2021年8月28日上午，天津某公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“天津公司”）分包隊伍中某建設有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中某建設”）施工人員，在天津開(kāi)發(fā)區分公司建設工程（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“開(kāi)發(fā)區分公司”）灰庫MCC開(kāi)關(guān)柜從事電纜穿線(xiàn)工作中違章作業(yè)，發(fā)生觸電傷害，導致1人死亡?，F將有關(guān)情況予以快報，并提出重點(diǎn)工作要求。

一、基本情況

（一）工程概況

開(kāi)發(fā)區分公司工程建設3x1200t/h超臨界循環(huán)流化床鍋爐和3*170MW雙抽背壓機組，配套建設3x130t/h燃氣鍋爐。項目于2017年7月核準，2019年8月30日主體工程開(kāi)工，1號、2號機組計劃2021年內投產(chǎn)。

（二）標段劃分及參建單位情況

開(kāi)發(fā)區分公司建設工程共分為4個(gè)標段。其中A標段為1號機組及全廠(chǎng)公用系統的建筑安裝工程。2019年6月21日，經(jīng)集團招標公司公開(kāi)招標，天津公司中標；6月28日簽訂施工合同和安全管理協(xié)議。天津公司資質(zhì)為電力工程施工總承包一級，除自身承擔A標段鍋爐、汽機安裝工程外，天津公司將電氣安裝工程（含發(fā)生事故的灰庫MCC開(kāi)關(guān)柜）分包給中某建設。中某建設資質(zhì)為機電工程施工總承包一級。

C標段為輸煤系統建設，按照集團公司直采程序，某某重工股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)某某重工）承擔C標段建設（PC總包方式），經(jīng)某某重工招標，輸煤配電室土建部分由某核電工程有限公司分包承建，輸煤配電室安裝部分由天津公司分包承建（實(shí)際由某建工集團有限公司施工）。

本項工程監理單位為某工程咨詢(xún)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)監理單位）。

（三）相關(guān)輸煤、灰庫配電系統情況

輸煤系統6kV電源設計A、B兩段母線(xiàn)，單母線(xiàn)分段運行，母聯(lián)開(kāi)關(guān)熱備用。輸煤配電室內布置兩臺400V輸煤廠(chǎng)用變壓器,高壓側分別接6kV電源母線(xiàn)A段、B段，低壓側接輸煤400V母線(xiàn)A段、B段，兩段分段運行，母聯(lián)開(kāi)關(guān)熱備用。

在輸煤配電室內，同時(shí)設計布置灰庫A、B兩段MCC。兩段MCC各帶一個(gè)浪涌保護器，分別設置在兩段MCC進(jìn)線(xiàn)開(kāi)關(guān)側。400V灰庫MCC開(kāi)關(guān)柜為MNS型開(kāi)關(guān)柜?；規斓裙孟到y的建設為A標段的工作內容，天津公司負責灰庫MCC安裝，天津公司分包給中某建設實(shí)施。輸煤系統和灰庫電源接線(xiàn)圖見(jiàn)圖一；配電室俯視示意圖見(jiàn)圖二。

8月26日，某某重工申請輸煤配電室代保管聯(lián)合驗收。開(kāi)發(fā)區分公司、某某重工、監理單位和調試單位（某電力科學(xué)研究院有限公司）四方辦理簽字交接手續。8月27日15時(shí)左右，某某重工將輸煤配電室門(mén)鑰匙交開(kāi)發(fā)區分公司。

（四）當事人情況

耿某坡，死者，男，年齡44歲，河北省定州市人，無(wú)電氣專(zhuān)業(yè)作業(yè)資質(zhì)。2021年4月9日，與中某建設簽訂勞動(dòng)合同，工種為“力工”，工作范圍為“電氣熱工穿線(xiàn)”。

二、事發(fā)經(jīng)過(guò)

8月27日早，天津公司電氣專(zhuān)業(yè)經(jīng)理黃某超通知中某建設項目負責人霍某平，輸煤配電室將辦理“代保管”手續。

8月28日7點(diǎn)12分，中某建設穿線(xiàn)工作班長(cháng)倪某安排施工人員耿某坡、王某帥進(jìn)行灰庫MCC段遺留的電纜穿線(xiàn)工作。二人到達現場(chǎng)（據王某帥事后陳述，配電室門(mén)當時(shí)敞開(kāi)，門(mén)口有中某建設保安值守，登記后進(jìn)入配電室，與27日電廠(chǎng)運行人員所陳述的鎖閉情節矛盾，在核實(shí)中），耿某坡負責灰庫A段MCC柜01間隔電纜穿線(xiàn)工作，王某帥負責緊鄰的灰庫A段MCC柜02間隔穿線(xiàn)工作。

8月28日8點(diǎn)22分，王某帥（戴絕緣手套）完成本人負責的間隔電纜穿線(xiàn)并固定后，聽(tīng)到隔壁柜發(fā)出聲響，檢查發(fā)現耿某坡（穿短袖上衣、未佩戴絕緣手套）身體倒進(jìn)灰庫A段MCC柜01間隔，右臂肘部及上臂與該柜浪涌保護熔斷式保險上插頭（裸露）三相搭接（現場(chǎng)照片見(jiàn)圖三）。王某帥立即通過(guò)拖拽耿某坡鞋子將其拉出間隔，并告知現場(chǎng)保安撥打120急救電話(huà)，同時(shí)進(jìn)行不間斷心肺復蘇，通知本隊伍經(jīng)理霍某平。

8月28日8點(diǎn)55分，救護車(chē)到達現場(chǎng)，對觸電人員進(jìn)行現場(chǎng)急救；9點(diǎn)9分，120急救醫生現場(chǎng)確認觸電者死亡。

初步分析，分包單位中某建設公司盲目蠻干，嚴重違章，安排不具有電氣作業(yè)資格和技能人員，未辦理工作票，未落實(shí)設備停電措施，未采取安全防護措施（當事者穿短袖上衣，著(zhù)裝不符合要求，作業(yè)時(shí)未佩戴絕緣手套），違章進(jìn)入輸煤配電室，在設備實(shí)際帶電情況下，進(jìn)入電氣MCC帶電區域，進(jìn)行電纜穿線(xiàn)作業(yè)（尾工），直接導致事故發(fā)生。

目前，屬地應急管理部門(mén)、地方能源監管機構開(kāi)展事故調查,事故原因及定性待進(jìn)一步調查分析中。

三、暴露問(wèn)題

據本次事故初步情況看，天津分公司、開(kāi)發(fā)區分公司及監理單位對集團公司下發(fā)的同類(lèi)型事故快報、集團公司8.18安全生產(chǎn)專(zhuān)題會(huì )議精神貫徹落實(shí)措施針對性不強，未收到實(shí)際效果。開(kāi)發(fā)區分公司、監理單位對天津公司未將中某建設納入“四統一”管理監督、督促不到位，未能有效納入工程安全生產(chǎn)管理體系。

同時(shí)，各參建單位還分別暴露出以下問(wèn)題，公司系統要結合本單位實(shí)際，認真舉一反三，對照落實(shí)整改。

1.中某建設現場(chǎng)施工安全管理混亂，穿線(xiàn)班長(cháng)違章指揮、未現場(chǎng)辨識風(fēng)險、未進(jìn)行安全技術(shù)交底、布置任務(wù)時(shí)未同步布置安全注意事項。安排不具備電氣資格和技能的力工，充當電工(特種作業(yè))混崗使用。培訓走過(guò)場(chǎng)，王某帥口述其入場(chǎng)三級教育僅填了一張表當作安全教育培訓考試，無(wú)人組織專(zhuān)門(mén)培訓和規范考核考試。

2.天津公司履行總承包單位施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)職責不到位，未落實(shí)其對分包單位中某建設安全管理責任，未真正將分包單位中某建設納入自身安全管理體系，作業(yè)現場(chǎng)安全管理制度措施不落實(shí)。未發(fā)現、制止分包單位違章指揮、違章作業(yè)。

3.灰庫MCC柜生產(chǎn)廠(chǎng)家，其生產(chǎn)的產(chǎn)品進(jìn)線(xiàn)開(kāi)關(guān)接線(xiàn)頭、浪涌保護三相熔斷式保險上下觸頭均裸露，未作任何防護措施，一、二次電纜同柜布置，存在人身觸電安全隱患。不符合《機械電氣安全標準機械電氣設備》(GB5226.1)和本質(zhì)安全要求，且提供的《低壓抽出式開(kāi)關(guān)柜圖紙》與現場(chǎng)設備不符。

4.監理單位履行工程安全管理監理職責不到位。對特種作業(yè)無(wú)證上崗、現場(chǎng)違章（現場(chǎng)腳手架多數不合格）、安全教育走形式失察失糾，發(fā)現制止不力，監理工作標準低，對分包隊伍安全監理職能和作用發(fā)揮不夠。

5.開(kāi)發(fā)區分公司作為建設單位，對工程安全負有全面管理責任，對工程分包安全管理不力。事發(fā)時(shí)輸煤配電室內輸煤和灰庫母線(xiàn)MCC柜仍有未敷設完成的電纜，安裝工作實(shí)際沒(méi)有完成。暴露出在輸煤和灰庫MCC系統送電驗收關(guān)口沒(méi)有認真把關(guān)，在輸煤配電室“聯(lián)合代保管”驗收上沒(méi)有嚴格執行標準（驗收單結論有：所有安裝全部完成，與現場(chǎng)實(shí)際不符）?！奥?lián)合代保管”后，對輸煤配電室安全管理不到位，導致基建施工人員能隨意進(jìn)入“代保管”區域違章作業(yè)。

6.天津分公司區域安全管理責任落實(shí)不到位,對基建工程“兩外”安全管理、隱患排查治理、反違章工作指導、監督有差距。

四、重點(diǎn)要求

本次事故教訓非常深刻，公司系統應切實(shí)引以為戒，全面做好整改和事故防范工作。

（一）切實(shí)提高安全生產(chǎn)重視程度深入落實(shí)集團公司安全生產(chǎn)各項工作部署，進(jìn)一步提高認識，認真吸取教訓，務(wù)必采取有效措施，加大力度，遏制事故頻發(fā)苗頭，提升生產(chǎn)、建設本質(zhì)安全水平，確保安全可控。

（二）全面開(kāi)展基建工程項目安全治理整頓自本快報印發(fā)之日起，公司系統所有在建單位（含海外、科工企業(yè)）、所有開(kāi)展檢修工作的在運企業(yè)要在一周內，組織各參建、參修單位，結合集團公司工程建設部《關(guān)于緊急開(kāi)展電力工程建設安全管理工作整頓的通知》等要求，重點(diǎn)針對本單位施工現場(chǎng)存在問(wèn)題、行業(yè)內外事故，尤其是福建周寧“7.12”事故、天津開(kāi)發(fā)區工程建設“8.28”事故開(kāi)展安全生產(chǎn)大討論，時(shí)間不少于1天,企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人要親自傳達部署，提出要求,大討論范圍涵蓋工程施工、檢修技改等全領(lǐng)域，人員覆蓋到正式員工、“兩外”等所有管理、一線(xiàn)人員，認真查找各級尤其是各級主要領(lǐng)導和班組一線(xiàn)人員在安全意識、安全責任制、現場(chǎng)違章查禁和隱患治理、兩外安全管理、特種作業(yè)、安全教育培訓、入場(chǎng)把關(guān)、考核管理等方面存在的不足，研究制定整改措施。各直屬單位領(lǐng)導要對所屬單位大討論活動(dòng)全面督導,各有關(guān)單位應于9月10日前，將主要負責人主持和傳達情況、參加討論人員范圍、制定措施等情況報直屬單位，直屬單位審核后，統一匯總，于9月16日前，按職能分別報集團公司工程建設部、生產(chǎn)技術(shù)部、科技信息部和國際業(yè)務(wù)部，同時(shí)抄報集團公司安全環(huán)保部備案。

（三）加強工程發(fā)承包安全管理認真落實(shí)國務(wù)院安委會(huì )、應急管理部8月16日全國安全防范工作緊急視頻會(huì )議精神和集團公司8月18日安全生產(chǎn)專(zhuān)題會(huì )議部署。強化總承包和分包安全管理，采取行之有效的措施，重點(diǎn)加強現場(chǎng)管理和作業(yè)過(guò)程管控，招投標和合同執行嚴格落實(shí)“誰(shuí)招標、誰(shuí)負責資質(zhì)和能力把關(guān)；誰(shuí)使用，誰(shuí)負責入場(chǎng)把關(guān)和過(guò)程管控”原則要求，發(fā)生事故后要進(jìn)行責任追溯追究。嚴禁工程轉包、違法分包和層層分包。加強對分包單位的安全管理，監理、建設單位要認真審核把關(guān)報審資料，分包隊伍要納入總包單位安全管理體系，視同本單位人員管理，強化日常監督與考核。

（四）狠抓安全培訓和反違章管理公司系統各單位，尤其是發(fā)電生產(chǎn)、科工項目、以及工程建設等企業(yè)要切實(shí)加強全員安全教育培訓，重點(diǎn)抓好“兩外”人員安全培訓。進(jìn)一步完善安全培訓內容與考核機制，增強培訓針對性和有效性，嚴肅各級教育培訓考試，根治培訓流于形式、現場(chǎng)安全技術(shù)交底不到位、走過(guò)場(chǎng)等問(wèn)題，考試不合格堅決不允許上崗。切實(shí)加大反違章力度，嚴格安全生產(chǎn)禁令，層層傳遞安全工作壓力。完善安全誠信機制建設，推動(dòng)安全生產(chǎn)失信黑名單制度落地。

（五）嚴格落實(shí)參建各方安全責任直屬單位全面落實(shí)好區域安全管理做實(shí)責任，確保安全管控到位，確保本區域安全穩定。建設單位依法組織落實(shí)參建單位全面落實(shí)安全責任制度和措施，扎實(shí)筑牢安全生產(chǎn)防線(xiàn)。建設單位和監理單位要加大現場(chǎng)反違章處罰力度，嚴格施工報審資料審查，對施工方案、資質(zhì)文件、人員資質(zhì)、分包合同、安全協(xié)議等重新、從嚴審核把關(guān)，做到“全覆蓋”。加強對施工單位入場(chǎng)人員的三級安全教育、考試、從業(yè)資格、安全技術(shù)交底等方面的監管，特別要加強特種作業(yè)人員持證上崗管理，嚴禁無(wú)證上崗。督（檢）查發(fā)現不合格者，視同違反安全生產(chǎn)禁令，嚴格追究考核。

（六）切實(shí)補強安全管理短板弱項一是嚴肅建設工程“代保管”、調試工作兩票三制工作，堅決遏制無(wú)票作業(yè)。二是加強非工作時(shí)間等特殊時(shí)段安全管理，消除安全工作監管盲區。三是對相關(guān)MCC柜存在的缺陷，國電南自要舉一反三，科學(xué)優(yōu)化設計，立即整改，保證本質(zhì)安全。各發(fā)電企業(yè)和項目建設單位要全面對照排查，對類(lèi)似問(wèn)題列入隱患整治計劃，立即實(shí)施整改。對存在人身安全隱患的，要立即停工停用，直至隱患整改完成。

附件

現場(chǎng)圖片

圖一：輸煤系統和灰庫電源接線(xiàn)圖

圖二：配電室俯視示意圖

圖三：事故MCC柜照片

圖四：觸電位置照片