2020年8月26日11時(shí)15分許，位于桃州鎮鯉魚(yú)沖由廣德皖能環(huán)保電力有限公司開(kāi)發(fā)建設的廣德縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目，在進(jìn)行垃圾池屋面壓型單層鋼板鋪設作業(yè)（分包）過(guò)程中發(fā)生1起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約120萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《安徽省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第232號），市政府成立了由市應急管理局牽頭，市公安局、市人社局、市總工會(huì )等單位相關(guān)人員組成的事故調查組，同時(shí)邀請市紀委監委機關(guān)、市人民檢察院派員參加，對該起事故開(kāi)展調查工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)實(shí)地勘察、調查取證、查閱資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了責任處理建議，并就事故暴露出的安全方面薄弱環(huán)節，提出了防范措施建議，形成了事故調查報告。

一、相關(guān)單位及建設項目概況

（一）項目基本概況

廣德縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目位于安徽省宣城市廣德市桃州鎮山關(guān)村鯉魚(yú)沖，建設規模為400t/d機械爐排焚燒爐，配7.5MW凝汽輪發(fā)電機組，該項目為2018年縣政府重點(diǎn)項目。項目總承包合同于2019年5月16日簽訂，合同價(jià)格為22901.8183萬(wàn)元，工期為合同生效之日起至2020年8月31日機組完成“72+24小時(shí)”試運行。

廣德縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目鋼結構及金屬幕墻二次設計施工安裝工程（分包工程，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“廣德垃圾發(fā)電項目鋼結構安裝工程”）主要內容為焚燒間與煙氣凈化間鋼網(wǎng)架、格構柱，卸料大廳及垃圾間、汽機房鋼屋頂及吊車(chē)梁等二次設計與施工安裝，分包合同價(jià)格為999.999萬(wàn)元。

項目建設單位為廣德皖能環(huán)保電力有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“廣德皖能環(huán)保公司”），總承包單位為中國航空規劃設計研究院總院有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中航院公司”）與湖南省工業(yè)設備安裝有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“湖南安裝公司”）聯(lián)合體，廣德垃圾發(fā)電項目鋼結構安裝工程專(zhuān)業(yè)分包單位為山東華億鋼機股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“山東華億公司”），監理單位為江蘇蘇安電力工程管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“江蘇蘇安公司”）。

（二）相關(guān)單位概況

1、廣德皖能環(huán)保電力有限公司（建設單位）：成立于2017年8月13日，統一社會(huì )信用代碼91371822MA2NYNGB1J，住所為安徽省廣德市桃州鎮中鼎景苑9號樓，法定代表人吳增光，經(jīng)營(yíng)范圍為電力生產(chǎn)、固體廢棄物處理、銷(xiāo)售，電力服務(wù)等。

2、中國航空規劃設計研究院總院有限公司（總承包單位、負責設計和采購）：成立于1992年7月19日，統一社會(huì )信用代碼91110000100011188F，住所為北京市西城區德勝門(mén)外大街12號，法定代表人廉大為，經(jīng)營(yíng)范圍為建筑工程的規劃、設計，建設工程和設備的總承包等。

湖南省工業(yè)設備安裝有限公司（總承包單位，負責施工）：成立于1958年8月2日，統一社會(huì )信用代碼914302001842801658，住所為湖南省株洲市蘆淞區七一路88號中旺錦安城，法定代表人周慧，經(jīng)營(yíng)范圍從事工程承包及壓力管道、鍋爐、起重機械安裝、改造、維修，承包國內外工程項目等。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)為建筑工程施工總承包壹級、電力工程施工總承包壹級等，安全生產(chǎn)許可證許可范圍為建筑施工，有效期至2022年12月16日。

2019年5月，以上兩家公司以聯(lián)合體形式與發(fā)包單位簽訂總承包（EPC）合同，合同內含安全生產(chǎn)協(xié)議書(shū)。

3、山東華億鋼機股份有限公司（分包單位）：成立于2013年3月27日，統一社會(huì )信用代碼913708000643984680，住所為山東省曲阜市王莊主體功能區華億路1號，法定代表人張猛，經(jīng)營(yíng)范圍為鋼結構、網(wǎng)架設計、加工、銷(xiāo)售及安裝；建筑工程施工等。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)為鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包壹級、建筑幕墻工程專(zhuān)業(yè)承包壹級等，安全生產(chǎn)許可證許可范圍為建筑施工，有效期至2022年8月6日。2020年1月該公司與湖南安裝公司簽訂廣德垃圾發(fā)電項目鋼結構安裝工程專(zhuān)業(yè)分包合同，合同內含安全管理協(xié)議書(shū)。

4、江蘇蘇安電力工程管理有限公司（監理單位）：成立于2014年9月23日，統一社會(huì )信用代碼913201183023341889，住所為江蘇省南京市高淳區經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區古檀大道47號3090室，法定代表人尤榮，經(jīng)營(yíng)范圍為工程監理，設備監造服務(wù)等。工程監理資質(zhì)為電力工程監理甲級、房屋建筑工程監理乙級等。2018年11月該公司與廣德皖能環(huán)保公司簽訂工程施工監理合同。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援處理情況

2020年8月26日上午6時(shí)許，山東華億公司項目現場(chǎng)負責人薛*剛召開(kāi)完班前會(huì )后，垃圾池屋面作業(yè)人員劉*勇、王*清、徐*龍、楊*生、李*朋（死者）五人到垃圾池屋面第二采光區位置進(jìn)行壓型單層鋼板鋪設作業(yè)，屋面作業(yè)點(diǎn)距離池底垂直高度約43米。劉*勇、徐*龍、楊*生、李*朋負責搬運鋼板，王*清負責焊接鋼板，五人在屋面作業(yè)過(guò)程中均未佩戴安全帶，屋面下方懸空處未設置安全網(wǎng)，作業(yè)現場(chǎng)安全繩部分被拆除。中午11時(shí)15分許，五人在屋面靠南側第二采光孔區鋪設最后一塊壓型單層鋼板，楊*生用電焊機將鋼板切割掉7厘米后，劉*勇、徐*龍、楊*生、李*朋四人將鋼板翻面后（翻面后屋面形成了一個(gè)寬約0.5米、長(cháng)8米的空洞），準備將鋼板由南向北推至需要安裝的位置，此時(shí)李延朋在空洞處踩空，從屋面掉至垃圾池底。

事故現場(chǎng)鳥(niǎo)瞰圖

事故現場(chǎng)剖面圖

    事故發(fā)生后，劉*勇立即向作業(yè)班組長(cháng)張*國電話(huà)告知發(fā)生事故（張*國與現場(chǎng)負責人薛*剛正在卸料大廳現場(chǎng)指揮吊梁作業(yè)）。同時(shí)，四名作業(yè)人員均從屋面下來(lái)，劉*勇、徐*龍趕往垃圾池底。接到電話(huà)后，張*國立即組織正在卸料大廳作業(yè)的夾*詩(shī)、郟*滿(mǎn)一同前往垃圾池底進(jìn)行施救，到達現場(chǎng)后發(fā)現李*朋面朝下躺在垃圾池底，人還有呼吸。此時(shí)，劉*勇和徐*龍也到達垃圾池底，張*國在現場(chǎng)找到一塊木板，五人用木板合力將李*朋抬出垃圾池，抬上已經(jīng)在外等候的面包車(chē)?，F場(chǎng)負責人薛*剛開(kāi)車(chē)載著(zhù)傷者和施救人員趕往廣德市人民醫院。當日12時(shí)許到達廣德市人民醫院，醫院在搶救后于12時(shí)40分許宣布李*朋搶救無(wú)效死亡。

三、其他需要說(shuō)明的事項

1.江蘇蘇安公司于2020年8月24日變更廣德縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目的總監理工程師為肖*青，其于8月25日到廣德項目工地，該項目原總監理工程師樊*鳳長(cháng)期不在崗，項目現場(chǎng)由副總監理工程師劉*杰負責。

2.事故當天，山東華億公司負責該項目的項目經(jīng)理余*、項目專(zhuān)職安全員候*坤、項目兼職安全員戴*安（未取得安全管理人員資質(zhì)證書(shū)）均不在項目現場(chǎng)。

四、事故相關(guān)人員基本信息

1.李*朋，山東華億公司廣德垃圾發(fā)電項目鋼結構安裝工程作業(yè)人員，“8.26”高處墜落事故死者，身份證號為370828********5630，家庭地址為山東省金鄉縣胡集鎮大義北村大羊東西大街二12巷9號。

2.戴*華，山東華億公司副總經(jīng)理，身份證號碼為370828********5616，家庭地址為山東省金鄉縣胡集鎮后代樓村中心街33號。

3.余*，山東華億公司廣德垃圾發(fā)電項目鋼結構安裝工程項目經(jīng)理，身份證號碼為340123********085X，家庭地址為山東省鄒城市建設路436號。

4.候*坤，山東華億公司廣德垃圾發(fā)電項目鋼結構安裝工程專(zhuān)職安全員，身份證號碼為370829********3511，家庭地址為山東省嘉祥縣疃里鎮前白村84號。

5.薛*剛，山東華億公司廣德垃圾發(fā)電項目鋼結構安裝工程現場(chǎng)負責人，身份證號碼為370811********1210，家庭地址為山東省濟寧市任城區長(cháng)溝鎮南薛村健康胡同13號。

6.劉*勇，山東華億公司廣德垃圾發(fā)電項目鋼結構安裝工程作業(yè)人員，身份證號為370829********1051，家庭地址為山東省嘉祥縣仲山鎮胡契山村568號。

7.王*清，山東華億公司廣德垃圾發(fā)電項目鋼結構安裝工程作業(yè)人員，身份證號為370828********5619，家庭地址為山東省金鄉縣胡集鎮大義北村國道路29號。

8.徐*龍，山東華億公司廣德垃圾發(fā)電項目鋼結構安裝工程作業(yè)人員，身份證號為342222********5233，家庭地址為安徽省宿州市蕭縣孫圩子鄉陳莊村胡瓦房76號。

9.楊*生，山東華億公司廣德垃圾發(fā)電項目鋼結構安裝工程作業(yè)人員，身份證號為370828********3237，家庭地址為山東省金鄉縣胡集鎮后代樓村中心街西巷10號。

10.彭*陽(yáng)，湖南安裝公司廣德縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目項目經(jīng)理，身份證號碼為430304********2091，家庭地址為湖南省常德市武陵區三岔路人民西路315號2棟2單元。

11.譚*強，湖南安裝公司廣德縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目安全主管，身份證號碼為432401********401X，家庭地址為湖南省常德市武陵區白馬湖人民西路315號3棟3單元。

12.李*忠，湖南安裝公司廣德縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目安全員，身份證號碼為432401********4018，家庭地址為湖南省常德市武陵區白馬湖人民西路315號7棟4單元。

13.肖*青，江蘇蘇安公司廣德縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目總監理工程師，身份證號碼為360602********0035，家庭地址為江西省鷹潭市月湖區南站路46號。

14.王*順，江蘇蘇安公司廣德縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目監理安全專(zhuān)工，身份證號碼為320322********2516，家庭地址為江蘇省沛縣楊屯鎮大山灣村520室。

五、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

廣德皖能環(huán)保電力有限公司“8.26”高處墜落事故造成1人死亡（死者李*朋），事故造成直接經(jīng)濟損失約120萬(wàn)元。

六、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

山東華億公司作業(yè)人員李*朋在進(jìn)行垃圾池屋面鋼板鋪設作業(yè)時(shí)，違章作業(yè)，未佩戴安全帶，未注意觀(guān)察作業(yè)環(huán)境變化，在屋面空洞處踩空失穩墜落是本次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.山東華億公司本項目安全管理規章制度不健全，項目安全管理不到位，職工安全教育培訓不到位（無(wú)死者李延朋相關(guān)培訓資料），未有效組織排查作業(yè)現場(chǎng)安全隱患，未有效確保作業(yè)現場(chǎng)安全防護設施設置，未有效制止和糾正違反操作規程的行為，現場(chǎng)安全管理人員不在崗時(shí)安排無(wú)安全管理人員資質(zhì)的人員負責現場(chǎng)安全管理是導致該起事故發(fā)生的間接原因。

2.湖南安裝公司未督促鋼結構及金屬幕墻安裝專(zhuān)業(yè)分包單位開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查，未有效制止和糾正專(zhuān)業(yè)分包單位違反操作規程的行為，檢查發(fā)現問(wèn)題未及時(shí)督促分包單位整改是該起事故發(fā)生的間接原因。

3.江蘇蘇安公司項目總監長(cháng)期不在項目現場(chǎng)，未對施工單位的安全環(huán)境進(jìn)行全面的監督控制，未對垃圾池屋面鋼板鋪設作業(yè)進(jìn)行檢查是該起事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

廣德皖能環(huán)保電力有限公司“8.26”高處墜落事故是一起在屋面鋼結構施工過(guò)程中，因作業(yè)人員違章作業(yè)導致高處墜落，造成1人死亡的一般生產(chǎn)安全責任事故。

七、對事故有關(guān)責任人員及涉及單位的處理建議

（一）建議不追究責任的人員

李*朋，山東華億公司廣德垃圾發(fā)電項目鋼結構安裝工程現場(chǎng)作業(yè)人員，“8.26”高處墜落事故死者，違章作業(yè)，作業(yè)期間未佩戴安全帶，未注意觀(guān)察作業(yè)環(huán)境，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究責任。

（二）建議給予行政處罰的單位

1.山東華億公司，本項目專(zhuān)業(yè)分包單位。安全管理規章制度不健全，項目安全管理不到位，職工安全教育培訓不到位，未有效組織排查作業(yè)現場(chǎng)安全隱患，未有效確保作業(yè)現場(chǎng)安全防護設施設置，未有效制止和糾正違反操作規程的行為，對事故發(fā)生負有主要責任。涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規規章，建議由市應急管理局依法對其進(jìn)行行政處罰。

2.湖南安裝公司，本項目聯(lián)合體總承包施工單位。未督促鋼結構及金屬幕墻安裝專(zhuān)業(yè)分包單位開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查，未有效制止和糾正專(zhuān)業(yè)分包單位違反操作規程的行為，檢查發(fā)現問(wèn)題未及時(shí)督促分包單位整改，對事故發(fā)生負有間接責任。涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規規章，建議由市應急管理局依法對其進(jìn)行行政處罰。

3.江蘇蘇安公司，本項目監理單位。項目總監長(cháng)期不在項目現場(chǎng)，未對施工單位的安全環(huán)境進(jìn)行全面的監督控制，未對垃圾池屋面鋼板鋪設作業(yè)進(jìn)行檢查，對事故發(fā)生負有監理責任。涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規規章，建議由市應急管理局依法對其進(jìn)行行政處罰。

（三）建議給予行政處罰人員

1.戴*華，山東華億公司副總經(jīng)理，廣德垃圾發(fā)電項目鋼結構安裝工程駐地代表負責人。未督促、檢查本項目的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規規章，建議由市應急管理局依法對其進(jìn)行行政處罰。

2.余*，山東華億公司廣德垃圾發(fā)電項目鋼結構安裝工程項目經(jīng)理。未認真履行安全管理職責，專(zhuān)職安全員不在崗時(shí)安排無(wú)安全管理資質(zhì)人員作為兼職安全員，未有效排查和制止違章作業(yè)行為，未有效確保作業(yè)現場(chǎng)安全防護設施設置，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規規章，建議由市應急管理局依法對其進(jìn)行行政處罰。

3.候*坤，山東華億公司廣德垃圾發(fā)電項目鋼結構安裝工程專(zhuān)職安全員。未嚴格履行安全生產(chǎn)管理人員職責，未有效排查和制止違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負有管理責任。涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規規章，建議由市應急管理局依法對其進(jìn)行行政處罰。

4.薛*剛，山東華億公司廣德垃圾發(fā)電項目鋼結構安裝工程現場(chǎng)負責人。對作業(yè)現場(chǎng)監管不到位，未采取有效措施對違章作業(yè)進(jìn)行監管，未有效確保作業(yè)現場(chǎng)安全防護設施設置，對事故發(fā)生負有管理責任。涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規規章，建議由市應急管理局依法對其進(jìn)行行政處罰。

5.彭*陽(yáng)，湖南安裝公司廣德縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目項目經(jīng)理。未認真履行安全管理職責，對分包單位違章作業(yè)失察，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規規章，建議由市應急管理局依法對其進(jìn)行行政處罰。

6.譚*強，湖南安裝公司廣德縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目安全主管。未認真履行安全管理職責，對分包單位兼職安全員不具備安全管理資質(zhì)的情況未及時(shí)發(fā)現、糾正，未有效排查和制止分包單位違章作業(yè)行為，對排查隱患未及時(shí)督促整改，對事故發(fā)生負有管理責任。涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規規章，建議由市應急管理局依法對其進(jìn)行行政處罰。

7.李*忠，湖南安裝公司廣德縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目安全員。未有效排查和制止分包單位違章作業(yè)行為，對排查隱患未及時(shí)督促整改，對事故發(fā)生負有管理責任。涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規規章，建議由市應急管理局依法對其進(jìn)行行政處罰。

8.肖*青，江蘇蘇安公司廣德縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目總監理工程師。未對工程承包單位的安全作業(yè)環(huán)境進(jìn)行全面的監督控制，對事故發(fā)生負有監理責任。涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規規章，建議由市應急管理局依法對其進(jìn)行行政處罰。

9.王*順，江蘇蘇安公司廣德縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目監理安全專(zhuān)工。對項目安全檢查不到位，未對垃圾池屋面作業(yè)進(jìn)行檢查，對事故發(fā)生負有監理責任。涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規規章，建議由市應急管理局依法對其進(jìn)行行政處罰。

10.劉*勇、王*清、徐*龍、楊*生，山東華億公司廣德垃圾發(fā)電項目鋼結構安裝工程現場(chǎng)作業(yè)人員。違章作業(yè)，作業(yè)期間未佩戴安全帶等防護用品。涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規規章，建議由市應急管理局依法對其進(jìn)行行政處罰。

（四）對相關(guān)單位的處理建議

廣德皖能環(huán)保公司，本項目建設單位。公司編制了基建期安全、文明施工管理制度匯編，成立了公司安全管理機構，與有資質(zhì)的總承包單位簽訂了廣德縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目《工程建設總承包（EPC）合同》及項目安全生產(chǎn)協(xié)議。公司按規定辦理了項目建設工程規劃許可證及建筑工程施工許可證，并定期對施工單位進(jìn)行安全施工考核，定期參加項目監理部聯(lián)合安全檢查及安全周例會(huì )。但該公司在督促總承包單位及監理單位認真履職上存在不足，鑒于該起事故發(fā)生在該公司開(kāi)發(fā)建設的項目?jì)?，建議由市安委會(huì )辦公室會(huì )同市住建局、城管局對其進(jìn)行約談。

八、事故防范和整改措施建議

（一）山東華億公司，要深刻吸取事故教訓，組織召開(kāi)事故警示教育活動(dòng)，強化安全教育培訓，提高從業(yè)人員的安全意識和技能，強化施工現場(chǎng)安全監管和隱患排查，及時(shí)消除各類(lèi)安全隱患，確保施工安全。

（二）湖南安裝公司，要嚴格落實(shí)企業(yè)各項規章制度和操作規程，加強對專(zhuān)業(yè)分包單位的統一協(xié)調管理，強化施工現場(chǎng)安全監管和隱患排查，及時(shí)消除各類(lèi)安全隱患，確保施工安全。

（三）江蘇蘇安公司，要切實(shí)承擔起建設工程安全監理責任，按照法律、法規和工程建設強制性標準實(shí)施監理，加強巡視、檢查，及時(shí)發(fā)現并消除安全隱患，切實(shí)把好施工安全監理關(guān)。

（四）廣德皖能環(huán)保公司，要加強對發(fā)包項目的安全管理，督促施工單位、監理單位落實(shí)各自安全生產(chǎn)責任，加強監督檢查，及時(shí)發(fā)現、糾正施工現場(chǎng)存在的各類(lèi)違法、違規、違章行為，堅決防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

（五）市住建局、市城管局要認真吸取該起事故教訓，嚴格按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，強化安全生產(chǎn)管理職責落實(shí)，加大對本行業(yè)領(lǐng)域主管企業(yè)的安全生產(chǎn)檢查力度，督促企業(yè)強化安全生產(chǎn)管理，確保企業(yè)施工作業(yè)安全。

             廣德皖能環(huán)保電力有限公司“8.26”

              高處墜落事故調查組

              2020年10月16日