2021年5月2日凌晨1時(shí)46分左右，安徽某生物發(fā)電有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“安徽某發(fā)電公司”)當值電氣運行人員在進(jìn)行發(fā)電機并網(wǎng)前檢查過(guò)程中，發(fā)生觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失98萬(wàn)元。依據國家有關(guān)法律法規，縣政府成立了“5·2”事故調查組開(kāi)展事故調查。目前，事故調查已結案，認定“該事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故”。

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

安徽某發(fā)電公司主要從事生物質(zhì)直燃發(fā)電與供熱，成立于2011年1月7日，建設裝機規模為1×30MW凝汽式汽輪發(fā)電機組，配一臺130t/h高溫高壓鍋爐，2015年7月31日，正式并網(wǎng)發(fā)電。公司設有綜合部、生產(chǎn)部、安全監察部、燃料供應部、燃料質(zhì)檢部、財務(wù)部6個(gè)部門(mén)，現有員工120人。

（二）事故發(fā)生場(chǎng)所情況事故發(fā)生場(chǎng)所位于發(fā)電部分的發(fā)電機出線(xiàn)小間，該小間安裝有廠(chǎng)用分支開(kāi)關(guān)102柜、發(fā)電機出口開(kāi)關(guān)101柜、發(fā)電機測量保護PT12柜、發(fā)電機調節PT11柜。事故發(fā)生時(shí)發(fā)電機出口101開(kāi)關(guān)柜處于開(kāi)啟狀態(tài)，10kV靜觸頭擋板被打開(kāi)，觸頭正下方有電弧灼燒痕跡（見(jiàn)附圖）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援和報告情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

安徽某發(fā)電公司委托山東某公司自2021年4月23日7時(shí)許開(kāi)始進(jìn)行C級檢修，4月30日C級檢修工作結束，山東某公司撤離。5月1日20時(shí)公司鍋爐開(kāi)始點(diǎn)火。5月2日1時(shí)37分汽輪機具備沖轉條件開(kāi)始沖轉。1時(shí)38分，生產(chǎn)部副經(jīng)理兼電氣專(zhuān)工陳某提醒正在集控室隔壁休息的運行副值曹某某機組開(kāi)始沖轉，并要求曹某某對照發(fā)電機自動(dòng)同期并網(wǎng)倒閘操作票（以下簡(jiǎn)稱(chēng)操作票）對現場(chǎng)進(jìn)行檢查，同時(shí)交代曹某某待自己到發(fā)電機出線(xiàn)小間后一同做發(fā)電機出口開(kāi)關(guān)101手車(chē)轉至試驗位置操作。1時(shí)40分，曹某某從集控室帶著(zhù)操作票（注：僅填寫(xiě)了編號DQ202105004,其余空白）連同運行副值孟某某一起前往發(fā)電出線(xiàn)小間。途中，曹某某安排孟某某檢查發(fā)電機出口開(kāi)關(guān)101手車(chē)倉內是否有異物。

1時(shí)42分，孟某某到達發(fā)電機出線(xiàn)小間，摘下發(fā)電機出口開(kāi)關(guān)101柜門(mén)鎖。1時(shí)42分13秒，曹某某到達發(fā)電機出線(xiàn)小間。曹某某檢查發(fā)現發(fā)電機測量保護PT12、發(fā)電機勵磁調節PT11實(shí)際位置與操作票中標注的狀態(tài)不符，便用手搖柄將PT11小車(chē)從試驗位置搖至工作位置。1時(shí)42分38秒孟某某打開(kāi)發(fā)電機出口開(kāi)關(guān)101柜門(mén)。1時(shí)42分51秒，孟某某用手搖柄將PT12小車(chē)從試驗位置搖至工作位置。1時(shí)43分52秒，曹某某右手持抹布左手拿操作票到發(fā)電機出口開(kāi)關(guān)101前，開(kāi)始清掃手車(chē)倉內灰塵，并要求孟某某和自己一同清灰。期間，曹某某打開(kāi)開(kāi)關(guān)101手車(chē)倉內10KV靜觸頭隔離擋板向內擦拭。1時(shí)46分，開(kāi)關(guān)101手車(chē)倉內出現閃光，曹某某觸電后倒地，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（二）應急救援情況

曹某某觸電倒地后，孟某某立即跑出發(fā)電機出線(xiàn)小間進(jìn)行呼救。5月2日1時(shí)47分，生產(chǎn)部副經(jīng)理陳某到達現場(chǎng)，確認曹某某狀態(tài)后，立即撥打生產(chǎn)部副經(jīng)理秦某電話(huà)，隨后對曹某某進(jìn)行心肺復蘇搶救。1時(shí)48分，生產(chǎn)部副經(jīng)理秦某到達現場(chǎng)，將現場(chǎng)情況電話(huà)匯報生產(chǎn)副總經(jīng)理孫某某，并撥打120急救電話(huà)，隨即接替陳某進(jìn)行施救。1時(shí)50分，生產(chǎn)副總經(jīng)理孫某某到達現場(chǎng)，協(xié)助進(jìn)行應急搶救。120急救車(chē)抵達現場(chǎng)后，將曹某某送往縣第一人民醫院搶救，3時(shí)18分，曹某某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（三）事故報告情況

事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員通過(guò)電話(huà)向副總經(jīng)理孫某某報告了事故信息，孫某某于3時(shí)30分電話(huà)向生物發(fā)電集團安質(zhì)部主任胡某某匯報，電話(huà)未接通，5時(shí)20分，胡某某看到未接電話(huà)，回撥詢(xún)問(wèn)情況，6時(shí)15分，胡某某短信向綜能安質(zhì)部主任王某某報告。16時(shí)，服務(wù)集團安質(zhì)部主任王某某向公司總部報告。

三、縣政府事故調查組對事故原因的認定和對責任人、責任單位的處理情況

縣政府事故調查組調查認定，事故直接原因是運行副值曹某某違反《公司電力安全工作規程變電部分》7.5.4規定，在高壓開(kāi)關(guān)柜內手車(chē)開(kāi)關(guān)拉出后，擅自開(kāi)啟隔離帶電部位擋板進(jìn)行清灰作業(yè)，不慎觸及10kV靜觸頭，導致觸電。

事故間接原因是安徽某發(fā)電公司未能有效落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，督促員工執行公司安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程不到位，事故隱患未能及時(shí)發(fā)現消除。監督“兩票”落實(shí)不力，作業(yè)時(shí)操作票制度未正確執行。企業(yè)主要負責人因同時(shí)擔任另一生物發(fā)電有限公司總經(jīng)理，對安徽某生物發(fā)電公司履行監督檢查安全生產(chǎn)工作職責不到位。對安徽某生物發(fā)電公司安全隱患排查治理工作督促指導不到位。

根據事故調查結論，依據有關(guān)法律法規，縣政府事故調查組建議，對“5·2”事故中直接責任者曹某某，鑒于已在事故中死亡，建議免于追究責任。對安徽某發(fā)電公司總經(jīng)理，處上一年年收入百分之三十的罰款，對安徽某發(fā)電公司處27萬(wàn)元的罰款，并建議由安徽某發(fā)電公司對生產(chǎn)部副經(jīng)理陳某、秦某（主持工作）和安監部副經(jīng)理李某某（主持工作）等3名責任人員依據企業(yè)有關(guān)規定給予處理。

四、事故暴露問(wèn)題

事故發(fā)生后，集團安監部會(huì )同有關(guān)部門(mén)開(kāi)展了內部調查，分析梳理安全管理問(wèn)題。經(jīng)核查，事故有關(guān)單位存在的主要問(wèn)題有：

（一）安全責任落實(shí)不到位。未統籌好安全、質(zhì)量與工期的關(guān)系，安全責任清單未做到“一組織一清單、一崗位一清單”，生產(chǎn)人員對清單內容不清楚、不掌握，安全培訓存在缺失，現場(chǎng)工作人員安全素養嚴重不足。

（二）安全風(fēng)險管控不到位。未認真落實(shí)集團安委辦《關(guān)于加強“五一”期間安全防范工作的通知》要求，對“五一”期間不停工風(fēng)險作業(yè)未進(jìn)行提級管控，現場(chǎng)安全風(fēng)險辨識不到位，“五防”管理不規范，運行人員不清楚設備帶電狀態(tài)及危險點(diǎn)，安全風(fēng)險辨識、分析、防控形同虛設。

（三）作業(yè)人員安全意識淡薄?，F場(chǎng)習慣性違章問(wèn)題突出，運行人員未嚴格執行“兩票”管理規定，超范圍工作，違規打開(kāi)發(fā)電機出口開(kāi)關(guān)柜內隔離擋板進(jìn)行清掃。

（四）檢修組織管理不到位。電氣檢修承載力不足，當值運行人員長(cháng)期參與電氣檢修作業(yè)，運行與檢修工作界面不清、組織分工不明，保證安全的組織措施無(wú)法有效落實(shí)。

（五）事故信息報送不及時(shí)。新版《安全事故調查規程》宣貫培訓不到位，事故單位對報送要求不熟悉不掌握，事故發(fā)生后各層級未按照規定時(shí)限要求報送事故信息。

五、公司系統對有關(guān)責任人員和責任單位的處理意見(jiàn)

根據縣政府事故調查結論，依據公司《安全工作獎懲規定》，按照“黨政同責、一崗雙責、失職追責”和“四不放過(guò)”要求，集團公司、服務(wù)集團按照干部管理和勞動(dòng)關(guān)系管理權限，對事故相關(guān)責任單位和責任人員進(jìn)行了追責。

由于服務(wù)集團存在遲報事故信息問(wèn)題，依據公司《安全工作獎懲規定》第二十一條規定，對服務(wù)集團相關(guān)人員按照較大事故進(jìn)行追責。

（一）對有關(guān)責任人員的處理意見(jiàn)

1.曹某某，群眾，安徽某發(fā)電公司電氣副值班員。未落實(shí)安全責任清單第三條第二款“嚴格執行兩票三制”、第六條第二款“工作時(shí)按規定穿戴防護用品”職責，違章打開(kāi)發(fā)電機出口開(kāi)關(guān)柜內隔離擋板，負主要責任。因其在事故中死亡，不予追責。

2.孟某某，群眾，安徽某發(fā)電公司電氣副值班員。未落實(shí)安全責任清單第一條第一款“認真貫徹執行安全生產(chǎn)各項規章制度、有關(guān)要求及現場(chǎng)工作規程，不違章操作，并制止他人違章操作，確保安全運行”職責，未嚴格履行監護人職責，直接參與現場(chǎng)工作，失去現場(chǎng)監護作用，負同等責任。給予記大過(guò)處分，并處罰款5000元。

3.陳某，群眾，安徽某發(fā)電公司生產(chǎn)部副經(jīng)理。未落實(shí)安全責任清單“全員通用安全職責”部分第一條第一款“按要求執行安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程”、第四條第一款“作業(yè)前做好危險分析”、第五條第二款“不違章指揮，不違章作業(yè)，不違反勞動(dòng)紀律”職責，負直接管理責任。給予記大過(guò)處分，并處罰款10000元。

4.秦某，群眾，安徽某發(fā)電公司生產(chǎn)部副經(jīng)理（主持工作）。

未落實(shí)安全責任清單第四條“組織部門(mén)人員定期開(kāi)展安全教育培訓、考試”、第九條第一款“對生產(chǎn)現場(chǎng)開(kāi)展全過(guò)程監督，對作業(yè)環(huán)境、作業(yè)方法、作業(yè)流程給予檢查指導”、第九條第二款“落實(shí)兩票三制管理要求，對兩票合格率負責”職責，生產(chǎn)組織管理混亂，員工崗位基本技能不足，負管理責任。給予記過(guò)處分，并處罰款8000元。

5.李某某，群眾，安徽某發(fā)電公司安全監察部副經(jīng)理（主持工作）。未落實(shí)安全責任清單第一條第一款“監督各項安全生產(chǎn)規章制度、現場(chǎng)操作規程的執行”、第一條第三款“監督各級人員、各部門(mén)安全生產(chǎn)責任制的落實(shí)”職責，對生產(chǎn)現場(chǎng)長(cháng)期存在的習慣性違章行為未采取有效監督考核措施，負監督責任。給予警告處分，并處罰款6000元。

6.孫某某，群眾，原安徽某發(fā)電公司生產(chǎn)副總經(jīng)理。落實(shí)“管業(yè)務(wù)必須管安全”要求不到位，未落實(shí)安全責任清單第一條第二款“組織制定修訂生產(chǎn)安全管理的技術(shù)規程規定和標準，并組織執行”、第二條第二款“建立健全分管范圍內的安全生產(chǎn)責任制”、第二條第三款“審批發(fā)電機組檢修、技改項目安全技術(shù)措施”職責，負領(lǐng)導責任。給予記大過(guò)處分，并處罰款20000元。

7.王某某，中共黨員，安徽某發(fā)電公司常務(wù)副總經(jīng)理，黨支部副書(shū)記。對現場(chǎng)安全隱患失察失管，未落實(shí)黨支部副書(shū)記安全責任清單第五條第一款“經(jīng)常深入生產(chǎn)現場(chǎng)、班組了解生產(chǎn)情況，指導安全工作”職責，未落實(shí)常務(wù)副總經(jīng)理安全責任清單第九條第二款“有針對性及時(shí)提出并落實(shí)整改措施和治理措施，及時(shí)消除事故隱患”職責，落實(shí)“黨政同責”不到位，負領(lǐng)導責任。給予記過(guò)處分，并處罰款15000元。

8.原安徽某發(fā)電公司總經(jīng)理。未落實(shí)安全責任清單第五條第一款“督促兩個(gè)體系各司其職”、第六條“掌握各項規程規定和制度的落實(shí)情況”、第九條第一款“了解威脅發(fā)電公司安全生產(chǎn)的重大缺陷、隱患和薄弱環(huán)節”職責，負領(lǐng)導責任。給予記過(guò)處分，依據縣人民政府事故調查報告，給予上一年年收入30%的經(jīng)濟處罰。

9.安徽某發(fā)電公司董事長(cháng)，未落實(shí)安全責任清單第五條第一款“督促兩個(gè)體系各司其職”、第七條“組織有關(guān)部門(mén)開(kāi)展在崗人員全員安全教育培訓”相關(guān)要求不到位，負領(lǐng)導責任。給予通報批評，并處罰款10000元。

10.生物發(fā)電集團運維檢修部主任。未落實(shí)安全責任清單第三條第三款“建立健全本專(zhuān)業(yè)安全管理規章制度、安全措施、技術(shù)標準、規范規程”、第五條“對企業(yè)和工作現場(chǎng)的安全狀況進(jìn)行科學(xué)分析，找出薄弱環(huán)節和事故隱患，及時(shí)采取預防措施”職責，負管理責任。給予警告處分，并處罰款12000元。

11.生物發(fā)電集團人力資源部副主任（主持工作）。履行“管業(yè)務(wù)必須管安全”不到位，對生產(chǎn)一線(xiàn)結構性缺員問(wèn)題處理不力，技能培訓不到位，未落實(shí)安全責任清單第一條第三款“落實(shí)國家安全法律法規和上級單位、公司領(lǐng)導有關(guān)安全工作要求”職責，負管理責任。給予通報批評，并處罰款10000元。

12.生物發(fā)電集團安全質(zhì)量部主任（聘用人員）。未落實(shí)安全責任清單第三條第一款“組織修訂公司安全監督方面規章制度，并監督執行”職責，負監督責任。由其勞動(dòng)關(guān)系所在單位給予行政處分，處罰款12000元。

13.生物發(fā)電集團分管安全、生產(chǎn)工作副總經(jīng)理。未落實(shí)安全責任清單第一條第七款“充分發(fā)揮安全保證體系作用，督促分管部門(mén)和單位建立安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制”職責，負領(lǐng)導責任。給予警告處分，并處罰款12000元。

14.生物發(fā)電集團黨委書(shū)記、副總經(jīng)理。履行“黨政同責、一崗雙責”不到位，未盡到本人安全責任清單中“深入一線(xiàn)班組及工作現場(chǎng)，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題并提出改進(jìn)意見(jiàn)”職責，負領(lǐng)導責任。給與通報批評，并處罰款10000元。

15.生物發(fā)電集團總經(jīng)理、黨委副書(shū)記，履行安全生產(chǎn)第一責任人職責不到位，未盡到本人安全責任清單中“建立和完善安全生產(chǎn)保證體系，監督執行各類(lèi)安全生產(chǎn)規章制度”職責，負領(lǐng)導責任。給與通報批評，并處罰款10000元。

16.原綜能服務(wù)集團安全質(zhì)量部主任。未落實(shí)安全責任清單第十一條第三款“及時(shí)、如實(shí)向集團領(lǐng)導報告安全事故（事件)”職責，負監督責任。給予記過(guò)處分，并處罰款10000元。

17.服務(wù)集團生產(chǎn)建設部副主任。未落實(shí)安全責任清單第一條“貫徹執行國家和上級單位安全工作有關(guān)規定及部署”職責，負管理責任。給予通報批評，并處罰款10000元。

（二）對有關(guān)責任單位的處理意見(jiàn)

1.集團公司對服務(wù)集團企業(yè)負責人年度業(yè)績(jì)考核進(jìn)行扣分處罰。

2.服務(wù)集團對生物發(fā)電集團企業(yè)負責人年度業(yè)績(jì)考核進(jìn)行扣分處罰。

3.生物發(fā)電集團對安徽某發(fā)電公司企業(yè)負責人年度業(yè)績(jì)考核進(jìn)行扣分處罰。

4.服務(wù)集團中斷生物發(fā)電集團安全記錄。

5.生物發(fā)電集團中斷安徽某發(fā)電公司安全記錄，其他生物發(fā)電公司安全記錄繼續保持。

六、事故防范措施

（一）充分認識安全生產(chǎn)的極端重要性。當前正值公司系統建設施工、秋檢預試高峰期，各單位要認真學(xué)習領(lǐng)會(huì )習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述及指示批示精神，從講政治、講黨性、講大局和踐行“四個(gè)意識”的高度，深刻認識安全生產(chǎn)的重要性，牢固樹(shù)立“人民至上、生命至上”理念，堅守發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)這條紅線(xiàn)，正確處理安全與發(fā)展、效益和工期之間的關(guān)系，真正把安全生產(chǎn)挺在各項工作前列，以嚴、細、實(shí)的作風(fēng)和有力的舉措抓安全、保安全，建立安全生產(chǎn)良好氛圍，保障安全生產(chǎn)穩定局面。

（二）嚴格落實(shí)安全責任。堅持“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”，“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”要求，強化各級領(lǐng)導人員安全責任擔當，嚴格安全保證體系、監督體系、保障體系履責。加強新業(yè)務(wù)新業(yè)態(tài)安全管理，確保業(yè)務(wù)拓展過(guò)程中安全不弱化。深入推進(jìn)安全責任清單滾動(dòng)修訂、學(xué)習培訓、貫徹落實(shí)和執行評價(jià)，打通責任壓力傳導堵點(diǎn)，確保安全責任落實(shí)到崗到人，通過(guò)抓住關(guān)鍵人，帶動(dòng)一班人，一級抓一級，層層抓落實(shí)，逐級擰緊安全責任鏈條。

（三）嚴肅安全生產(chǎn)紀律。認真落實(shí)“月計劃、周安排、日管控”要求，嚴禁無(wú)計劃開(kāi)展作業(yè)，加強領(lǐng)導干部和管理人員到崗到位、安全督查、作業(yè)班組承載力分析，嚴禁超范圍、超能力工作，嚴禁盲目趕工期、搶進(jìn)度。加強檢修作業(yè)組織，嚴守檢修、運行工作界面，嚴禁違章指揮。強化安全教育培訓針對性，加強運維、作業(yè)人員《安規》等安全和專(zhuān)業(yè)技能培訓，提升員工安全技能素質(zhì)。

（四）強化安全風(fēng)險管控。嚴格落實(shí)“四個(gè)管住”要求，強化作業(yè)計劃管理，嚴格“三措一案”的編審批和風(fēng)險管控督查，抓好關(guān)鍵環(huán)節和重要工序風(fēng)險管控，嚴肅作業(yè)現場(chǎng)“兩票三制”“五防”管理制度的剛性執行，強化安全技術(shù)管理，加大現場(chǎng)安全投入，提高現場(chǎng)技防水平。加強分包安全管理，切實(shí)將分包隊伍納入自身安全管理體系，嚴禁以包代管。嚴格人員管控，嚴把人員準入關(guān)。對于節假日期間不停工作業(yè)、夜間作業(yè)等特殊情況要提高風(fēng)險等級進(jìn)行管控。

（五）加強安全監督檢查。利用視頻督查、“四不兩直”安全督查、三級安全督查等手段，加大檢修作業(yè)現場(chǎng)安全監督檢查力度，聚焦防人身事故，重點(diǎn)查處無(wú)計劃作業(yè)、超承載力作業(yè)等沖擊當前安全底線(xiàn)的突出問(wèn)題，深挖各級管理責任，嚴肅責任追究。牢固樹(shù)立“違章就是隱患、違章就是事故”理念，加大現場(chǎng)違章查處力度，對嚴重違章按照安全事件進(jìn)行懲處，開(kāi)展安全警示教育，保障現場(chǎng)作業(yè)安全有序。

（六）提升應急處置能力。完善人身事故應急預案，針對性的開(kāi)展應急演練，加強觸電急救培訓，確?，F場(chǎng)作業(yè)人員掌握必要的知識和具備應急救援能力。嚴格事故信息報送，發(fā)生安全事故要按要求及時(shí)向地方政府部門(mén)和行業(yè)監督部門(mén)報告，同時(shí)要逐級向本單位的上級單位報告，堅決杜絕遲報、漏報、謊報、瞞報。

附件1：事故現場(chǎng)設備照片

101手車(chē)開(kāi)關(guān)

發(fā)電機出線(xiàn)小間

擦拭用并帶有放電痕跡的抹布

101手車(chē)開(kāi)關(guān)柜觸電位置