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深圳南山醫院改擴建工程“6.2”一般高墜事故調查報告

一、基本情況

  
(一)事故地點(diǎn)概況
  
事故發(fā)生地點(diǎn)為南山區南山大道與桃園路十字交匯西南角處的南山醫院改擴建工程工地醫技樓4樓。事發(fā)時(shí),工地工人正在實(shí)施通風(fēng)管道井臨時(shí)防護欄拆除作業(yè)。
  
(二)事故工程概況
  
事故工程為南山醫院改擴建施工總承包工程,工程用地面積為92325平方米,總建筑面積為592034平方米,總造價(jià)約人民幣53億元,地下3層局部4層,建筑高度為98米,建筑物分為國際診療中心、急診樓、住院樓、醫技樓、行政樓、感染樓和污水處理站。
  
(三)事故相關(guān)單位情況
  
建設單位為深圳市南山區建筑工務(wù)署(以下簡(jiǎn)稱(chēng)南山建筑工務(wù)署)。
  
代建單位為華潤(深圳)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)華潤深圳公司),住所:深圳市羅湖區寶安南路1001號華瑞大廈7樓,企業(yè)類(lèi)型:有限責任公司,法定代表人:孔某凱,經(jīng)營(yíng)范圍:從事房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)及經(jīng)營(yíng);經(jīng)營(yíng)管理酒店;附設商務(wù)中心;物業(yè)管理;國際經(jīng)濟、科技信息咨詢(xún)及技術(shù)交流等。
  
總承包單位為中建三局集團有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)中建三局公司),住所:武漢市關(guān)山路552號,企業(yè)類(lèi)型:有限責任公司,法定代表人:陳某國,經(jīng)營(yíng)范圍:各類(lèi)建筑工程總承包、施工、咨詢(xún)、建筑技術(shù)開(kāi)發(fā)與轉讓、機械設備租賃、路橋建設,建筑工程、人防工程設計,商品混凝土的生產(chǎn)和批發(fā);園林綠化工程;建筑材料(設備)銷(xiāo)售;機電設備銷(xiāo)售等。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)類(lèi)別及等級:建筑工程施工總承包特級;公路工程施工總承包特級;市政公用工程施工總承包特級等。
  
施工單位為中建三局集團華南有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)中建三局華南公司),住所:廣州市白云區北太路1633號廣州民營(yíng)科技園科盛路8號配套服務(wù)大樓5層A505-211房 ,企業(yè)類(lèi)型:有限責任公司,法定代表人:張某,經(jīng)營(yíng)范圍:對外承包工程;園林綠化工程施工;體育場(chǎng)地設施工程施工;普通機械設備安裝服務(wù);土石方工程施工;金屬門(mén)窗工程施工;土地使用權租賃;非居住房地產(chǎn)租賃;房屋建筑和市政基礎設施項目工程總承包;房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng);各類(lèi)工程建設活動(dòng)等。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)類(lèi)別及等級:建筑工程施工總承包一級;機電工程施工總承包二級;地基基礎工程專(zhuān)業(yè)承包一級等。
  
監理單位為深圳市特發(fā)工程建設監理有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)特發(fā)監理公司),住所:深圳市南山區西麗街道沙河西路健興科技大廈C座410室,企業(yè)類(lèi)型:有限責任公司,法定代表人:葉某智,經(jīng)營(yíng)范圍:房屋建筑工程監理甲級業(yè)務(wù);市政公用工程監理乙級(可以開(kāi)展相應類(lèi)別工程的項目管理、技術(shù)咨詢(xún)等業(yè)務(wù))。
  
勞務(wù)分包單位為深圳市偉業(yè)建筑勞務(wù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)偉業(yè)勞務(wù)公司),住所:深圳市南山區沙河西路鼎新大廈東座1001室,企業(yè)類(lèi)型:有限責任公司,法定代表人:鐘某明,經(jīng)營(yíng)范圍:建筑工程勞務(wù)分包;建筑機械、設備租賃等。
  
2016年8月27日,華潤深圳公司與中建三局公司簽訂《南山醫院改擴建施工總承包工程施工合同》(合同編號:CRCSZ-CMD-NSYY-SG-16001)。中建三局公司指派中建三局華南公司負責南山醫院改擴建工程的具體施工,雙方簽訂了內部管理協(xié)議,中建三局華南公司成立了工程項目部。中建三局華南公司與偉業(yè)勞務(wù)公司簽訂了勞務(wù)分包合同。
  
事故工程行業(yè)主管部門(mén)為南山區住房建設局,南山區施工安全監督站依據相關(guān)法律法規對該工程開(kāi)展監督檢查工作。7月8日,區住房建設局責令該工程全面停工整改,對總承包單位紅色警示3個(gè)月。7月12日,區住房建設局組織約談建設、施工、監理單位主要負責人。
  
(四)事故現場(chǎng)勘查情況
  
7月10日執法人員和安全專(zhuān)家對事故現場(chǎng)進(jìn)行了現場(chǎng)勘察,事故現場(chǎng)位于工地醫技樓4樓,通風(fēng)管道井內加壓送風(fēng)管道和排風(fēng)管道已經(jīng)安裝完畢,通風(fēng)管道井外圍砌體尚未砌筑完畢,外圍均設置有臨時(shí)防護欄。經(jīng)調查,6月2日事發(fā)時(shí)通風(fēng)管道井內排風(fēng)管已安裝完畢,設置有臨時(shí)防護欄,加壓送風(fēng)管和外圍的砌體尚未施工。通風(fēng)管道井口為0.7米×2米的長(cháng)方形洞口,孔洞從1樓直通6樓,4樓地面距1樓地面14.7米。死者墜落高度為14.7米。(見(jiàn)圖1、圖2)

圖片

  圖1:事故工程位置

圖片

  ▲圖2:事故現場(chǎng)

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
  
經(jīng)調查分析,2021年6月2日6時(shí)30分左右,焊工班組長(cháng)呂某洪在工地對班組開(kāi)展了班前安全教育。會(huì )后,呂某洪帶焊工李某高、雜工段某仙到達醫技樓4樓,并在安排李某高二人拆除電梯井旁的臨時(shí)防護欄(為后續砌筑電梯井門(mén)洞做準備)后就離開(kāi)了作業(yè)現場(chǎng)。7時(shí)左右,李某高和段某仙開(kāi)始拆除通風(fēng)管道井的臨時(shí)防護欄,南側網(wǎng)片拆除后,因需要鐵錘敲打螺絲,李某高遂讓段某仙去庫房取鐵錘。而李某高獨自在作業(yè)時(shí),因沒(méi)有系掛安全帶,不慎從通風(fēng)管道井洞口墜落至1樓地面。7時(shí)10分左右,段某仙返回作業(yè)現場(chǎng),發(fā)現出事后,立即打電話(huà)給雜工班組長(cháng)武某民,武某民電話(huà)通知呂某洪,呂某洪趕到事發(fā)地點(diǎn),看見(jiàn)李某高臉朝下趴在地上,耳朵流血,不省人事。呂某洪馬上向勞務(wù)隊負責人胡某俊報告,并同工友一起將李某高送至南山醫院急診科。事故工程項目執行經(jīng)理符某偉、項目行政總監李某、南山保安公司派駐南頭派出所桃苑社區警務(wù)室保安員郭某彪也在接報后,陸續到達醫院搶救室門(mén)口。9時(shí)左右,李某高經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
  
三、瞞報事故情況
  
李某高死亡后,醫院搶救室當班醫生郭某華看到現場(chǎng)有派出所警務(wù)室的工作人員(郭某彪),也就沒(méi)有再報警。符某偉則安排胡某俊與死者家屬商談并達成賠償協(xié)議,隨后吩咐李某聯(lián)系死者遺體處理事宜。李某通過(guò)中間人郭某彪,找到了趙某哲(深圳市安瑞泰殯儀服務(wù)有限公司法定代表人),趙某哲指使翁某軍(深圳市殯儀館駐南山醫院太平間工作人員)銷(xiāo)毀死者出入太平間的信息。6月4日2時(shí)左右,趙某哲安排車(chē)輛將李某高尸體運送至惠東縣殯儀館火化,并由死者家屬將骨灰帶回四川老家。中建三局華南公司事故工程項目執行經(jīng)理符某偉及相關(guān)人員未向政府相關(guān)部門(mén)報告事故情況。
  
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
  
事故造成1人死亡,死者李某高,男,49歲,四川人,系中建三局華南公司勞務(wù)工人,持焊工崗位證書(shū)。
  
事故造成直接經(jīng)濟損失約140萬(wàn)元人民幣。
  
五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
  
(一)直接原因
  
李某高安全意識淡薄,未采取系掛安全帶等安全防護措施,冒險在洞口臨邊實(shí)施通風(fēng)管道井臨時(shí)防護欄拆除作業(yè),導致自己從通風(fēng)管道井洞口墜落至1樓地面。
  
(二)間接原因
  
1.中建三局華南公司安全管理存在問(wèn)題:(1)對工人安全教育培訓和安全技術(shù)交底不到位,未保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全操作規程,致使工人安全意識淡??;(2)現場(chǎng)安全管理不到位,洞口臨邊作業(yè)現場(chǎng)無(wú)安全管理人員,未及時(shí)發(fā)現和制止工人冒險違章作業(yè),督促工人采取系掛安全帶等安全防護措施;(3)公司事故工程項目經(jīng)理付某,作為該公司在該項目的第一責任人,未認真履行安全生產(chǎn)管理責任,未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)發(fā)現和消除生產(chǎn)安全事故隱患。
  
2.中建三局公司對中建三局華南公司的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不到位。
  
3.特發(fā)監理公司未全面履行安全監理工作職責,對作業(yè)現場(chǎng)監理不到位,未督促施工單位落實(shí)施工安全保證措施。
  
4.偉業(yè)勞務(wù)公司未嚴格履行勞務(wù)分包合同,為事故工程安排的特種作業(yè)人員焊工李某高,其年齡超過(guò)合同要求的年齡段,對勞務(wù)工人的管理存在不足。
  
(三)事故性質(zhì)
  
該事故是一起因現場(chǎng)安全管理不到位、工人冒險違章作業(yè)而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責任事故。
  
六、對事故發(fā)生相關(guān)責任單位和責任人員的處理建議
  
(一)建議免于處罰的人員
  
李某高,安全意識淡薄,未采取系掛安全帶等安全防護措施,冒險在洞口臨邊實(shí)施通風(fēng)管道井臨時(shí)防護欄拆除作業(yè),導致自己從通風(fēng)管道井洞口墜落至1樓地面,對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中已經(jīng)死亡,建議不再進(jìn)行相關(guān)責任追究。
  
(二)建議給予行政處罰的單位和人員
  
1.中建三局華南公司,對工人安全教育培訓和安全技術(shù)交底不到位,未保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全操作規程,致使工人安全意識淡??;現場(chǎng)安全管理不到位,洞口臨邊作業(yè)現場(chǎng)無(wú)安全管理人員,未及時(shí)發(fā)現和制止工人冒險違章作業(yè),督促工人采取系掛安全帶等安全防護措施,對事故發(fā)生負有管理責任。建議由區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規定對其予以行政處罰。
  
2.中建三局華南公司事故工程項目經(jīng)理付某,作為該公司在該項目的第一責任人,未認真履行安全生產(chǎn)管理責任,未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)發(fā)現和消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議由區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規定對其予以行政處罰。
  
3.中建三局公司,對中建三局華南公司的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不到位,對事故發(fā)生負有一定管理責任。建議由區應急管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規定對其予以行政處罰。
  
4.特發(fā)監理公司,未全面履行安全監理工作職責,對作業(yè)現場(chǎng)監理不到位,未督促施工單位落實(shí)施工安全保證措施。建議由區住房建設局依據建筑行業(yè)相關(guān)規定對其進(jìn)行處理。
  
5.偉業(yè)勞務(wù)公司,未嚴格履行勞務(wù)分包合同,為事故工程安排的特種作業(yè)人員焊工李某高,其年齡超過(guò)合同要求的年齡段,對勞務(wù)工人的管理存在不足。建議由區住房建設局依據建筑行業(yè)相關(guān)規定對其進(jìn)行處理。
  
(三)其他處理建議
  
中建三局華南公司分管安全生產(chǎn)的副總經(jīng)理吳某龍、事故工程項目安全總監金某、安全員張某峰、班組長(cháng)呂某洪,在履行安全生產(chǎn)管理職責方面存在不足。責成公司按照公司內部相關(guān)規定進(jìn)行處理,并將處理結果報區應急管理局。
  
(四)政府相關(guān)管理單位人員履職情況的調查意見(jiàn)
  
根據《中共深圳市紀委辦公廳 深圳市監委辦公廳 深圳市安全管理委員會(huì )辦公室關(guān)于進(jìn)一步完善生產(chǎn)安全事故調查處理協(xié)作配合機制的通知》(深紀辦發(fā)〔2019〕38號)規定,政府相關(guān)管理單位人員履職情況,由區紀委監委另行獨立調查。
  
七、對瞞報事故相關(guān)責任單位和責任人員的處理建議
  
(一)建議追究刑事責任的人員
  
1.符某偉,男,江西人,中建三局華南公司事故工程項目執行經(jīng)理,對作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位且參與隱瞞生產(chǎn)安全事故,涉嫌刑事犯罪。目前已被公安機關(guān)刑事拘留,建議由司法機關(guān)進(jìn)行處理。
  
2.胡某俊,男,安徽人,偉業(yè)勞務(wù)公司勞務(wù)隊負責人,對作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位且參與隱瞞生產(chǎn)安全事故,涉嫌刑事犯罪。目前已被公安機關(guān)刑事拘留,建議由司法機關(guān)進(jìn)行處理。
  
3.李某,男,湖北人,中建三局華南公司事故工程項目行政總監,參與隱瞞生產(chǎn)安全事故,涉嫌刑事犯罪。目前已被公安機關(guān)刑事拘留,建議由司法機關(guān)進(jìn)行處理。
  
4.郭某彪,男,湖北人,南山保安公司派駐南頭派出所桃苑社區警務(wù)室保安員,參與隱瞞生產(chǎn)安全事故,涉嫌刑事犯罪。目前已被公安機關(guān)刑事拘留,建議由司法機關(guān)進(jìn)行處理。
 
5.翁某軍,男,廣東人,深圳市殯儀館駐南山醫院太平間工作人員,參與隱瞞生產(chǎn)安全事故,涉嫌刑事犯罪。目前已被公安機關(guān)刑事拘留,建議由司法機關(guān)進(jìn)行處理。
  
6.趙某哲,女,遼寧人,深圳市安瑞泰殯儀服務(wù)有限公司法定代表人,參與隱瞞生產(chǎn)安全事故,涉嫌刑事犯罪。目前已被公安機關(guān)刑事拘留,建議由司法機關(guān)進(jìn)行處理。
  
(二)建議給予行政處罰的單位和人員
  
1.中建三局華南公司,公司事故工程項目執行經(jīng)理及相關(guān)人員參與隱瞞生產(chǎn)安全事故,對隱瞞生產(chǎn)安全事故負有管理責任。建議由區應急管理局根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第(一)項的規定對其予以行政處罰。
  
2.中建三局華南公司事故工程項目經(jīng)理付某,作為該公司在該項目的第一責任人,對事故工程項目執行經(jīng)理及相關(guān)人員參與隱瞞生產(chǎn)安全事故的行為失察,對隱瞞生產(chǎn)安全事故負有領(lǐng)導責任。建議由區應急管理局根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第(一)項的規定對其予以行政處罰。
  
(三)政府相關(guān)管理單位人員履職情況的調查意見(jiàn)
  
根據《中共深圳市紀委辦公廳 深圳市監委辦公廳 深圳市安全管理委員會(huì )辦公室關(guān)于進(jìn)一步完善生產(chǎn)安全事故調查處理協(xié)作配合機制的通知》(深紀辦發(fā)〔2019〕38號)規定,政府相關(guān)管理單位人員履職情況,由區紀委監委另行獨立調查。
  
八、事故防范和整改措施
  
(一)中建三局華南公司要嚴格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規要求,進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。要按照“四不放過(guò)”的原則,認真吸取這次事故的教訓,要及時(shí)、如實(shí)報告生產(chǎn)安全事故;加強對作業(yè)現場(chǎng)的安全管理,加強對作業(yè)現場(chǎng)安全隱患的排查,加強對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓,全面提高安全生產(chǎn)意識;要健全完善安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度,結合工作實(shí)際對各項安全操作規程和專(zhuān)項施工方案進(jìn)行全面梳理,實(shí)施可靠的施工安全保證措施,提高安全生產(chǎn)水平。
  
(二)中建三局公司要嚴格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規要求,進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。要按照“四不放過(guò)”的原則,認真吸取這次事故的教訓,加強對施工單位安全生產(chǎn)工作的統一協(xié)調、管理,督促施工單位加強對作業(yè)現場(chǎng)安全隱患的排查,加強對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓。
  
(三)特發(fā)監理公司要建立健全公司的管理制度,加大監理力度,強化作業(yè)現場(chǎng)的安全巡查,及時(shí)發(fā)現各類(lèi)生產(chǎn)安全事故隱患并督促施工單位采取切實(shí)有效的整改措施落實(shí)整改。
  
(四)偉業(yè)勞務(wù)公司要嚴格按照勞務(wù)分包合同和《勞動(dòng)法》的規定,合理安排技術(shù)水平、身體素質(zhì)、安全意識符合安全要求的勞務(wù)工人上崗作業(yè)。
  
(五)南山建筑工務(wù)署和華潤深圳公司要督促施工單位和監理單位嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)職責,牽頭組織并督促各施工單位開(kāi)展一次全方位的安全風(fēng)險排查工作。
  
(六)區住房建設局要進(jìn)一步加大對區管工程的監管力度,督促企業(yè)建立健全自我約束、持續改進(jìn)的內生機制,采取有針對性的監督措施,有效落實(shí)企業(yè)主體責任,嚴防類(lèi)似事故再次發(fā)生。