)于1至2人重傷事故立案調查有關(guān)問(wèn)題的請示〉的法律意見(jiàn)》（深寶法制函〔2015〕217號）中有關(guān)“對造成1至2人重傷或者300萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟損失的生產(chǎn)安全事故，一般不對事故發(fā)生單位給予罰款處罰”的規定，建議在本起事故中不對水電十一局公司進(jìn)行罰款處罰，但水電十一局公司的上述違法行為，由深圳市住房和建設局依據相關(guān)規定予以處理。

　　2. 群騰公司未制定安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，對員工的安全教育和培訓不足；且未認真落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業(yè)的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第二款、第四十一條第二款的規定，應對本起事故負管理責任。根據《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定（試行）》第十四條、《國家安全監管總局辦公廳關(guān)于一般生產(chǎn)安全事故行政處罰有關(guān)問(wèn)題的復函》（安監總廳政法函〔2014〕136號）、《關(guān)于1至2人重傷事故有關(guān)法律適用問(wèn)題的復函》（粵安監函〔2015〕367號）及《關(guān)于對〈關(guān)于1至2人重傷事故立案調查有關(guān)問(wèn)題的請示〉的法律意見(jiàn)》（深寶法制函〔2015〕217號）中有關(guān)“對造成1至2人重傷或者300萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟損失的生產(chǎn)安全事故，一般不對事故發(fā)生單位給予罰款處罰”的規定，建議在本起事故中不對群騰公司進(jìn)行罰款處罰，群騰公司的上述違法行為，由深圳市住房和建設局依據相關(guān)規定予以處理。

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　　1. 武勝恩安全意識不足，未佩戴和系掛安全帶，冒險爬上4米多高的腳手架進(jìn)行廢棄建筑材料清理作業(yè)。其行為不滿(mǎn)足《建筑施工作業(yè)勞動(dòng)防護用品配備及使用標準》（JGJ184-2009）第2.0.4條的規定，應對本起事故負直接責任。鑒于群騰公司未對武勝恩進(jìn)行必要的安全教育和培訓，且在本起事故武勝恩已受重傷，建議由群騰公司根據公司安全生產(chǎn)管理相關(guān)規定對武勝恩進(jìn)行內部處理。

　　2. 項目經(jīng)理余良碧對項目工程安全生產(chǎn)監管不力，未認真督促、檢查本項目的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業(yè)的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項的規定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進(jìn)行處理。

　　3. 群騰公司主要負責人張紅軍未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，未制定安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現并消除普工班工人未系掛安全帶冒險在腳手架上作業(yè)的事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（三）項、第（五）項的規定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進(jìn)行處理。

　?。ㄈ┱块T(mén)安全監管單位監督管理情況

　　政府部門(mén)安全監管單位為深圳市市政工程質(zhì)量安全監督總站（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市市政站）。

　　市市政站為事故項目的安全監管部門(mén)，負責對該項目建筑工程質(zhì)量和安全生產(chǎn)實(shí)施監督管理。市市政站對事故項目組織了監督小組進(jìn)行日常監督工作。市市政站介入監督至事故發(fā)生前，共監督檢查133次，監督頻率為3.69次/月（《項目監督告知（計劃）書(shū)》要求不少于0.66次/月）；對該項目簽發(fā)監督文書(shū)共268份，其中《質(zhì)量安全監督檢查意見(jiàn)書(shū)》133份，《責令整改通知書(shū)》73份，《責令停工通知書(shū)》8份，《施工質(zhì)量安全違規行為記分通知書(shū)》45份，《恢復施工通知書(shū)》9份。以上責令整改問(wèn)題，責任單位已整改，市市政站按規定進(jìn)行了核查。

　　六、防范和整改措施

　?。ㄒ唬┤候v公司應吸取本起事故的深刻教訓，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

　　1. 加強公司安全生產(chǎn)管理，建立、健全安全生產(chǎn)責任制，完善公司安全生產(chǎn)管理制度和生產(chǎn)條件；告知作業(yè)人員施工現場(chǎng)和工作崗位存在的危險因素及防范措施。

　　2. 加強對作業(yè)人員安全教育和培訓，提高員工安全防范意識，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)安全操作規程及掌握崗位安全操作技能。

　　3. 加大對作業(yè)現場(chǎng)的安全隱患排查力度，對查出的安全隱患要及時(shí)整改，加強對員工的管理，督促其嚴格遵守安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，杜絕違章指揮、強令冒險作業(yè)及違反操作規程的行為。

　　4. 公司主要負責人應認真履行安全管理職責，嚴格落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，及認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作。

　?。ǘ┧娛痪止緫J真吸取本起事故的深刻教訓，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

　　1. 加強對施工現場(chǎng)的安全管理，對查出的事故隱患要及時(shí)整改；加強對作業(yè)人員的日常管理，督促其嚴格履行崗位職責、遵守工地安全管理要求。

　　2. 召開(kāi)事故警示教育會(huì )，提高員工安全防范意識和安全操作技能；嚴格督促工人認真遵守安全生產(chǎn)規章制度與操作規程，杜絕違章指揮、冒險作業(yè)及違反操作規程的行為。

　　3. 項目部負責人應認真督促和檢查本項目安全生產(chǎn)工作，加強作業(yè)現場(chǎng)監督管理，確保作業(yè)過(guò)程中安全管理措施落實(shí)。

　?。ㄈ┍O理單位中煤中原（天津）建設監理咨詢(xún)有限公司要嚴格履行工程監理職責，加強安全巡視，發(fā)現安全隱患的，應及時(shí)督促施工單位整改，不能及時(shí)消除的或施工單位拒不整改且不停止施工的，應及時(shí)報告給建設單位和住建部門(mén)。

　?。ㄋ模┥钲谑械罔F集團有限公司作為涉事項目的建設單位，要切實(shí)履行統一協(xié)調、管理職責，加強對施工現場(chǎng)的安全檢查，督促施工單位嚴格遵守安全生產(chǎn)相關(guān)的法律法規，保障安全施工、文明施工，杜絕安全事故的發(fā)生。

　?。ㄎ澹┬袠I(yè)主管部門(mén)應以此為戒，加強安全監管力度，加大安全生產(chǎn)宣傳教育，防范此類(lèi)事故的再次發(fā)生。