2021年8月17日11時(shí)28分，湖南省洪山礦業(yè)有限公司蛇形山煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)蛇形山煤礦）發(fā)生一起煤與瓦斯突出事故，事故造成2人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失450萬(wàn)元。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，經(jīng)婁底市人民政府批準，成立了湖南省洪山礦業(yè)有限公司蛇形山煤礦“8·17”煤與瓦斯突出事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局牽頭，婁底市紀委監委、婁底市應急管理局、婁底市公安局、婁底市總工會(huì )、婁星區人民政府派員組成，委托湖南煤礦安全監察局安全技術(shù)中心聘請專(zhuān)家進(jìn)行技術(shù)鑒定，并參與事故調查。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、查閱資料、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范和整改措施建議。

一、事故發(fā)生單位概況。

（一）湖南省洪山礦業(yè)有限公司概況

湖南省洪山礦業(yè)有限公司前身為湖南省煤業(yè)集團洪山殿礦業(yè)有限公司，下轄蛇形山煤礦和咸沙壩煤礦。

2014年1月16日經(jīng)省政府辦公會(huì )議決定（湘府辦閱〔2014〕3號）和省國資委批準（湘國資產(chǎn)權函〔2014〕21號），將湖南省煤業(yè)集團洪山殿礦業(yè)有限公司整體劃轉至雙峰縣人民政府，2014年4月28日鐘志彪與雙峰縣人民政府簽訂了承債式受讓協(xié)議，2014年6月3日更名成立湖南省洪山礦業(yè)有限公司。

鐘志彪占股60%，負責公司全盤(pán)工作。

康柳培占股30%，負責公司出納工作。

鐘瓊占股10%，在蛇形山煤礦擔任出納。

法人代表付政江，未持有股份，負責協(xié)調辦證工作。

湖南省洪山礦業(yè)有限公司僅負責歷史遺留問(wèn)題處理，下轄的咸沙壩煤礦已于2019年關(guān)閉，蛇形山煤礦獨立運營(yíng)并按規定辦理了相關(guān)證照。

（二）蛇形山煤礦概況

1.礦井基本情況

蛇形山煤礦位于湖南省婁星區蛇形山鎮立新村境內，于1958年建井，1967年正式投產(chǎn)。屬股份制企業(yè)，煤礦股東為鐘志彪和康柳培，合計股本金9000萬(wàn)元，其中鐘志彪7000萬(wàn)元，康柳培2000萬(wàn)元。

蛇形山煤礦井田面積4.3053km2，設計生產(chǎn)能力30萬(wàn)噸/年，核定生產(chǎn)能力18萬(wàn)噸/年。井田范圍內共含煤5層，自上而下分別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ煤層。其中Ⅳ煤層較穩定，為主要可采煤層，平均煤厚1.95m，煤層傾角20～53°，Ⅰ、Ⅲ煤層局部可采。礦井開(kāi)采的Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ煤層均為突出煤層，絕對瓦斯涌出量為16.83m3／min，相對瓦斯涌出量為110.16m3／t。Ⅳ煤層不易自燃、煤塵具有爆炸危險性。

2.礦井證照情況

蛇形山煤礦證照齊全、合法有效。

3.礦井機構設置和人員配備情況

蛇形山煤礦現有職工375人，配備安全生產(chǎn)管理人員38人，其中礦領(lǐng)導班子12人：

礦長(cháng)蘇明清，負責全礦安全生產(chǎn)管理工作；

總工程師彭韶文，負責全礦技術(shù)管理工作；

安全副礦長(cháng)王次良，負責全礦安全監管工作；

生產(chǎn)副礦長(cháng)謝青桂，負責22、22W采區生產(chǎn)管理工作；

掘進(jìn)副礦長(cháng)胡冬桂，負責21、23采區生產(chǎn)管理工作；

防突副礦長(cháng)譚特全，負責防突現場(chǎng)管理工作；

機電副礦長(cháng)譚建華，負責全礦機電、運輸管理工作；

經(jīng)營(yíng)副礦長(cháng)莫怡和，負責地面及煤坪管理工作；

通風(fēng)副總工程師向建華，負責通風(fēng)技術(shù)管理工作；

地測副總工程師趙豐年，負責地測技術(shù)管理工作；

采礦副總工程師童斯美，負責采礦技術(shù)管理工作；

防突副總工程師譚凱旋，負責防突技術(shù)管理工作。

礦井下設安監部、生產(chǎn)技術(shù)部、通防部、地測部、機運部、調度室、經(jīng)營(yíng)管理部、考核執行部等職能部室，配備了采煤、掘進(jìn)、通風(fēng)、地測、機電、防突等安全技術(shù)人員12人，瓦斯檢查員25人，防突鉆探工29人。

礦井采用“三·八”作業(yè)制，早班0時(shí)-8時(shí)、中班8時(shí)-16時(shí)、晚班16時(shí)-24時(shí)。

（三）礦井主要系統情況

1.開(kāi)拓系統

2.通風(fēng)系統

3.供電系統

4.排水系統

5.安全避險“六大系統”

（四）礦井恢復整改情況

2021年6月16日，國家礦山安全監察局對蛇形山煤礦檢查發(fā)現28條安全隱患，婁底市應急管理局依法于2021年7月13日對蛇形山煤礦作出了責令停產(chǎn)整頓、并處罰款的行政處罰?！捌咭弧碧刈o期后，婁底市人民政府組織省外專(zhuān)家對全市正常生產(chǎn)建設煤礦進(jìn)行了一次全面安全評估。2021年7月26日，婁星區應急管理局應煤礦申請，同意蛇形山煤礦對專(zhuān)家組安全評估所查隱患進(jìn)行整改，至事故發(fā)生前蛇形山煤礦尚未解除停產(chǎn)整頓。

婁星區應急管理局批準蛇形山煤礦進(jìn)行隱患整改的作業(yè)地點(diǎn)分別為2345采煤工作面機巷及切眼維修、-300m消防材料庫掘進(jìn)、2149采煤工作面風(fēng)巷維修、22W49機石門(mén)錨噴巷道刷幫補噴、井下抽放鉆孔施工和抽放管吊掛等、供電線(xiàn)路改造、井下電纜更換、電氣設備檢修、線(xiàn)路吊掛。在批復中明確要求：整改期間每班下井人數不超過(guò)50人，在8月10日前限期整改到位并申請復查，嚴禁借整改之名行生產(chǎn)之實(shí)，駐礦監管組將24小時(shí)監管到位。

2021年8月10日，省市兩級監管監察部門(mén)對國家礦山安全監察局6月16日查出的安全隱患整改情況進(jìn)行復核，認定隱患已整改到位，同意該礦可以按程序申請恢復生產(chǎn)，但明確要求：煤礦沒(méi)有通過(guò)婁星區人民政府復工復產(chǎn)審批，只允許井下維護維修和通風(fēng)排水。

2021年8月11日，蛇形山煤礦在未履行完復產(chǎn)審批程序的情況下，礦長(cháng)蘇明清決定恢復生產(chǎn)。為逃避監管、隱瞞下井人數，采取了以下措施：

一是2149煤柱探采工作面不安裝甲烷傳感器，在有關(guān)部門(mén)檢查時(shí)拆除風(fēng)筒、構筑臨時(shí)密閉；

二是未經(jīng)政府批準的作業(yè)地點(diǎn)下井人員不攜帶人員位置標識卡；

三是所有隱瞞作業(yè)地點(diǎn)的作業(yè)安排不留文字記錄、不做登記。

（五）事故地點(diǎn)情況

1.事故地點(diǎn)概況

事故發(fā)生在2149煤柱探采工作面第四平巷（以下簡(jiǎn)稱(chēng)第四平巷）迎頭，距第四平巷開(kāi)門(mén)口13m處。

2.作業(yè)規程編制和落實(shí)情況

2021年5月18日，采礦副總工程師童斯美編制了《2149煤柱工作面探采作業(yè)規程》，設計采用巷道式采煤工藝開(kāi)采2149采煤工作面切眼以西至區段邊界斜交斷層之間的邊角煤柱。該作業(yè)規程未進(jìn)行貫徹學(xué)習，且偽造了職工貫徹學(xué)習記錄。

3.防突措施編制和落實(shí)情況

2021年5月15日，防突技術(shù)員肖克成編制了《2149探采工作面局部綜合防突措施》，設計預測預報采用解吸指標△h2和鉆屑量指標S進(jìn)行測定，施工排放鉆孔排放瓦斯作為局部防突措施。

8月17日早班防突預測工丁稼秋施工局部預測孔3個(gè)，孔深4m-6m到矸，預測為無(wú)突出危險性，允掘3m。預測時(shí)預測孔內取樣不足、未實(shí)測鉆屑量。

4.事故區域生產(chǎn)作業(yè)情況

2021年6月1日起，根據蘇明清安排，胡冬桂組織人員開(kāi)展 2149煤柱探采工作面間歇作業(yè)，第一平巷累計掘進(jìn)7m。6月17日組織第二平巷掘進(jìn)，累計掘進(jìn)9m， 7月28日組織第二平巷回采，至7月31日完成。

2021年8月11日6點(diǎn)40分，接蘇明清電話(huà)通知，胡冬桂安排繼續開(kāi)始2149煤柱探采工作面作業(yè)，8月12日開(kāi)始第三平巷掘進(jìn)，累計掘進(jìn)12m，至8月15日早班完成回采。8月15日中班開(kāi)始第四平巷掘進(jìn)，至事故發(fā)生時(shí)累計掘進(jìn)13m。

二、安全監管情況。

1.蛇形鎮駐礦監管組

蛇形山鎮駐礦監管組負責蛇形山煤礦現場(chǎng)監管工作，人員由蛇形山鎮人民政府采用勞務(wù)派遣形式招聘，婁星區財政負擔費用，屬履行公職的國家工作人員，組長(cháng)向建勝，組員姜軍云、聶寨柳。

《婁星區煤礦安全生產(chǎn)監督管理實(shí)施辦法》（婁星政辦發(fā)〔2017〕13號）規定：駐礦監管組負責監督所駐煤礦嚴格落實(shí)各級政府監管監察指令和督查督辦精神，并按時(shí)反饋落實(shí)情況；負責監督所駐煤礦按程序上報安全事故信息，并督促煤礦企業(yè)組織搶險救援、事故善后和調查處理工作。

經(jīng)調查，3名駐礦人員知曉蛇形山煤礦2149煤柱探采工作面違規施工作業(yè)情況，對煤礦在停產(chǎn)整頓期間違法生產(chǎn)情況既沒(méi)有采取措施予以制止，也沒(méi)有按規定報告。8月17日事故發(fā)生時(shí)，3名駐礦人員第一時(shí)間知曉，均沒(méi)有報告并參與事故瞞報。

2.婁星區蛇形山鎮黨委政府

蛇形山鎮黨委政府負責蛇形山鎮境內煤礦屬地監管工作。書(shū)記劉周光，主持鎮黨委全盤(pán)工作；鎮長(cháng)候選人謝岳平，主持鎮政府全盤(pán)工作；黨委副書(shū)記周毅，分管安全生產(chǎn)工作。蛇形山鎮社會(huì )事務(wù)綜合服務(wù)中心具體負責蛇形山鎮安全生產(chǎn)、應急管理和蛇形山鎮駐礦監管組監督管理工作，主任彭湘龍，主持中心全面工作；副主任成志輝，分管安全生產(chǎn)、應急管理工作。

《婁星區煤礦安全生產(chǎn)監督管理實(shí)施辦法》規定：蛇形山鎮政府負責對該鎮煤礦企業(yè)主體責任和帶班下井等各項制度的監督落實(shí)；負責督促停產(chǎn)整頓煤礦嚴格按照審批的整改方案控制下井人數，停產(chǎn)到位并落實(shí)隱患整改。

蛇形山鎮黨委政府沒(méi)有嚴格落實(shí)屬地監管責任，對煤礦停產(chǎn)整頓期間井下火工產(chǎn)品使用情況、違法組織生產(chǎn)情況失察；對蛇形山鎮駐礦監管組管理不力，對其不認真履職并參與瞞報事故失察。

3.婁星區應急管理局

婁星區應急管理局負責婁星區境內煤礦行業(yè)監管工作，局長(cháng)肖健忠，主持全盤(pán)工作；副局長(cháng)肖鋒，分管煤礦安全監管和應急救援工作；二級主任科員謝清安，協(xié)管煤礦安全監管工作。煤礦安全監督和基礎股具體負責婁星區煤礦安全生產(chǎn)和行業(yè)監管工作，股長(cháng)梁義輝，主持股室工作。婁星區應急管理局應急指揮中心負責電話(huà)接聽(tīng)、接受上級指揮信息、突發(fā)事件報告和調度等工作，主任唐人杰，主持應急指揮中心工作。

《婁星區煤礦安全生產(chǎn)監督管理實(shí)施辦法》規定：婁星區應急管理局負責對煤炭行業(yè)和涉及煤炭管理的相關(guān)部門(mén)進(jìn)行綜合管理，負責對全區所有煤礦安全生產(chǎn)進(jìn)行日常性的監督檢查。其中要求分管領(lǐng)導每月帶隊檢查煤礦不少于4次，下井檢查不少于3次；要求協(xié)管領(lǐng)導每月帶隊檢查不少于6次，下井檢查不少于4次；要求煤礦監管組（股）長(cháng)每月對所轄駐礦監管組的日常工作進(jìn)行不少于10次督查，下井檢查不少于6次。

婁星區應急管理局沒(méi)有制定月度監管計劃，原則上每周至少對蛇形山煤礦開(kāi)展一次現場(chǎng)檢查，但8月11日至17日間未到蛇形山煤礦開(kāi)展檢查工作。應急指揮中心沒(méi)有認真落實(shí)應急值守制度，未及時(shí)發(fā)現事故當天蛇形山煤礦視頻監控異常情況。

4.火工產(chǎn)品審批及監督檢查情況

2021年7月25日，蛇形山煤礦向婁星區應急管理局申請隱患整改，其中申請2345工作面機巷與切眼維修工程量40m需用炸藥100公斤、雷管100發(fā)，-300m水平消防材料庫掘進(jìn)工程量16m需用炸藥400公斤、雷管1000發(fā)，22W49機石門(mén)錨噴巷道刷幫補噴工程量20m需用炸藥100公斤、雷管100發(fā)。婁星區應急管理局于2021年7月26日向婁星公安分局治安大隊出具了《關(guān)于限量供應蛇形山煤礦火工產(chǎn)品的函》。婁星公安分局治安大隊憑函向蛇形山煤礦供應Ⅲ號煤礦許用炸藥600公斤、雷管1200發(fā)。

蛇形山鎮駐礦監管組、蛇形山鎮黨委政府、婁星區應急管理局沒(méi)有對蛇形山煤礦停產(chǎn)整頓期間火工產(chǎn)品使用情況進(jìn)行監督檢查。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況。

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

事故當班井下安排8個(gè)作業(yè)地點(diǎn)，下井73人（不包括參與事故救援的10人），其中帶班礦領(lǐng)導1人（趙豐年），22W49風(fēng)巷掘進(jìn)4人（譚民、譚春光、梁承錫、周四康），2343機巷修理5人（周常義、謝海時(shí)、王端群、王美忠、謝南明），2345采煤工作面維修8人（周步興、劉建華、謝濟恒、武青文、武宗春、鄧本剛、楊金志、彭飛），2244采煤工作面9人（郭正安、彭彩發(fā)、童達喜、羅桂煌、黃代平、王廷舉、黃破飛、鄧本池、李林），1146工作面維修4人（石文兵、石金昌、龍全金、麻國星），2148風(fēng)巷修理5人（龍安成、石友誼、石春紅、石心福、吳沖云），2241工作面修理5人（吳成國、石明發(fā)、歐梁澧、吳國珍、吳少兵），2149煤柱探采工作面生產(chǎn)5人（米慶兵、龍銀昌、謝敢為、謝運和、劉華連），電工3人（譚國寶、鍾文桂、秦志剛、），監控員1人（剪宜全），釘道工2人（王冬清、胡希余），井底喂罐1人（姜忠明），機車(chē)維修1人（曹暖陽(yáng)），機車(chē)司機1人（聶貨松），絞車(chē)司機4人（謝春陽(yáng)、胡中和、胡晚文、康健文），瓦斯檢查員6人（鐘三軍、鐘梁兵、鐘文良、謝林紅、周滿(mǎn)春、李良業(yè)），通防隊8人（胡文玉、周秋華、王群衛、康建紅、康秋章、胡時(shí)桂、向擴軍、龍佰初）。

2021年8月17日7時(shí)40分，施工隊長(cháng)曾康主組織召開(kāi)進(jìn)班會(huì )，參加人員為班長(cháng)米慶兵，運輸工謝運和、劉華連、謝敢為，掘進(jìn)工龍銀昌，瓦斯檢查員周滿(mǎn)春。

8時(shí)瓦斯檢查員周滿(mǎn)春和當班5人先后下井，謝運和負責在21采區-300運輸石門(mén)放斗和推車(chē)，劉華連、謝敢為負責在第四平巷拖煤，米慶兵、龍銀昌負責在迎頭耙煤、掘進(jìn)、架棚。

9時(shí)左右瓦斯檢查員周滿(mǎn)春至迎頭檢查瓦斯濃度0.3%，檢查瓦斯后離開(kāi)。

10時(shí)30分左右作業(yè)人員向前清理了0.6m，并架設了一架棚。在清理完上班放炮落下的煤以后，米慶兵違反煤礦管理規定，違規使用風(fēng)鎬向前掘進(jìn)0.5m，遇到斷層，煤層變薄，僅在上部留有0.7m厚的煤。米慶兵繼續使用風(fēng)鎬落煤，在落煤過(guò)程中，米慶兵聽(tīng)到煤炮聲響后停止了作業(yè)，此時(shí)劉華連從外返回迎頭，看到懸掛的便攜式甲烷監測報警儀濃度為1.6%。煤炮持續聲響幾分鐘后，米慶兵才感到不對，喊快跑，4人立即撤離。11時(shí)28分，在4人撤離過(guò)程中，感覺(jué)后背有風(fēng)和煤渣伴隨著(zhù)聲音襲來(lái)，突出的煤矸將撤退不及的謝敢為、龍銀昌掩埋。

（二）應急處置情況

8月17日11時(shí)30分，當班調度員胡新苗、監控員胡偉發(fā)現監控顯示2149機巷甲烷傳感器瓦斯報警，胡偉便立即拔掉了安全監控系統數據傳輸線(xiàn)，緊接著(zhù)2149采煤工作面T0、T1、T2、21采區總回風(fēng)甲烷傳感器、腰子塘風(fēng)井甲烷傳感器陸續出現報警，兩人判斷2149煤柱探采工作面第四平巷可能發(fā)生了瓦斯事故，便迅速電話(huà)通知總工程師彭韶文、礦長(cháng)蘇明清、安全副礦長(cháng)王次良、掘進(jìn)副礦長(cháng)胡冬桂、生產(chǎn)副礦長(cháng)謝青桂、防突副礦長(cháng)譚特全、防突隊長(cháng)胡文玉和井下瓦斯檢查員周滿(mǎn)春等人。

在21采區-264車(chē)場(chǎng)的瓦斯檢查員周滿(mǎn)春接到調度室電話(huà)后立即趕到2149機巷，在機巷第二臺刮板輸送機機尾處看到受傷人員米慶兵，便將其轉移到第二臺刮板輸送機機頭位置。在距2149煤柱探采工作面第四平巷口約8m處, 周滿(mǎn)春見(jiàn)有煤矸、煤灰堆積，沒(méi)有看到人，便返回至-300m大巷避災硐室，見(jiàn)到了謝運和、劉華連，詢(xún)問(wèn)得知還有謝敢為、龍銀昌2人沒(méi)有出來(lái)，便在避災硐室向調度室地面值班礦長(cháng)、通風(fēng)副總工程師向建華報告相關(guān)情況。

12時(shí)，向建華帶領(lǐng)地面救援人員到達-300m水平主石門(mén)。在2149機巷發(fā)現通風(fēng)正常、瓦斯濃度0.1％，便把便攜式甲烷檢測報警儀拿在手中觀(guān)察瓦斯的變化。在2149工作面機巷第二臺刮板輸送機機頭位置遇到了受傷人員米慶兵。12時(shí)30分，在第四平巷開(kāi)門(mén)口處檢查瓦斯濃度為0.8%，救援人員搜尋到龍銀昌，已遇難。救援人員將龍銀昌移到工作面下部沒(méi)有煤炭堆積的地方，并把情況匯報了調度室。

13時(shí)，蘇明清及井下帶班礦領(lǐng)導趙豐年等人趕到了現場(chǎng)，組織救援人員沿第四平巷往里清理煤矸，尋找另一名失蹤人員謝敢為。15時(shí)，礦長(cháng)蘇明清、采礦副總工程師童斯美等人護送傷者米慶者出井并安排人員送往醫院。17時(shí)，總工程師彭韶文等救援人員在第四平巷開(kāi)門(mén)口往里5m處發(fā)現第二名遇難人員謝敢為。

21時(shí)，救援人員將2名遇難人員運送出井，至此事故救援結束，事故共造成2人遇難、1人受傷。

（三）事故報告及瞞報查處情況

8月17日12時(shí)，工農辦主任鐘裕民電話(huà)告訴鐘志彪煤礦發(fā)生事故，14時(shí)鐘志彪趕到煤礦調度室。

16時(shí)左右，鐘志彪與蘇明清在煤礦小會(huì )議室商議事故處理，鐘志彪決定不向蛇形山鎮人民政府和婁星區應急管理局報告事故信息。

隨后蘇明清根據鐘志彪安排，找到彭韶文、謝青桂、王次良、胡冬桂，告訴他們幾個(gè)人不要聲張、把好口風(fēng)。

同時(shí)鐘志彪安排鐘裕民分別找到駐礦監管組組長(cháng)向建勝、駐礦安監員姜軍云，要求不要上報事故，煤礦自行進(jìn)行善后，2人同意。

8月17日晚向建勝又電話(huà)告訴8月17日輪休的駐礦安監員聶寨柳煤礦事故情況，要求大家守口如瓶，不要上報。

8月17日下午，在煤礦調度室，蘇明清當著(zhù)鐘志彪的面要求監控技術(shù)員剪宜全將8月17日11時(shí)28分后的瓦斯異常數據全部修改為正常值，剪宜全使用SQL-查詢(xún)軟件對監控數據進(jìn)行了修改。

8月19日上午，蘇明清再次指使剪宜全將煤礦8月15日至8月19日上午的工業(yè)視頻全部刪除。

至8月23日婁底市人民政府進(jìn)行現場(chǎng)核實(shí)前，煤礦沒(méi)有上報事故有關(guān)情況。

8月17日21時(shí)39分，市長(cháng)熱線(xiàn)12345電話(huà)調度蛇形山鎮人民政府，告知有人舉報蛇形山煤礦發(fā)生傷亡事故，值班鎮黨委委員李函霖將此信息電話(huà)轉告鎮社會(huì )事務(wù)綜合服務(wù)中心主任彭湘龍，彭湘龍即向駐礦監管組組長(cháng)向建勝、工農辦主任鐘裕民電話(huà)核實(shí)，均回復沒(méi)有事故。

8月17日23時(shí)32分、8月18日零時(shí)32分，彭湘龍分別電話(huà)將此事告知鎮黨委副書(shū)記周毅和鎮社會(huì )綜合事務(wù)服務(wù)中心副主任成志輝，8月18日上午，李函霖又將市長(cháng)熱線(xiàn)調度蛇形山事故信息的相關(guān)情況口頭向鎮黨委書(shū)記劉周光匯報。直至8月23日，鎮政府均沒(méi)有到煤礦現場(chǎng)對舉報信息進(jìn)行核實(shí)。

8月17日21時(shí)50分，婁底市應急管理局副局長(cháng)劉曉林接市應急管理局應急指揮中心值班員吳彥電話(huà)，告知有人向市長(cháng)熱線(xiàn)12345舉報蛇形山煤礦發(fā)生傷亡事故。劉曉林隨即電話(huà)告知婁星區應急管理局煤礦安全監督和基礎股股長(cháng)梁義輝，要求其好好查一下，梁義輝即向駐礦監管組組長(cháng)向建勝、礦長(cháng)蘇明清、駐礦安監員姜軍云電話(huà)核實(shí)，均回復沒(méi)有事故。21時(shí)57分，梁義輝回復劉曉林沒(méi)有發(fā)生事故。21時(shí)59分，劉曉林回復吳彥沒(méi)有發(fā)生事故。22時(shí)14分，吳彥回復市長(cháng)熱線(xiàn)12345沒(méi)有發(fā)生事故。

8月18日，梁義輝向分管領(lǐng)導肖鋒匯報舉報信息相關(guān)情況，肖鋒安排其到現場(chǎng)核查。9時(shí)梁義輝向協(xié)管領(lǐng)導謝清安報告后，與謝清安、劉國華10時(shí)趕到煤礦，查看并復印了8月17日的瓦斯監測日報表、人員位置監測系統情況，但沒(méi)有查看8月17日礦井工業(yè)視頻。

8月23日，婁底市人民政府接到群眾舉報蛇形山煤礦事故信息后，市委市政府高度重視，立即組織市應急、公安、紀委監委等有關(guān)部門(mén)對舉報情況進(jìn)行現場(chǎng)核查。

8月30日，婁底市應急管理局以《關(guān)于婁星區蛇形山煤礦“8.17”事故移交調查處理函》（婁應急函〔2021〕62號）函告湖南煤礦安全監察局婁底監察分局查實(shí)蛇形山煤礦8月17日發(fā)生了煤與瓦斯突出事故，事故造成2人死亡、1人受傷。

（四）善后處理情況

2021年8月18日-19日，蛇形山煤礦分別與謝敢為、龍銀昌家屬簽訂了工亡調解協(xié)議書(shū)，妥善做好了遇難礦工家屬安撫及善后處理工作。受傷礦工目前正在婁底市第二人民醫院進(jìn)行治療。礦區穩定。

四、事故原因和性質(zhì)。

（一）直接原因

蛇形山煤礦開(kāi)采的Ⅳ煤具有煤與瓦斯突出危險，煤礦違章指揮，違規在斷層應力集中區布置工作面回收2149工作面切眼以西至斷層間未消除突出危險的煤柱，當班作業(yè)人員違規使用風(fēng)鎬落煤誘導煤與瓦斯突出，在出現明顯突出預兆時(shí)未及時(shí)撤離，造成人員傷亡。

（二）間接原因

1.蛇形山煤礦

（1）拒不執行監管指令。蛇形山煤礦在停產(chǎn)整頓期間違法組織生產(chǎn)作業(yè)。

（2）使用淘汰采煤工藝。2149煤柱探采工作面使用國家明令禁止的巷道式采煤工藝。

（3）蓄意隱瞞作業(yè)頭面。

一是對井下未經(jīng)批準的作業(yè)地點(diǎn)，采取不帶識別卡、作業(yè)和日常檢查不留文字記錄的方法隱瞞頭面。

二是對2149煤柱探采工作面采取不安裝甲烷傳感器、拆除風(fēng)筒、臨時(shí)密閉的方法逃避上級部門(mén)檢查。

（4）防突管理不到位。

一是2149煤柱探采工作面在未采取區域綜合防突措施情況下安排作業(yè)。

二是局部措施施工不符合規定，預測孔內取樣不足、未實(shí)測鉆屑量。

（5）安全培訓教育不到位。事故地點(diǎn)作業(yè)規程學(xué)習培訓弄虛作假，現場(chǎng)作業(yè)人員危險辨識和應急處置能力不足。

2.蛇形山鎮駐礦監管組

蛇形山鎮駐礦監管組對煤礦2149煤柱探采工作面違規施工作業(yè)和停產(chǎn)整頓期間違法組織生產(chǎn)情況沒(méi)有制止，也沒(méi)有向上級匯報；對煤礦停產(chǎn)整頓期間井下火工產(chǎn)品使用情況的監督流于形式；事故發(fā)生后參與瞞報事故，與煤礦達成攻守同盟。

3.婁星區蛇形山鎮黨委政府

蛇形山鎮黨委政府沒(méi)有嚴格落實(shí)屬地監管責任，對煤礦停產(chǎn)整頓期間井下火工產(chǎn)品使用情況、違法組織生產(chǎn)情況失察；對蛇形山鎮駐礦監管組不認真履職并參與瞞報事故失察；接到事故舉報后沒(méi)有到煤礦進(jìn)行現場(chǎng)核實(shí)。

4.婁星區應急管理局

行業(yè)監管工作不扎實(shí)，對煤礦停產(chǎn)整頓期間井下火工產(chǎn)品使用情況、違法組織生產(chǎn)情況失察；應急指揮中心沒(méi)有認真落實(shí)應急值守制度，未及時(shí)發(fā)現事故當天蛇形山煤礦視頻監控異常情況；接到事故舉報后，現場(chǎng)核查不認真、不細致。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，湖南省洪山礦業(yè)有限公司蛇形山煤礦“8·17”煤與瓦斯突出事故是一起因違法組織生產(chǎn)造成的一般生產(chǎn)安全責任事故，且事故后隱瞞未報。